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Adénocarcinome


«  » Adénocarcinome (1-9) : Age de 20 à 90 ans (60-64 ans). Taille de 1 à 10 cm. Sexe : prédominance masculine nette (3 à 10/1). L’incidence a doublé aux Etats-Unis dans les dernières décennies où cette forme est devenue plus fréquente que le carcinome malpighien.
La majorité des adénocarcinomes du tiers inférieur de l’œsophage se développe sur un endobrachyœsophage (EBO) avec métaplasie intestinale ou muqueuse de Barrett ou dans un contexte de hernie hiatale ou de reflux (7 ;10) (incidence en forte augmentation (X 3 en 20 années), dans une méta-analyse risque estimé à 0,6 %/an (de 0,2 % à 3,3 % dans la littérature avec un minimum de 0,003 %)), risque lié à l’âge et étendue de l’EBO (surtout si métaplasie intestinale, + faible si métaplasie gastrique), sinon sexe masculin, antécédent de sténose / ulcère de Barrett, alcoolo-tabagisme, obésité (IMC > 30).
Une surveillance rigoureuse avec biopsies multiples permet de dépister les dysplasies de haut grade et les cancers à un stade précoce (chez des patients dont l’âge et l’état physiologique sont compatibles avec le traitement envisagé en cas de malignité). NB : métaplasie intestinale quasiment toujours présente sur EBO > 3 cm, sinon erreurs d’échantillonnage / prélèvements insuffisants, d’où 2 à 4 biopsies / cm si EBO court (< 3 cm), 4 biopsies / 2 cm si EBO long (> 3cm), si EBO ≤ 5mm, la pratique de biopsies systématiques n’est pas recommandée. La place de la chromoscopie reste à établir.
40% des cancers sont bien différenciés, 31% moyennement différenciés, 15% peu différenciés, 7% mucineux, 6% à cellules en bague à châton, profondément infiltrant dans 70% des cas, perméations vasculaires et périnerveuses fréquentes, N+ dans 51% et M+ dans 9% (7). La présence d’une métaplasie intestinale est quasi constante Am J Surg Pathol. 2016 Apr ;40(4):537-43.
Les adénocarcinomes sans endobrachyœsophage dits adénocarcinomes primitifs de l’œsophage sont plus rares. Il s’agit d’adénocarcinomes développés à partir des glandes sous-muqueuses tout le long de l’œsophage et de la dégénérescence de zones d’hétérotopies gastriques au niveau de l’œsophage cervical (11).
Topographie  : plus de 80% dans le tiers inférieur, la moitié s’étendant à l’estomac proximal.
Clinique  : ne se distingue pas de l’œsophage de Barrett, brûlure, régurgitation, dysphagie, seule une aggravation des symptômes doit faire suspecter une cancérisation.
Etiologie  :
- Barrett qui est observé dans 80% des adénocarcinomes œsophagiens, le risque néoplasique est de 10% sans corrélation avec la longueur du segment atteint, la présence de rétrécissements ou ulcères, mais corrélé à l’intensité et durée des symptômes.
- Tabac
- Obésité. L’alcool et le Helicobacter pylorii ne semblent pas jouer de rôle.
Endoscopie  : au stade précoce : petite lésion adénomateuse polypoïde, le plus souvent lésion plane déprimée ou élevée.
Radiologie  : le transit est moins efficace que l’endoscopie
Macroscopie  : ne se voit pas au début, car ne se distingue pas du Barrett (muqueuse de couleur saumon), on recherche de petits nodules ou plaques.
Quand il est volumineux, exophytique, végétant (1/3), la majorité est plane et ulcérante (2/3).
Images  : #0 ; tumeur (flèche) sur Barrett (pointes de flèches) ; sur Barrett, lésion du cardia ; #2 ; #1 ; #3 ; polypoïde ; #3, #4 ; #5, images
Histologie  : la majorité des adénocarcinomes sont de type intestinal, la plupart sont bien à moyennement différenciés. Quand ils sont peu différenciés, rare structures glandulaires, parfois cellules en bague à chaton, réaction desmoplasique, invasions périvasculaire et / ou périnerveuses. Quantité de mucus variable. Dans une étude du SEER de 2004 à 2009 , les cellules en bague à chaton se voient dans 5%, de même âge et sexe que les autres formes, mais de plus haut grade / stade, de plus mauvais pronostic y compris en multivariée, sauf si chirurgie Cancer. 2013 Sep 1 ;119(17):3156-61.
