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Ependymome


Ependymome(1-3, 12)Pathologie rare, moins de 3% de tous les néoplasmes primitifs du SNC et 6% des gliomes intracrâniens, se développant le long du système ventriculaire, surtout au niveau de la fosse postérieure et moelle épinière (60%), 15% dans l’angle cérébellopontin, et 5-8% dans la substance hémisphérique cérébelleuse. La majorité des formes intracrâniennes survient chez l’enfant avant 10 ans (10% des tumeurs intracrâniennes pédiatriques et jusqu’à 30% de ces tumeurs chez les enfants de moins de 3 ans), les 2/3 de ces tumeurs infantiles sont situées dans le 4ème ventricule avec des signes cliniques d’HTIC et d’hydrocéphalie obstructive. Les formes supratentorielles sont réparties de façon plus régulière entre les enfants et les adultes associées à des crises d’épilepsie et des déficits moteurs, ils peuvent se voir en dehors des ventricules à partir de restes embryonnaires. Les formes intramédullaires se voient chez l’adulte dans la 4ème et 5ème décennie, cela représente la tumeur intramédullaire la plus fréquente (de 60 à 70% des cas), 12% des formes infratentorielles présentent un essaimage sous-arachnoïdien (surtout formes anaplasiques). Près de la moitié de ces épendymomes intramédullaires siègent au niveau du cône médullaire, du filum terminale ou de la queue de cheval et sont typiquement de forme myxopapillaire, de grade 1. Globalement l’âge moyen est de 22 ans avec 2 pics dans la première et 3ème décennies, prédominance féminine (2/1). L’extension est fréquente à partit du IV par les foramina de Magendie et magnum, avec atteinte de la moelle epinière cervicale supérieure. 12% des épendymomes infratentoriels, présentent une extension sous-arachnoÏdienne (surtout si histologie anaplasique). Rares cas ectopiques du médiastin, ovaire
Imagerie  : les 2 examens clés sont la RMN (meilleure définition et imagerie multiplanaire) et le scanner (visualise bien les calcifications présentes dans la moitié des cas) : prise de contraste souvent intense, homogène, bien limitée, parfois hétérogène (kystes, nécrose, calcifications, hémorragie), pas d’œdème périlésionnel, l’imagerie permet de suivre la réponse au traitement. Scanner composantes solides : iso- ou hypo-atténuantes par rapport à la substance grise, la prise de contraste est +/- hétérogène selon la localisation infra- ou supratentorielle, la combinaison calcifications ponctuées et kystes est en faveur du diagnostic RMN ; : composantes solides : iso- ou hypo-atténuantes par rapport à la substance blanche en T1, hyper-intense par rapport à la substance blanche en T2, la moitié est hétérogène (lié à des remaniements (calcifications, nécrose, hémosidérine). Images : #0#2#3#4#5#6#7#8
Clinique : Les manifestations cliniques principales des formes situées au niveau cervicothoracique sont une douleur du cou ou du dos, anesthésie ou paresthésie de l’extrémité distale, une atrophie des mains, des troubles de la marche. Ce type de tumeur intramédullaire peut se voir dans un contexte de neurofibromatose de type 2 (voir phacomatose) ces formes tendent à être multifocales et sont associées avec des ectopies épendymaires intramédullaires.
Les formes infratentorielles se caractérisent par une HTIC avec céphalées, vomissements, sinon ataxie, troubles visuels et parésie. Très rarement les épendymomes surviennent au niveau de nerfs crâniens.
Macroscopie ;tumeur friable, granulaire, blanche ou grisâtre à contours lobulés bien limités. Les formes supratentorielles sont souvent, mais non obligatoirement en communication avec le système ventriculaire avec des remaniements kystiques (parfois kyste avec nodule mural) et calcifications denses, cette forme peut s’observer aussi dans la fosse postérieure. Les formes de la fosse postérieure sont ancrées dans le plancher du 4èmeventricule (ce qui permet le diagnostic différentiel avec les médulloblastomes qui sont accrochés au toit du 4ème ventricule). Certaines formes s’étendent par voie du LCR pour engainer la moelle épinière. Images : #1#2#3,#4 ;
Les formes intramédullaires s’accompagnent d’un élargissement fusiforme des segments envahis avec formations de syrinx, de dissection kystique de la moelle épinière.
Histologie(Archives 1994 ;118:919) : tumeur bien limitée, solide ou papillaire, petites cellules bleues fibrillaires à épithélioïdes à chromatine granulaire, la forme la plus commune est la forme cellulaire avec un réseau dense d’expansions cytoplasmiques fibrillaires se condensant en collier autour des vaisseaux du stroma formant des pseudorosettes périvasculaires (quasi constant). . Dans une minorité de cas, présence de rosettes épendymaires  (spécifiques) sous forme de tubes ou canaux bordés par des cellules ressemblant à des épendymocytes normaux, bordant une lumière. L’apex ces cellules est condensé du fait de la présence de blépharoblastes donnant un aspect granulaire, les noyaux sont fendus longitudinalement en cytologie. A noter que les épendymocytes sont des cellules cylindriques hautes qui ne sont pas séparées du stroma adjacent par une membrane basale contrairement à des cellules épithéliales. Dans les grades II, parfois nécrose géographique sans pseudopalissades, absence de prolifération endothéliale ou de pseudopalissades périnécrotiques, un polymorphisme nucléaire isolé ne suffit pas pour le diagnostic de grade III. Présence fréquente de calcifications dystrophiques voire de métaplasie osseuse ou chondroïde, adipeuse, ilôts pseudo neuropil, ainsi que de remaniements myxoïdes, hémorragie, dégénérescence myxoïde et hyalinisation vasculaire, cellules en bague à chaton / oncocytaire ou géantes ou avec de la mélanine ou des inclusions éosinophiles intracytoplasmiques. Les formes bénignes sont dépourvues de nécrose, de polymorphisme, d’hyperchromasie ou de cellules géantes multinucléées, peu de mitoses.

