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Astrocytome


Néoplasmes astrocytaires Alors que la plupart des gliomes sont isolés, près de 15% sont multifocaux
Généralités (10) : dans le cerveau normal, les astrocytes des couches moyennes du cortex son protoplasmiques à arborisation délicate, ceux des couches profondes et superficielles ainsi que de la substance blanche sont fibrillaires avec des extensions plus rectilignes contenant des neurofibrilles. Ceux de la pie-mère ou proche de l’épendyme sont fusiformes ou polaires. Lors de phénomènes réactionnels les astrocytes deviennent plus volumineux et prennent un aspect gémistocytaire et contiennent des fibrilles neurogliales.
Imagerie  : Images : #0, #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9, #10, #11, cas clinique : anaplasique cervelet, pont : #0, #1
Macroscopie : astrocytome du tronc, astrocytome
Histologie :Images

L'astrocytome diffus (12) est la tumeur la plus fréquente du SNC (60% des cas) avec une incidence de 5 à 7/100000/an, localisé n'importe où dans le névraxe, avec une prédominance dans les hémisphères et chez l'adulte (pic dans 3ème et 4ème décennies), l'aspect histologique est variable ainsi que le comportement, l'infiltration est cependant diffuse, indépendantedu type histologique, l'évolution finale se fait vers le glioblastome. Situés dans la convexité des hémisphères, ils infiltrent cortex et substance blanche et prédominent en frontal, pariétal et temporal. Une localisation profonde et/ou médiane (thalamus, noyaux gris centraux, hypothalamus, corps calleux) est de mauvais pronostic.
Le grade (qui regroupe les atypies, les mitoses, la cellularité, la prolifération vasculaire et la nécrose) de ces tumeurs est très important pour le pronostic, absence de critère = grade 1 (ou pilocytique), un critère (le plus souvent atypies) = grade 2 (ou diffus), 2 critères (atypies et mitoses le plus souvent) = grade 3 (ou anaplasique), 3 critères ou plus = grade 4 (glioblastome). Les autres facteurs de risque sont l'âge, l'état général (Karnofsky) et la localisation. On peut s’aider du Ki67 pour le grade, <1% dans les pilocytiques, <2% dans les grades 2, 4 à 6% dans les grades 3 vs 6 à 9% dans les grades 4.
Les données de survie globale à 5 ans sont les suivantes : > 5 ans si grade 2, de 2 à 5 ans si grade 3, < 1 an si glioblastome (transformation anaplasique inéluctable après délai de 5 à 10 ans).
Rare cas leptoméningé
Clinique : par irritation cérébrale (épilepsie), HTIC (céphalées), ou invasion cérébrale (hémiparésie, dysphasie, se voit si tumeurs de plus haut grade).
Imagerie : Ces tumeurs infiltrantes, expansives, à limites floues, peuvent former des kystes plus ou moins volumineux. En TDM : lésions hypodenses infiltrant le parenchyme, mal limitées, ne prenant pas le contraste. Les kystes sont hypodenses, mais moins que le LCR. La TDM peut être normale dans les lésions de petite taille.
En IRM : lésions hypo-intenses en spT1, hyperintenses en spT2, ne se rehaussant pas après injection de gadolinium. Les portions kystiques sont hyperintenses par rapport au LCR en spT1 comme en spT2.
http://www.medix.free.fr/cours/symptomatologie-tumeurs-intracraniennes.php
Etiologie : RTE qui augmente le risque d’un facteur 22 dans les LLA, atteignant 2,5% des enfants après un délai moyen de 7,6 +/- 2,3 ans et d’un facteur 16 après traitement d’un adénome pituitaire, craniopharyngiome, tumeur germinale ou tumeur pinéale.
Il existe une susceptibilité génétique du fait de l’association aux syndromes de Li-Fraumeni, Turcot, sclérose tubéreuse, NF1, Maffucci/Ollier.
Macroscopie : mal limité de distribution assez diffuse dans la substance blanche, surtout dans les lobes frontal et temporal avec perte de la jonction substance blanche/grise, à centre blanc ivoire et + ferme +/- de petits kystes de la substance blanche. Parfois même couleur que substance blanche normale, atteinte souvent bilatérale avec extension par le corps calleux. Dans près de 5%, pathologie multifocale.
Histologie  : On reconnaît l’astrocyte néoplasique sur son noyau ovale, vésiculaire, nucléolé, sans cytoplasme visible sur le fond neuropilaire, alors que dans la gliose le cytoplasme est pseudogémistocytique. Le grade (qui regroupe les atypies, les mitoses, la cellularité, la prolifération vasculaire et la nécrose) de ces tumeurs est très important pour le pronostic, absence de critère = grade 1 (ou pilocytique), un critère (le plus souvent atypies) = grade 2 (ou diffus), 2 critères (atypies et mitoses le plus souvent) = grade 3 (ou anaplasique), 3 critères ou plus = grade 4 (glioblastome, la nécrose ou prolifération microvasculaire font évoquer ce diagnostic). Les autres facteurs de risque sont l’âge, l’état général (Karnofsky) et la localisation. On peut s’aider du Ki67 pour le grade, <1% dans les pilocytiques, <2% dans les grades 2, 4 à 6% dans les grades 3 vs 6 à 9% dans les grades 4.
Les données de survie globale à 5 ans sont les suivantes : > 5 ans si grade 2, de 2 à 5 ans si grade 3, < 1 an si glioblastome (transformation anaplasique inéluctable après délai de 5 à 10 ans). Accroissement de la densité cellulaire + pléomorphisme modéré nucléaire, œdème intercellulaire accru voire "microkystes par accumulation de liquide.
Dans les grands prélèvements > 1 cm , la densité cellulaire est uniforme avec peu de variation entre substance blanche et grise (grande monotonie morphologique, alors que dans une gliose aspect différent des astrocytes, avec noyaux et cytopalsmqes de taille variable). La tumeur infiltre la substance grise sans satellitose autour des neurones / vaisseaux (sauf exceptions qui se distinguent d’un oligodendrogliome par le polymorphisme nucléaire du gliome, absence de corps granulaires ou de fibres de Rosenthal, ni mitoses, ni prolifération vasculaire si grade II. Le cytoplasme des astrocytomes (allongé d’aspect unipoaire) le distingue des oligodendrogliomes.