Sur biopsie, le diagnostic différentiel avec une dysplasie sévère peut être très difficile voire impossible. Bien que la majorité des adénocarcinomes surviennent sur Barrett, des formes rares se développent à partir des hétérotopies gastriques et/ou à partir des glandes sous muqueuses. Une hétérotopie gastrique se voit dans 2,5 à 4 % des patients tout venant le plus souvent asymptomatique, parfois avec ulcération peptique.
La cancérisation des hétérotopies est un phénomène rare, et se voit quasi exclusivement dans le tiers supérieur, et est séparé du cardia par une muqueuse malpighienne.
NB l’expression anormale de bêta caténine (perte de marquage membranaire et marquage nucléaire) qui est lié au stade (12). Le Tumor Budding (TBU) = cellules tumorales isolées ou en groupes (< 5 cellules) dans le front d’invasion du carcinome, quand il est extensif il s’accompagne d’un risque significatif en multivariée de N+ et est de mauvais pronostic dans les formes superficielles Mod Pathol.2014 Dec ;27(12):1578-89
Images  : sur Barrett bien différencié ;  #1 ; #2 ; stroma desmoplasique ; cellules claires ; peu différencié ; #2 ; colloïde #1 ; #2 ; images, adénoK + K neuroendocrine de collision, lame virtuelle
Immunohistochimie  : l’adénocarcinome œsophagien est AMACR + (73%) (Hum Path 2006 ;37:1601), CDX2 + (46%), p53 + (75%), HepPar1 + (13%), CK 7 + (94%), CK 20 –(55-82%), CK19 +, alors que l’adénocarcinome gastrique est CK7 – (55%), CK 20 + (48-55%) (13).
Génétique  : anomalies de p53, CDKN2A en 9p21, gains de 8q (MYC) et 20q, pertes de 3p (FHIT), 4q, 5q (APC) et 18q (SMAD4, DCC)
Pronostic  : bien que le taux de résécabilité soit élevé, le pronostic reste mauvais. Le pronostic est très lié à la profondeur d’infiltration (J Clin Oncol 2007 ;25:507-mais ne prédit pas la réponse à la chimio-radiothérapie), marges d’exérèse.
Pronostic bon : 90 % à 5 ans si limité à la muqueuse et à la sous muqueuse (DFS et OS à 5 ans de 100 et 91% si limité à la muqueuse, de 60 et 58% si atteinte de la sous-muqueuse (14)). < 50% si atteinte de la musculeuse et nul, si atteinte des organes adjacents. Dans une série OS à 5 ans de 32% (7). Statut N important, la présence de rupture capsulaire est un facteur pronostique important des adénocarcinomes distaux (15).
Effet négatif de : surexpression de her2, mutations de p53, expression de cox2, MMP1 et ploïdie
Tumeur composite ou de collision : se voit surtout au niveau du cardia. Les critères de diagnostic décrits pour la tumeur de collision (2 composantes séparées sans composante histologique intermédiaire), ne sont pas fiables, l’analyse génétique montre que les 2 composantes proviennent du même clone tumoral (16).
Comme dans l’adénocarcinome gastrique, le statut Her2 a une importance thérapeutique et pronostique (ceux Her2 + sont de plus mauvais pronostic mais répondent au Trastuzumab Arch Pathol Lab Med. 2012 Jun ;136(6):691-7), avec 26% + en immunohistochimie mais dans une petite série de 62 cas Arch Pathol Lab Med. 2012 Jun ;136(6):610-7. Selon une étude un peu + ancienne de 135 cas, concordance de 97% entre Immunohistochimie et FISH en utilisant les critères du sein Arch Pathol Lab Med. 2011 Nov ;135(11):1460-5. Dans une série de 673 adénocarcinomes 17% sont Her2 amplifiées en FISH, très corrélé à l’Immunohistochimie (89% si IHC3+ vs 13% si IHC2+ et 4% si IHC1+ ), 14% des cas amplifiés sont IHC0 à IHC1+) Cancer. 2014 Feb 1 ;120(3):415-24.
http://pathologyoutlines.com/esophagus.html#adenocarcinoma