href="http://library.med.utah.edu/WebPath/CNSHTML/CNS122.html">Images histologiques : #0, diverspseudorosettes périvasculaires #1 ; #2 ; #3 ;#4#5 rosettes épendymaires ; #4 ; #6 ; #9#10épendymome (#1) , cas cliniqueCytologie#1 ; #2

Il existe des variantes d’épendymome :
Tanycytique : (grade 2), surtout de la moelle épinière, rare, qui peut amener à la confusion avec un astrocytome fibrillaire ou pilocytique / schwannome du fait des cellules fusiformes, du mode de croissance fasciculaire (faisceaux de taille et cellularité variables) et de rares pseudorosettes mal développées, les cellules sont allongées bipolaires. Parfois polymorphisme nucléaire net comme dans les schwannomes remaniés..
A cellules claires(4)Cancer 2003 ;98:2232Neuropathology 2004 ;24:330,Acta Neuropathol (Berl) 2004 ;108:24 (stains)Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1989 ;415:467 : rare, surtout supratentoriel, infantile, souvent confondu avec des oligodendrogliomes du fait en particulier de la présence de calcosphérites éparpillées et d’un réseau vasculaire plexiforme. L’aspect clair est dû à la présence d’astrocytes avec un cytoplasme clarifié périnucléaire (noyaux ronds). Dans 70% présence de zones anaplasiques avec cellularité accrue, mitoses nombreuses, hyperplasie endothéliale (5). Images
Diagnostic différentiel : neurocytomes centraux (synaptophysine+) qui correspondent également à des tumeurs à cellules claires supratentorielles, en particulier en localisation intraventriculaire, oligodendrogliome (vimentine+, EMA+), hémangioblastome (Surg Neurol 1999 ;51:281). - Forme papillaireJ Korean Med Sci 1996 ;11:415 : rare, couche uni ou multistratifiée de cellules cubocylindriques sur une papille centrée par du stroma glial fibrillaire, sans veritable axe fibrovasculaire doit être différenciée des tumeurs du plexus choroïde et de métastases de carcinome papillaire, le diagnostic différentiel reposant sur le fait que l’épendymome repose sur un stroma glial fibrillaire et non sur les axes de tissu conjonctif vascularisé ;. Images : #0 ; EMA, GFAP, cas clinique
- Forme cellulaire : contrairement à la forme anaplasique, absence de prolifération vasculaire, de nécrose pseudopalissadique, de nombreuses mitoses