Immunohistochimie :positivité de : S100, vimentine, GFAP (100%), Sox 2 (97%), cavéoline (100%), CK (89%), OLIG 2 (91%), vimentine (89%), CD 99 (38%), EMA (22%), négativité de NeuN et synaptophysine. Si Ki67 < 3% = astrocytome diffus, si élevé = astrocytome anaplasique. Mutation de IDH-R132H jusque dans 85% des astrocytomes progressifs et oligodendrogliomes.
Génétique : les glioblastomes primitifs (patients âgés sans antécédent de tumeur cérébrale) montrent une amplification de EGFR, une surexpression de mdm2 ("p53 non fonctionnel"), un EGFR amplifié (40%), alors que les formes secondaires (patients jeunes avec progression de gliomes de faible grade ) montrent des mutations de p53 (4).
- Une amplification d’oncogène survient aussi dans les gliomes, dont c-erbB en 7p11-p12 (récepteur de EGFR), et PDGF alpha dont la surexpression est un évènement précoce (dans tous les grades) alors que la surexpression du ligand se voit dans les haut grades (4).
- Le p53 situé en 17p13.1 est très impliqué, des délétions et mutations sont observées dans 1/3 des astrocytomes quel que soit le grade (surtout dans la variante gémistocytique)
- Le mdm2 situé en 12q14.3-q15 qui code une protéine de 54kDa inhibe la p53 sauvage ou mutée et est surexprimé dans 10% des glioblastomes sans mutation de p53
- Le p21 qui joue un rôle important dans le cycle cellulaire est surexprimé dans la plupart des gliomes quel que soit le grade mais n’est pas muté
- -Le p27 avec une diminution marquée de son expression avec l’augmentation du grade (près de 45% si grade 2 pour 2 à 4% dans grade 4)
- délétions fréquentes homozygotes, interstitielles de 9p21 touchant les gènes CDKN A et B qui codent la p15 et p16, dans les astrocytomes de haut grade
- - CDK 4 est amplifié dans près de 15% des formes de haut grade (sans mutation de p15-16), parfois amplification de CDK6.
- atteinte de 13q14 dans 1/3 des haut grades (gène RB).
- En pratique les mutations de la voie d’activation p16/p15/CDK4/CDK6/RB sont mutuellement exclusives mais s’observent dans la majorité des formes de haut grade
- Ont été impliqué aussi les récepteurs des facteurs de croissance épithéliale et plaquettaire, le gène DCC en 18q21 (deleted in colon cancer) qui est normalement fortement exprimé dans le SNC et dont l’expression diminue fortement avec le grade. Le gène PTEN (Cowden, Bannayan-Zonana, polypose juvénile) est fréquemment muté dans les hauts grades.
Imagerie : au scanner : lésions isodenses et le signe le plus précoce est habituellement l’augmentation de volume du tronc cérébral. La prise de contraste est inconstante. En IRM, les anomalies sont beaucoup plus précoces, l’aspect est beaucoup plus évocateur, marqué par un hyposignal en T1, un hypersignal en T2 ; après injection intraveineuse de Gadolinium, la prise de contraste est inconstante mais lorsqu’elle existe, est plus nette que sur le scanner. Images (#1, #2)
Macroscopie : #0, #1, #2, #3
Histologie : images : #0
<Pronostic : survie moyenne après chirurgie de 6 à 8 ans, avec souvent évolution en glioblastome, surtout si mutation de p53 et LOH en 10 et 19q. La forme gémistocytaire semble de plus mauvais pronostic
Astrocytomes fibrillaires (10 -12) : ils tiennent leur nom de leur infiltration très perméative, des expansions cytoplasmiques filamenteuses ressemblant à la population d’astrocytes normaux « fibreux  » du tronc cérébral et de la moelle épinière. L’astrocytome diffus fibrillaire est la forme la plus fréquente des astrocytomes du système nerveux central. Ce néoplasme se voit à tout âge surtout dans la 3ème ou 4ème décennie (10% < 20 ans, 30% > 45 ans) avec un discrète prédominance masculine (1,2/1). Il est localisé n’importe où dans le neuraxe central avec cependant une prédominance supratentorielle dans les hémisphères cérébraux des adultes où ils sont centrés sur substance blanche, une minorité survenant à partir des structures grises profondes telles que les ganglions basaux ou le thalamus. Elles se traduisent cliniquement par des céphalées, crises d’épilepsie ou déficit focaux sensitivo-moteurs, des altérations du comportement. Cette forme est fréquente aussi chez l’enfant dans le tronc cérébral ainsi qu’en intramédullaire au niveau cervical et thoracique supérieur (au niveau caudal ils sont nettement moins fréquents que les épendymomes).
Les signes cliniques évocateurs d’une telle lésion sont une évolution préopératoire prolongée avec des crises d’épilepsie intermittentes, des céphalées sans signe de déficit neurologique focal. Du fait de l’absence de néovascularisation significative du parenchyme neural infiltré ils apparaissent en radiologie comme des lésions hypodenses, homogènes, non délimitées par les moyens de contraste employés pour définir les ruptures de barrières hémato-encéphaliques. Possibilité de remaniements kystiques ou calcifiés
Macroscopie : les astrocytomes sont diffus, très mal limités, d’expansion diffuse, avec une induration du parenchyme nerveux envahi dont les structures sont agrandies et déformées, avec disparition des repères anatomiques séparant la substance blanche de la substance grise, parfois ils prennent une consistance mucoïde sans tendance à l’hémorragie ou à la nécrose. Possibilité de remaniements kystiques ou calcifiés
Histologie : infiltrat non cohésif, diffus, de cellularité très variable (proche de la normale à élevée), sans structure architecturale avec agrégation marquée des cellules tumorales sous la pie-mère et autour des neurones (satellitose), ce qui s’observe aussi dans certaines tumeurs oligodendrogliales. La présence focale de cellules gémistocytiques est acceptable pour le diagnostic. Possibilité de palissades, lors d’une infiltration de fibres nerveuses, les astrocytes s’allongent, si atteinte des leptoméninges on observe un stroma desmoplasique Présence très fréquente de remaniements microkystiques, qui ne s’observent pas dans les lésions réactionnelles. Possibilité également de calcosphérites éparpillés. La présence, par contre, de macrophages spumeux (en dehors de tout antécédent thérapeutique) est un argument puissant en faveur d’une lésion bénigne de type infarctus ou pathologie démyélinisante. Possibilité également d’une coiffe lymphocytique périvasculaire (se voit néanmoins plus fréquemment dans les astrocytomes gémistocytiques, les xanthoastrocytomes pléomorphes et les gangliogliomes ainsi que dans les pathologies inflammatoires du système nerveux central). Dans la forme différenciée, absence de foyer de cellularité dense, de prolifération endovasculaire, d’activité mitotique ou de foyer de nécrose, la cellularité est modérée ; les mitoses sont rares ou absentes. Le cytoplasme est peu visible (aspect de noyaux nus), les noyaux sont en cigare +/- irréguliers hyperchromatiques, un polymorphisme net reste compatible avec un grade 2 en l’absence de mitoses.
Les structures secondaire de Scherrer peuvent se voir à distance de la tumeur principale et semblent correspondre en fait aux limites de la tumeur. Elles sont constitués par des agrégats cellulaires, soit sous-piaux (au niveau de la couche moléculaire du cervelet ou au niveau de la substance grise du cortex hémisphérique), soit sous-épendymaires, soit périvasculaires, la satellitose en fait partie.
Ces structures sont importantes car elles sont toujours associées à des tumeurs primitives et ne s’observent pas dans les métastases. Elles ne se voient pas dans les épendymomes, astrocytomes pilocytiques ou cérébelleux. La mise en évidence sur des biopsies de ces structures signe la présence en profondeur d’une gliome. Ces structures secondaires ne doivent pas être confondues avec des dépôts sous-arachnoïdiens ou des foyers de réinvasion.
L’invasion focale des espaces de Virchow-Robin et des leptoméninges sus-jacents est fréquente dans les gliomes et est sans relation avec le degré de malignité, ce phénomène est souvent localisé et peut s’accompagner d’une prolifération marquée de fibroblastes séparant les cellules tumorales en petits amas et nids.
L’invasion des lumières vasculaires est rare et se voit surtout dans la dure-mère, elle est responsable des métastases en dehors du SNC surtout en phase postopératoire ou après drainage pour HTIC, des localisations se font au niveau de la plèvre ou du péritoine.
Histologie : #0, #1, #2, #3


