» THYROIDE Normal

Normal


ANATOMIE NORMALE
Ontogénèse Endocr Rev 2004 ;25:722 (2)° : La glande thyroïde (la plus volumineuse des glandes à sécrétion interne), provient dans l’embryon humain de 2 structures embryologiques, le diverticule thyroïde et des corps ultimobranchiaux (à partir de la 4éme poche branchiale). L’ébauche de thyroïde surgit du plancher pharyngé comme un épaississement endodermique de la ligne médiane au 20ème jour embryonnaire (foramen cæcum de la langue de l’adulte), au voisinage de l’endothélium cardiaque en développement. Ensuite, la glande atteint son siège prétrachéal final par migration caudale (comme composant du canal thyréoglosse le long de la ligne médiane). Ce tractus thyréoglosse est divisé secondairement en deux par la formation de l’os hyoïde, il involue spontanément et finit par disparaître laissant en tant que vestige le lobe pyramidal dans environ 40% des sujets normaux. Possibilité résidus qui peuvent donner naissance à des thyroïdes accessoires ou à des kystes. Les cellules parafolliculaires ou cellules C et les cellules folliculaires thyroïde se différencient, avec expression des gènes impliqués dans la synthèse d’hormone thyroïde, telle que le récepteur de thyrotropine (TSH), la thyroperoxidase (TPO), et les gènes de thyroglobuline (TG). La morphogenèse et la migration normales de la thyroïde embryonnaire sont indépendantes de la TSH parce que la capacité de la glande pituitaire de synthèse et sécrétion de TSH est non évidente jusqu’ aux 10èmes à 12èmes semaines de la gestation. Plusieurs facteurs de transcription régissent l’ontogenèse thyroïdienne, sont séquentiellement exprimés et régulés les gènes spécifiques de thyroïde pendant le développement : TTF1 (facteur de transcription de la thyroïde), TTF2, PAX8 et HOX3. L’accumulation de l’iode et la synthèse de la thyroxine par la glande thyroïde fœtale commencent à la semaine 11 de gestation. A la semaine 20, la concentration de TSH augmente dans la circulation fœtale, indiquant la maturation de l’axe hypothalamique-pituitaire.
Le corps ultimobranchial provident de la 4ème poche pharyngée et fusionne avec le diverticule thyroïdien, donne naissance aux cellules C (Dev Dyn 2006 ;235:1300)
Des restes du corps ultimobranchialse traduisent par : kystes bordés par un épithélium aplati multistratifi de cellules squameuses, parfois cylindrique cilié +/- matériel dense éosinophile luminal, parfois au contact de nids solides
figure 7 ; relative to pharyngeal pouches
Schéma embryologie
Images :foetus 14 semaine : thyroïde devant l’ébauche laryngotrachéale ; minimes vésicules (Dev Dyn 2006 ;235:1300)
Du fait de la deiodination des iodothyronines dans le placenta et le foie fœtal, les concentrations sanguines de T 3 sont basses durant la grossesse alors que la .rT3 est élevée. Les hormones thyroïde maternelles sont transférées au fœtus par le placenta et le liquide amniotique.
http://emedicine.medscape.com/article/845125-overview
http://www.thyroidmanager.org/chapter/ontogeny-anatomy-metabolism-and-physiology-of-the-thyroid/

La thyroïde adulte est constituée de deux lobes (effilés au pôle >, arrondis au pôle <) joints par l’isthme d’où s’élève un prolongement : la pyramide de Lalouette (lobe pyramidal dans la langue de Shakespeare), présent in 40-55% (Singapore Med J 2008 ;49:831), vestige du canal thyréoglosse (Surg Radiol Anat 2007 ;29:21). Elle est située sous le niveau du cartilage cricoïde en contact avec les faces latérales du larynx et de la trachée. Cet organe présente un riche réseau lymphatique qui se draine dans les ganglions péri-capsulaires, la chaîne jugulaire interne pré-trachéo, para-trachéo et pré-laryngée, les ganglions de la chaîne récurrentiels laryngés et les ganglions rétro-oesophagiens.