Il existe desformesanaplasiquesavec cellularité accrue, mitoses nombreuses, hyperplasie endothéliale, bien que significatif en monovariée, ce facteur ne l’est plus en multivariée (3), touche surtout les enfants, infiltre les leptoméninges, s’étend le long du LCR comme le médulloblastome.Radiologie

Macroscopie Histologie : hypercellularité +++, atypies nucléaires, mitoses +++ ; voire prolifération vasculaire gloméruloïde, rosettes périvasculaires ; nécrose ou pseudopalissades

href="http://anatpat.unicamp.br/nptependimoma15a.html">Images : #0,#1 ;#2, Extra-axial anaplasique</a
http://www.pathologyoutlines.com/topic/cnstumoranaplasticependymoma.html

Rares variantes mélanotiques (6 ;7), à cellules géantes, à différenciation lipomateuse (8), à cellules en bague à chaton.
Immunohistochimie : positivité de GFAP (93%, surtout dans pseudorosettes) et vimentine (100%), Sox2 (100%), CD 99 (90%) et EMA (89%) dans les microlumières avec marquage cytoplasmique ponctué ou luminal dans les rosettes épendymaires, AE1-AE3 (100%, diffus), CK7 (20%), CK 20 (8%), CAM5.2 (19%) dans de rares cellules. S100 + modéré dans les zones fibrillaires et périvasculaires, rosettes épendymaires non marquées, INI1 conservé, Olig2 -
De rares tumeurs du plexus choroïde présentent une positivité focale pour la GFAP. De plus, ces tumeurs élaborent des membranes basales mises en évidence par la positivité à la laminine.
La tumeur bien limitée peut s'étendre à l'angle cérébellopontin, possibilité d'extension par le LCR, rares métastases systémiques.
Génétique : association à une NF2, monosomie, délétion ou translocation de 22 dans 1/3 des cas (surtout formes spinales),, plus rarement anomalie de 9q, 10, 17 et 13, l'atteinte du gène NF2 pourrait être spécifique des formes intramédullaires. Des pertes de 4.1B and 4.1R se voient dans les formes pédiatriques, intracraniennes et anaplasiques.
Diagnostic différentiel :
- astrocytome cérebelleux fond fibrillaire abondant, mais plus piloïde avec kystes et fibres de Rosenthal
- oligodendrogliome : car bien limité et calcifié mais absence de fond fibrillaire de rosettes épendymaires et présence de halos périnucléaires
- papillome des plexus choroïdes mais monostratifié reposant sur un axe conjonctif
- médulloblastome est une tumeur embryonnaire avec rosettes de Homer-Wright
Traitement : Les corticoïdes en pré et péri-opératoire limitent l’œdème et les symptômes.L’extension est leptoméningée, autour de la médullaire jusqu’au cône et le long des racines nerveuses. Résection si possible (minorité des cas). La RTE améliore beaucoup le pronostic dans les faibles grades. Les choix thérapeutiques postopératoires dans les épendymomes sont cependant controversés. L'application aux épendymomes de la gradation histologique des gliomes ne parait plus adaptée et le classement des épendymomes selon un grade de malignité, susceptible d'orienter les choix thérapeutiques, est actuellement remis en cause (9). De même, les indications d'irradiation prophylactique du système nerveux sont elles aussi remises en cause (10) et il apparaît acquis aujourd'hui de ne plus irradier l'axe rachidien dans le cadre du traitement des épendymomes supratentoriels. Enfin, comme dans les autres types de tumeurs cérébrales, on s'efforce, chez les jeunes enfants, de limiter ou de retarder l'irradiation au profit d'une chimiothérapie. La chimiothérapie n’a qu’un rôle modéré, seuls le platine et nitroso-urées ont une certaine action (3).
Pronostic : La plupart des épendymomes sont de croissance lente avec une évolution clinique prolongée. Les facteurs pronostiques sont l’âge (péjoratif si < 3 ans, car on est obligé de réduire la RTE vu ses effets délétères), la qualité d’exérèse chirurgicale et la localisation (mauvais si fosse postérieure), les formes intramédullaires étant paradoxalement plus faciles à opérer et donc de meilleur pronostic, sont également importants la présence d’atypies et d’activité mitotique (le type histologique ne joue pas de rôle (11).
Malgré la distribution préférentielle dans et autour du système ventriculaire, seule une minorité de cas donne lieu à des localisations à distance par le LCR (les grades II et III)..
La grande majorité des épendymomes intracrâniens s’avère létale, du fait d’une progression non contrôlée du primitif. Quel que soit le type histologique, la chirurgie seule donne une survie à 5 ans de 17 à 27%, avec RTE de 40 à 87%. Le jeune âge oblige à réduire les doses de RTE pour éviter les effets secondaires.
http://www.pathologyoutlines.com/topic/cnstumorependymoma.html
http://www.emedicine.com/med/topic700.htm