Cytologie : cytoplasme abondant, éosinophile, avec des expansions fines délicates, cela se traduit par la présence de noyaux nus sur un réseau fibrillaire de fond. Possibilité de gémistocytes. Sur les frottis peropératoires on note des cellules de petite taille très régulières avec un petit noyau délicat ovale non nucléolé, le cytoplasme présente des expansions cytoplasmiques très allongées, uni ou multipolaires et non radiaires comme dans les astrocytes réactionnels.
L’astrocyte normal présente un noyau ovale-allongé, vésiculaire, nucléolé et un cytoplasme non visible. L’astrocyte réactionnel a un noyau agrandi et un cytoplasme bien limité pouvant aller jusqu’au gémistocyte. L’astrocyte néoplasique ne se distingue que par la cellularité accrue et la présence d’atypies nucléaires qui peuvent être marquées en l’absence de mitoses ou nécrose, dans le faible grade, grand monomorphisme et cellularité accrue (aspect plus polymorphe dans la gliose réactionnelle sur un stroma raréfié).
A noter la possibilité d’une transformation en cellules granuleuses (12)
Immunohistochimie : GFAP + (halo périnucléaire) et dans le fond fibrillaire mais à sur les petites cellules rondes, vimentine + (marquage identique au GFAP), surtout si grade plus élevé, S100 + non spécifique.
Diagnostic différentiel :
- gliose réactionnelle : Absence de dégénérescence micro ou macrokystique, absence de structures secondaires, de mitoses, d’hyperchromasie, d’atypies, de calcifications. Par contre augmentation de la cellularité et de la taille des noyaux. Le diagnostic différentiel peut donc être difficile surtout en périphérie où la gliose est marquée (dans les affections démyélinisantes on retrouve en plus des macrophages spumeux, dans une leucoencéphalite multifocale progressive possibilité d’hyperchromasie et de mitoses anormales). Ainsi dans un kyste cérébelleux la paroi présente une concentration de cellules gliales plus ou moins dégénérées avec des fibres de Rosenthal, ceci pouvant correspondre soit à une cavité syringomyélique, soit à un astrocytome involué, soit à un kyste avec gliose marquée. Or une telle gliose s’observe au contact de presque toutes les tumeurs du SNC.
- les métastases sont plus souvent anaplasiques
- oligodendrogliome : amas plus uniformes avec vacuoles périnucléaires
- épendymome : rosettes périvasculaires et épendymaires, le noyau de l’astrocyte est intermédiaire entre celui plus ronds de l’oligodendrogliome et celui plus allongé de l’épendymome.
- l’astrocytome richement vascularisé peut être confondu avec des malformations vasculaires ou des hémangioblastomes cérébelleux qui s’accompagnent d’une importante gliose réactionnelle.