Son poids est de 20 à 30 grammes chez l’homme adulte (pouvant atteindre 50 g en phase sécrétoire chez la femme adulte). 10% des adultes ont des nodules, les parathyroïdes sont en situation postérieure ainsi que le récurrent
Vascularisation : artère > gauche thyroïdienne (branche de la carotide externe) et les artères < (branches sousclavières), régulées par les ganglions sympathiques cervicaux ; drainage veineux dan les jugulaires internes, veine brachiocéphalique, parfois la jugulaire antérieure
Imagesmacroscopiques : image1, Schéma : Histologie normale : #0, #1, thyroïde + parathyroïde, pseudopapilles, #2, #3, #4, #5, lame virtuelle, Vidéo
Images cytologie, différentes lésions, #0, #1, #2, #3, #4
http://emedicine.medscape.com/article/835535-overview

Histologie  : la glande est constituée de vésicules rondes ou ovales de taille très variable avec un diamètre moyen de 200µ, bordées par un revêtement monostratifié de cellules vésiculaires, aplaties ou cylindriques basses selon leur degré d’activité, eux-mêmes situés au sein d’un stroma conjonctivo-vasculaire riche en capillaires sanguins fenêtrés. Le cytoplasme est pâle, acidophile ou amphophile, la quantité de cytoplasme étant proportionnelle à l’activité de la cellule
A noter la présence quasi constante de cristaux biréfringents intracolloïdaux d’oxalate de calcium dans la thyroïde normale (79% en autopsie (Am J Clin Pathol 1987 ;87:443), associés à des vésicules inactives Am J Surg Pathol 1993 ;17:698, ou après dialyse (Arch Pathol Lab Med 1979 ;103:58), goître nodulaire, voire néoplasmes (Acta Cytol 1999 ;43:575) alors qu’ils ne se voient pas dans la parathyroïde ce qui permet le diagnostic différentiel sur de petites biopsies (2-4) ou en extemporanée en utilisant la lumière polarisée Am J Surg Pathol. 2014 Sep ;38(9):1212-9. L’épithélium des follicules thyroïdiens repose sur une lame basale et comporte deux types de cellules : d’une part les cellules folliculaires encore appelées thyréocytes et qui sécrètent les hormones thyroïdiennes T3 et T4 et d’autre part les cellules C qui sécrètent la calcitonine. Le pôle basal des thyréocytes repose sur la lame basale du follicule, leur pôle apical présente des microvillosités se projetant dans la colloïde. Les thyréocytes possèdent un noyau basal ou central, des mitochondries, un réticulum endoplasmique granulaire riche et des ribosomes abondants, un appareil de Golgi à localisation supranucléaire et de nombreux lysosomes, phagosomes (gouttelettes de colloïde) et phagolysosomes, présents essentiellement à leur pôle apical. Ces caractéristiques morphologiques peuvent varier en fonction du degré d’activité des thyréocytes. En cas d’hyperactivité, ils augmentent de volume, deviennent prismatiques et sont le siège d’un développement considérable de leurs organites de synthèse protéique (REG et Golgi) ; conjointement, la colloïde diminue de volume et peut même disparaître intégralement. A l’inverse, en cas d’hypoactivité, les thyréocytes diminuent de taille, deviennent cubiques voire aplatis, présente une diminution de la richesse en REG et en Golgi alors qu’en parallèle la colloïde augmente de volume. En situation physiologique, on observe au sein de la thyroïde un nombre égal de follicules en activités et de follicules au repos. En cas d’hyperthyroïdie, on observe la quasi-disparition des follicules au repos ainsi qu’un augmentation de volume de la thyroïde (goitre).