http://www.unilim.fr/campus-neurochirurgie/article.php3?id_article=191&artsuite=3#sommaire_1 (1) Pathology and genetics of tumours of the nervous system. IARCPress, 2001. (2)Rosai J. Ackerman's surgical pathology. St Louis : Mosby, 1996 : 616-666. (3)Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000. (4) Min KW, Scheithauer BW. Clear cell ependymoma : a mimic of oligodendroglioma : clinicopathologic and ultrastructural considerations. Am J Surg Pathol 1997 ; 21(7):820-826. (5) Fouladi M, Helton K, Dalton J, Gilger E, Gajjar A, Merchant T et al. Clear cell ependymoma : a clinicopathologic and radiographic analysis of 10 patients. Cancer 2003 ; 98(10):2232-2244.< (6) Rosenblum MK, Erlandson RA, Aleksic SN, Budzilovich GN. Melanotic ependymoma and subependymoma. Am J Surg Pathol 1990 ; 14(8):729-736. (7) McCloskey JJ, Parker JC, Jr., Brooks WH, Blacker HM. Melanin as a component of cerebral gliomas : the melanotic cerebral ependymoma. Cancer 1976 ; 37(5):2373-2379. (8) Ruchoux MM, Kepes JJ, Dhellemmes P, Hamon M, Maurage CA, Lecomte M et al. Lipomatous differentiation in ependymomas : a report of three cases and comparison with similar changes reported in other central nervous system neoplasms of neuroectodermal origin. Am J Surg Pathol 1998 ; 22(3):338-346.< (9) Daumas-Duport C. Histological grading of gliomas. Curr Opin Neurol Neurosurg 1992 ; 5(6):924-931. (10) Vanuytsel L, Brada M. The role of prophylactic spinal irradiation in localized intracranial ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 21(3):825-830. (11) Kurt E, Zheng PP, Hop WC, van der WM, Bol M, van den Bent MJ et al. Identification of relevant prognostic histopathologic features in 69 intracranial ependymomas, excluding myxopapillary ependymomas and subependymomas. Cancer 2006 ; 106(2):388-395. (12) Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK. WHO classification of tumours of the central nervous system. 4th ed. Lyon : IARC, 2007.


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