Astrocytome gémistocytique (10 -12) :
Macroscopie
Histologie : se caractérise par la présence d’une proportion significative de gémistocytes (> 20%, moyenne 35%), cytoplasme dodu, vitreux, éosinophile formant une masse globoïde paranucléaire dense d’où émane une ou plusieurs expansions courtes et grossières, anguleux sur un fond fibrillaire grossier. Les noyaux sont excentrés avec un petit nucléole, coiffe lymphocytique périvasculaire. GFAP +. Bien que cette variante ait une tendance plus marquée à l’évolution vers une tumeur de haut grade, cela reste néanmoins une tumeur de faible grade.
Images : #1 ; #2 ; #3 ; #4 ; cas clinique ; GFAP ; vimentine
Positivité de : GFAP, vimentine
Il est à noter que les astrocytomes gémistocytiques purs sont tout à fait exceptionnels, la plupart de ces tumeurs possèdent en effet une sous population de petites cellules peu différenciées correspondant vraisemblablement au compartiment prolifératif. Présence assez fréquentes dans les astrocytomes gémistocytiques d’une coiffe lymphoïde périvasculaire. La forme gémistocytaire doit être différenciée d’un oligodendrogliome qui peut présenter des cellules de type gémistocytaire mais qui sont plus petites. Il se caractérise par l’absence de coiffe lymphoïde périvasculaire ou de matrice fibrillaire dense avec une architecture cohésive lobulaire. Présence quasi obligatoire d’oligodendrocytes typiques.
Diagnostic différentiel : gliose (noyaux uniformes, pas d’atypies), astrocytome avec gémistocytes (<20% gémistocytes), gangliogliome (neurones néoplasiques), Tumeut=r à cellules géantes sous épendymaire (grnads noyaux, non-infiltrant), oligodendrogliome