La colloïde intraluminale (PAS +) est pâle avec des bordures irrégulières, s’accompagnant de vésicules de résorption au niveau des vésicules présentant une fonction sécrétoire active. La colloïde est dense éosinophile dans les vésicules inactives. Parfois l’on note des petites vésicules qui font saillie dans la lumière d’une vésicule plus grande, de type sécrétoire appelée pelotons de Sanderson. Les oncocytes (cellules de Hürthle, oxyphiles, d’Askanazy) ont un cytoplasme abondant granulaire et de nombreuses mitochondries.
La colloïde intraluminale est pâle avec des bordures irrégulières, s’accompagnant de vésicules de résorption au niveau des vésicules présentant une fonction sécrétoire active. La colloïde est dense éosinophile dans les vésicules inactives. Parfois l’on note des petites vésicules qui font saillie dans la lumière d’une vésicule plus grande, de type sécrétoire appelée pelotons de Sanderson.
En microscopie électronique, on note un reticulum endoplasmique granulaire abondant avec un appareil de Golgi bien développé et lysosomes et de nombreux microvilli au niveau du bord luminal. La colloïde intraluminale est pâle avec des bordures irrégulières, s’accompagnant de vésicules de résorption au niveau des vésicules présentant une fonction sécrétoire active. La colloïde est dense éosinophile dans les vésicules inactives. Parfois l’on note des petites vésicules qui font saillie dans la lumière d’une vésicule plus grande, de type sécrétoire appelée pelotons de Sanderson.
En immunohistochimie , réactivité pour la TG T3 et T4 à la fois dans la colloïde et le cytoplasme des cellules vésiculaires. Positivité également pour les kératines de faible poids moléculaire, l’EMA et la vimentine, ainsi que le TTF1, RE bêta (non alpha) et RP. L’autre composante importante de la glande thyroïdienne correspond aux cellules C ou cellules parafolliculaires que l’on retrouve essentiellement dans les tiers moyens et supérieurs des lobes latéraux. Ces cellules C sont plus nombreuses dans l’enfance et chez le sujet âgé que chez l’adulte. La plupart des glandes de l’adulte ne contiennent pas plus de 10 cellules C dans un champ au faible grossissement (8), ces cellules sont en situation intravésiculaire.
En microscopie électronique, les cellules C contiennent de nombreux granules à centre dense de type neurosecrétoire, argyrophiles au grimélius, métachromatiques au bleu de toluidine avec une immunoréactivité pour la calcitonine (TCT), katacalcine, le CGP, la NSE, les chromogranines A et B et la synaptophysine. Positivité pour l’ACE, TG -.
On peut retrouver de façon non pathologique dans la thyroïde :
Une métaplasie / involution adipeuse, thymus / parathyoïde ectopiques, des faisceaux musculaires striés, du cartilage, présumé dérivé des poches branchiales, des glandes salivaires, du pigment pseudomélanique, chez les personnes âgées ou après certains traitements.
Rares cas de tissu glandulaire salivaire ectopique thyroïdien avec possibilité de transformation en adénome pléomorphe Hum Pathol. 2012 Jan ;43(1):134-7
Images histologiques : #0, #1, image1, image2, image3, parathyroïde & thyroïde, cellules C, #2 (AFIP) , belles images, #2 ; #3 ; papillary structures #1 ; #2, Lames virtuelles : image1, thyroid-parathyroid, vidéo
TH 01 Benign thyroid follicle diff-quick preparation x 200
TH 02 Normal thyroid follicle histology H/E preparation x 200
http://pathologyoutlines.com/thyroid.html#normal

Exploration fonctionnelle (3)
Les mesures du métabolisme basal, de la cholestérolémie, du temps de décontraction musculaire après percussion du tendon d’Achille (achilléogramme ) rendent possible l’appréciation de l’action périphérique des hormones thyroïdiennes, mais ne sont plus pratiquées actuellement.