  Réponse tumorale après chimiothérapie néo-adjuvante : on recherche une réponse tumorale : histiocytes spumeux, modifications vasculaires (endartérite oblitérante et trombi organisés), fibrose marquée, flaques de mucus acellulaire, au niveau des ganglions sous forme d’histiocytes spumeux, fibrose nodulaire et hyalinose. L’évaluation de la régression reste difficile car on ne sait jamais quelle était la proportion de fibrose dans la tumeur avant chimiothérapie et elle reste très subjective. On peut proposer une classification en 3 grades : réponse totale, réponse sub-totale avec 1 à 50% de résidu tumoral (ratio fibrose / cellules tumorales visibles), réponse faible avec > 50% de résidu tumoral. Actuellement cette réponse n’influe pas sur le traitement car le traitement pé-opératoire est poursuivi en post-opératoire quelle que soit la réponse Ann Pathol. 2011 Dec ;31(6):419-26.

  Adénocarcinome sur muqueuse gastrique hétérotopique AJSP 1987 ;11:397 : dans le 1/3 > de l’œsophage, très rare
Macroscopie ; Histologie
 

Reference List

 (1) Lewin KJ, Appelman HD. Tumors of the esophagus and stomach. Third series ed. Washington : Armed forces institute of pathology, 1996.

 (2) Takubo K. Pathology of the esophagus. Tokyo : Educa, 2002.

 (3) Haggitt RC. Barrett’s esophagus, dysplasia, and adenocarcinoma. Hum Pathol 1994 ; 25(10):982-993.

 (4) Robaszkiewicz M, Roue-Quintin I, Volant A, Nousbaum JB, Gouerou H. [Evaluation of the risk of malignant transformation in Barrett esophagus. Management before detection of a dysplastic lesion on Barrett’s mucosa]. Ann Pathol 1994 ; 14(5):296-302.

 (5) Rosai J. Esophagus. In : Rosai J, editor. Ackerman’s surgical pathology. StLouis : Mosby, 1996 : 589-615.

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 (8) Hamilton SR, Aaltonen LA. Pathology and genetics of tumours of the digestive system. Lyon : IARCPress, 2000.

 (9) Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND. WHO classification of tumours of the digestive system. 4th edition ed. Lyon : International agency for research on cancer, 2010.

 (10) Wu AH, Tseng CC, Bernstein L. Hiatal hernia, reflux symptoms, body size, and risk of esophageal and gastric adenocarcinoma. Cancer 2003 ; 98(5):940-948.

 (11) Christensen WN, Sternberg SS. Adenocarcinoma of the upper esophagus arising in ectopic gastric mucosa. Two case reports and review of the literature. Am J Surg Pathol 1987 ; 11(5):397-402.

 (12) Osterheld MC, Bian YS, Bosman FT, Benhattar J, Fontolliet C. Beta-catenin expression and its association with prognostic factors in adenocarcinoma developed in Barrett esophagus. Am J Clin Pathol 2002 ; 117(3):451-456.

 (13) Taniere P, Borghi-Scoazec G, Saurin JC, Lombard-Bohas C, Boulez J, Berger F et al. Cytokeratin expression in adenocarcinomas of the esophagogastric junction : a comparative study of adenocarcinomas of the distal esophagus and of the proximal stomach. Am J Surg Pathol 2002 ; 26(9):1213-1221.

 (14) Liu L, Hofstetter WL, Rashid A, Swisher SG, Correa AM, Ajani JA et al. Significance of the depth of tumor invasion and lymph node metastasis in superficially invasive (T1) esophageal adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2005 ; 29(8):1079-1085.

 (15) Lagarde SM, ten Kate FJ, de Boer DJ, Busch OR, Obertop H, van Lanschot JJ. Extracapsular lymph node involvement in node-positive patients with adenocarcinoma of the distal esophagus or gastroesophageal junction. Am J Surg Pathol 2006 ; 30(2):171-176.

 (16) Milne AN, Carvalho R, van Rees BP, van Lanschot JJ, Offerhaus GJ, Weterman MA. Do collision tumors of the gastroesophageal junction exist ? A molecular analysis. Am J Surg Pathol 2004 ; 28(11):1492-1498.

 

 



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