http://www.pathologyoutlines.com/topic/cnstumordiffusegemistocytic.html

Astrocytome protoplasmique (10-12 ;13) Hum Path 2004 ;35:317, Am J Clin Path 1995 ;103:705 : Contrairement à l’astrocyte fibreux progéniteur supposé de l’astrocytome fibrillaire, les astrocytes protoplasmiques résident dans la substance grise et non dans la substance blanche, montrent des extensions cytoplasmiques GFAP+ uniquement dans des circonstances pathologiques. Les astrocytomes protoplasmiques sont peu fréquents (3-4% des tumeurs supratentorielles), ils surviennent dans le cortex cérébral des enfants et adultes jeunes (moyenne 21 ans, prédominance masculine) sous forme de masses superficielles plus ou moins gélatineuses temporofrontales, de grade 2 selon l’OMS, clinique ancienne de crises d’épilepsie.
Histologie : population uniforme régulièrement répartie sur une matrice en toile d’araignée de fibrilles cytoplasmiques courtes et de matériel myxoïde qui s’accumule en microkystes de diamètre variable. Les noyaux sont ronds, ovales, réguliers, cellularité faible, cytoplasme peu abondant avec contenu faible de filaments gliaux, l’activité mitotique est négligeable. Ces tumeurs posent un problème de diagnostic différentiel difficile avec les oligodendrogliomes microkystiques. GFAP + faible.
Images : #1 ; GFAP+
Diagnostic différentiel : oligodendrogliome microkystique (1p-), tumeur neuro-épithéliale dysembryoplasique (avec dysplasie corticale, souvent multifocal ou multinodulaire)
http://www.pathologyoutlines.com/topic/cnstumordiffuseprotoplasmic.html

Astrocytome granulaire (14) Semin Diagn Pathol 1999 ;16:91, Clin Neuropathol 2000 ;19:170, Hum Path 1993 ;24:805 : variante rare, masse cérébrale hémisphérique, prenant le contraste avec oedème péritumoral marqué. Plages de grandes cellules (60 à 100 µ) éparpillées remplies de granules PAS + D +, éosinophiles, occupant toute la cellule ou laissant un centre vide. Transition fréquente avec un astrocytome classique, présence de stroma réaction lymphoïde dans près de la moitié des cas. La plupart est de haut grade.
Immunohistochimie  : GFAP +, S100 +, le CD68 +, EMA + et ubiquitine + sont tous 3 liés aux lysosomes, PAS +D+.
Diagnostic différentiel : tumours neuroendocrines, lésions histiocytaires, pathologies démyélinisantes, infarctus
Pronostic : mauvais

http://www.pathologyoutlines.com/topic/cnstumorgranularcellastrocytic.html

Astrocytome anaplasique (10 - 12) Semin Oncol 2004 ;31:618, Neurol India 2003 ;51:276 : correspond par définition à un grade 3, parfois très focal au sein d’un astrocytome bien différencié dont il représente le plus souvent l’évolution. La clinique et la macroscopie sont similaires à celles de l’astrocytome diffus = 30 % des gliomes, surtout après 40 ans (H/F = 3/2).
Imagerie  : si transformation anaplasique d’un astrocytome de grade II , survenue d’une / plusieurs zones hétérogènes +/- rehaussées après injection de produit de contraste au sein d’un astrocytome de grade II. Si forme de novo alors formation nodulaire rehaussée après injection de produit de contraste, entourée d’oedème, +/- kystes et calcifications.


http://www.medix.free.fr/cours/symptomatologie-tumeurs-intracraniennes.phpMacroscopie :
Histologie : cellularité nettement accrue et pléomorphe avec des noyaux anguleux, denses, de contours et taille très variables (anisocaryose, hyperchromasie, proéminence nucléolaire, inclusions nucléaires, multinucléation), présence de mitoses parfois atypiques, possibilité de discrète augmentation de la vascularisation avec hypertrophie endothéliale sans prolifération endothéliale ni zone de nécrose de coagulation. La majorité de ces astrocytomes dégénère en glioblastome dans un délai bref. Images  : #1 ; #3 ; #4 ; #5, #6, #7
Les facteurs pronostiques sont l’âge, le Karnofsky et l’exérèse complète, le pronostic est lié au risque important de transformation en glioblastome multiforme, survie médiane de 3-4 ans (4)
Tumeur neurogliale avec ilôts pseudo neuropile (11) : de rares astrocytomes infiltrants de grade 2 ou 3 ont des ilôts focaux, bien limités, ronds ou ovales à matrice délicate neuropilaire avec marquage granulaire de synaptophysine. Les ilôts sont bordés comme des rosettes, de cellularité variable, avec des pseudo oligodendrocytes
Traitement : La chirurgie doit être la plus extensive possible, mais même avec des méthodes modernes et des résections apparemment en limites saines, les récidives dans le foyer opératoire sont fréquentes, d’où la nécessité de RTE (60 Gy) +/- chimiothérapie (nitroso-urées (carmustine)) complémentaire adjuvantes. Une curiethérapie n’est pas réalisable dans la plupart des cas, car nécessité de tumeur de petite taille superficielle (4). Dans la plupart des cas de récidive l’état général et les fonctions cognitives sont trop altérées pour proposer un traitement complémentaire, celui-ci ne peut être proposé que chez des patients jeunes pour lesquels l’impact sur la qualité de vie sera faible (4), avec possibilité de réintervention chirurgicale +/- curie thérapie ou radiochirurgie. Pour les autres patients pour lesquels un traitement reste éthique on peut proposer une chimiothérapie par nitroso-urées (carmustine). Le pronostic de ces récidives est péjoratif avec survie moyenne de 9 semaines pour le glioblastome et de 13 semaines pour l’astrocytome anaplasique.

http://www.pathologyoutlines.com/topic/cnstumoranaplasticastrocytoma.html

Description récente du gliome angiocentrique (tumeur neuro-épithéliale angiocentrique) (12, 15a) Arch Pathol Lab Med. 2011 Aug ;135(8):1037-41, associé à des épilepsies débutant dans la jeunesse, de siège cortico-sous-cortical temporal et pariétal, de croissance lente.
Histologie  : de grade 1 selon l’OMS, croissance diffuse et périvasculaire avec différenciation astrocytaire / épendymaire, non neuronale. Prolifération monomorphe de cellules bipolaires fusiformes avec occasionnelles rosettes périvasculaires ou pseudo-épendymaires, parfois renforcement sous pial horizontal ou perpendiculaire. Noyaux fins à chromatine granulaire, parfois zones cellulaires, solides, pseudoschwannomateux, ou sous forme de nids et plages de cellules épithélioïdes, absence de nécrose ou de prolifération vasculaire, peu de mitoses. Signes de malformation du développement cortical / de dysplasie focale corticale Immunohistochimie : positivité de : GFAP, vimentine, S100, EMA (points cytoplasmiques).
Pronostic : bon
http://www.emedicine.com/neuro/topic147.htm

Grading des astrocytomes (20 ;21)
Grading selon l’OMS


 


Différenciation


Densité cellulaire


Atypies nucléaires


Activité mitotique


Nécrose


Prolifération microvasculaire


Astrocytome diffus grade 2


Haut degré


modérée


occasionnelles


0 ou 1 mitose


non


Non


Astrocytome anaplasiques grade 3


Anaplasie focale ou dispersée


Augmentée diffusément ou focalement


oui


Présente


non


Non


Glioblastome grade 4


Faible


Elevée


marquées


Elevée


oui


Oui


Oligodendrogliomes grade 2


Bien différenciés


modérée


Parfois marquées


0 ou rares


Non ou peu


Peu


Oligodendrogliomes anaplasiques grade 3


Anaplasie focale ou dispersée


Faible ou modérée


Parfois marquées


Parfois forte


possible


possible


Oligo-astrocytomes grade 2


Bien différenciés


Faible ou modérée


 ?


0 ou faible


non


Non


Oligo-astrocytomes anaplasiques grade 3


 ?


Parfois élevée


possibles


Parfois élevée


possible


possible

<
Selon un système de classification simple de Daumas-Duport, les critères sont : la présence d’atypies nucléaires (hyperchromasie ou importante variation de taille ou forme), de mitoses, la prolifération endothéliale (définie comme des lumières vasculaires bordées par au moins deux couches de cellules endothéliales agencées au hasard), des foyers de nécrose. Un de ces critères est défini de façon dichotomique comme présent ou absent, si aucun des critères n’est présent, il s’agit d’un grade 1, si un critère est présent, d’un grade 2, si deux critères sont présents d’un grade 3 et si 3 ou plus de critères sont présents, il s’agit d’un grade 4. En pratique ce sont les atypies nucléaires que l’on rencontre dans les grades 2, la présence de mitoses dans les grades 3 et la présence d’une prolifération endothéliale ou de nécrose dans les grades 4, les grades 2 correspondant à l’astrocytome classique, le grade 3 à l’astrocytome anaplasique, le grade 4 au glioblastome, le grade 1 malheureusement qui ne comporte qu’une très faible proportion de patients avec un pronostic très favorable.
Ce même auteur utilise un système de gradation totalement différent de nos jours (15), qui combine les données de la radiologie (équivalent de macroscopie) avec celles de l’histologie ne tenant compte que de l’hyperplasie endothéliale et de la prise de contraste en radiologie. Cet auteur n’affirme la présence d’un composant astrocytaire tumoral que lorsqu’il observe des aspects intermédiaires entres des cellules GFAP + et GFAP à et quand ces cellules GFAP + ne sont pas cantonnées en situation périvasculaire, et sépare ainsi les oligoastrocytomes de faible grade qui ne prennent pas le contraste (absence d’hypervascularisation) et dépourvus d’hyperplasie endothéliale de ceux de haut grade qui présentent 1 ou 2 de ces aspects
Daumas-Duport les regroupe avec les oligodendrogliomes en oligoastrocytomes, et considère que dans la forme infiltrante, les cellules ont un cytoplasme peu visible mais se caractérisent par des noyaux nus à membrane nucléaire nette et chromatine dense avec une proportion variable de noyaux plus volumineux avec pycnose (15).
Elle distingue les :
grade A : adulte ou enfant, épilepsie généralisée ou partielle révélatrice, pas de déficit neurologique. Topographie, surtout hémisphérique périphérique chez l’adulte, thalamique ou thalamo-pédonculaire chez l’enfant ou adulte jeune.


Imagerie : pas de prise de contraste, hypersignal en T2 à limite nette englobant le cortex et la substance blanche ; à contour flou si tumeur étendue, effet de masse inconstant, calcifications inconstantes
Histologie : infiltration du parenchyme par des cellules tumorales isolées oligodendrogliales (pas de composante solide), sous forme de noyaux nus, ronds, en bouton de chemise (membrane nucléaire nette et amas chromatiniens, minorité de cellules à noyau plus volumineux, clair ou nucléolé. Dans la substance blanche, fond fibrillaire formé d’axones et de gliose réactionnelle
Diagnostic différentiel : tumeur neuroépithéliale dysembryoplasique chez l’enfant en localisation corticale.
Pronostic : transformation en grade B, médiane de survie de 12 ans, correspond en OMS à un astrocytome de grade 2 ou 3, si halo périnucléaire à un oligodendrogliome de grade 2 ou 3.
Grade B : similaire au grade A mais possibilité de déficit neurologique.
Imagerie : hypersignal en T2 à contours nets ou flous, + foyers de prise de contraste d’intensité variable, plus rarement prise de contraste en anneau, effet de masse fréquent, calcifications dans 40% des cas.
Histologie : : Le tissu tumoral solide est formé d’oligodendrocytes ç cytoplasme clair avec aspect en nid d’abeilles, noyau clair, nucléolé et quelques petits noyaux sombres en bouton de chemise. Néovascularisation et hyperplasie endothéliale (possibilité d’oligodendrocytes à cytoplasme éosinophile). Présence d’atypies nucléaires, de mitoses, possible nécrose ou prolifération endothéliale. La composante à cellules tumorales isolées est similaire au grade A.
Diagnostic différentiel : Glioblastome si nécrose, épendymome à cellules claires ou neurocytome central
Immunohistochimie : GFAP à sauf gans les minigémistocytes
En cas de gliome ne prenant pas le contraste il faut penser à un oligodendrogliome ou oligoastrocytome de faible grade
En cas de prise de contraste
- modérée et/ou multicentrique ou multinodulaire, hypersignal en T2 < 45 ans, forte suspicion d’oligodendrogliome ou oligoastrocytome de grade B
-prise de contraste en anneau, oedème péritumoral en doigts de gant, sujet > 45 ans = glioblastome
- en cas d’aspect atypique éliminer une tumeur neurogliale (15)
Pronostic des astrocytomes diffus : la survie moyenne après chirurgie est de 6 à 8 ans avec une grande variabilité liée à la progression on non vers un glioblastome. Les facteurs classiques du pronostic sont : le jeune âge et l’exérèse complète qui sont de bon pronostic, ainsi que la présence d’un fond microkystique et d’une coiffe lymphocytique périvasculaire, la prolifération qui est corrélée mais fortement liée au grade.
Progression des astrocytomes : elle est imprévisible, certains deviennent anaplasiques au bout de quelques années alors que d’autres restent stables de nombreuses années. Cette transformation anaplasique peut être diffuse ou focale sous forme d’un foyer séparé (plus de mitoses, absence de GFAP), cette progression s’accompagne de mutations de p53 et de surexpression de PDGFR. Une perte d’expression de p16 qui est rare (< 5%) ou de Rb (< 70% de cellules marquées dans < 10% des cas), serait associée à un pronostic péjoratif (30).
Le pronostic de l’astrocytome fibrillaire dépend de multiples variables qui sont l’âge, le Karnofski, la localisation tumorale et le grade (31). Les tumeurs de meilleur pronostic correspondent aux tumeurs de faible grade chez des sujets jeunes sans de signe de déficit neurologique, situées dans les hémisphères cérébraux (en opposition aux tumeurs situées dans le corps calleux, les ganglions de la base ou le thalamus). Ces patients présentent des survies moyennes de 7 à 10 ans, le décès survenant de façon typique après dédifférenciation tumorale versus deux à trois ans pour les formes anaplasiques et d’un an pour les glioblastomes malgré les traitements complémentaires. La présence de p53 muté est un facteur de mauvais pronostic et de réduction du délai de progression anaplasique (36).
Le pronostic est également très défavorable en ce qui concerne les astrocytomes diffus du tronc cérébral qui correspondent pour la plupart à des formes anaplasiques, voire à des glioblastomes. Ces lésions peuvent imiter des astrocytomes pilocytiques du fait de l’aspect fusiforme des cellules dans la substance blanche riche en axones de la base du pont. Leurs noyaux allongés situés parmi les axones myélinisés et non dans un réseau d’expansions cytoplasmiques bipolaires GFAP+.
Nb. On peut utiliser le MiB1, un index>3% semble associé avec un potentiel pour une croissance agressive dans les astrocytomes fibrillaires supratentoriels.
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