Les techniques radio-immunologiques, mesurent directement T4 et T3,. la fraction libre est appréciée indirectement par l’indice de thyroxine libre (ITL) ou dosée directement (FT3 et FT4) et la TSH.
La méthode d’exploration la plus courante utilise l’131I, grâce auquel on peut effectuer une étude cinétique de la fonction thyroïdienne. On mesure, 3, 6, 24 et 48 heures après le début du test, la captation de l’isotope par la thyroïde, le rapport des radioactivités globulaire et plasmatique (rapport H/P) qui fournit la proportion d’iode hormonal marqué, seul capable de pénétrer dans les hématies, et enfin, éventuellement, l’élimination urinaire du radio-iode. Il est important de rappeler que cette méthode ne fournit qu’un aspect dynamique de la fonction thyroïdienne et non une mesure réelle de la sécrétion. Elle permet, en outre, de traduire visuellement la radioactivité de la glande au moyen d’un scintigramme, sur lequel on peut apprécier le volume de la thyroïde, préciser l’activité de ses diverses parties, détecter certains goitres plongeants, et éventuellement l’existence d’une thyroïde ectopique (notamment linguale) ou de métastases d’origine thyroïdienne.
On recourt enfin à des épreuves dynamiques. L’épreuve de stimulation (test de Querido) mesure l’iodémie plasmatique et la fixation thyroïdienne du radio-iode avant et après l’injection de thyréostimuline à raison de 100 unités HL pendant cinq jours consécutifs. L’épreuve de freinage (test de Werner) pratique les mêmes contrôles avant et après l’administration de tri-iodothyronine, à la dose de 150 mg pendant sept jours. Il est possible encore de mesurer la réserve hypophysaire de TSH en administrant un antithyroïdien de synthèse, le néomercazole (test de Studer et Wyss), qui, entravant l’hormonosynthèse, provoque en retour une hypersécrétion de TSH, dont on constate les effets sur l’élévation de la fixation de l’iode 131 par la glande.

Les examens de laboratoire (3)
Dosages statiques : iodémie et iodurie des 24 heures en cas de saturation iodée. En pratique courante, le dosage de T4L et de TSH suffit pour explorer le statut thyroïdien (RMO). Seule la T4 est le reflet direct de la fonction thyroïdienne (la T3 provient de la désiodation périphérique de la T4, or certaines pathologies non thyroïdiennes, perturbent cette désiodation, modifiant la concentration de T3). La fraction libre de T3 et T4 est très faible (0,03 % pour la T4 et 0,3 % pour la T3). L’équilibre entre fraction liée et libre des hormones thyroïdiennes peut varier si les protéines vectrices sont anormales, dans certaines pathologies non thyroïdiennes (en particulier rénales), ou bien du fait d’interférences avec des médicaments ou des anticorps antihormones.
Dans certains dosages, la présence d’Ac anti-T3 augmente artificiellement la valeur de T3L
La thyroglobuline (TG) est dosée au cours de la surveillance des cancers thyroïdiens, elle augmente dans certaines formes de thyroïdites (parfois chez chez les fumeurs, femmes enceintes, dans les goitres, en présence d’Ac anti-TG ) et diminue au cours des thyrotoxicoses factices. Après thyroïdectomie et dose ablative d’iode 131, la thyroglobuline doit être nulle. Le test est néanmoins encore plus sensible en l’absence de traitement par thyroxine en cas d’hypothyroïdie franche. En effet, le traitement par thyroxine peut aboutir à une suppression de la thyroglobuline chez les patients avec maladie métastatique.
La calcitonine peut être dosée par RIA de façon basale ou stimulée après injection de pentagastrine (diagnostic des hyperplasies des cellules C ou des carcinomes médullaires), elle peut être élevée si thyroïdite chronique, insuffisance rénale, hypercalcémie, hypergastrinémie
Tests dynamiques : L’injection IV de TRH à 200 µg entraîne une réponse de TSH avec un maximum à 30minutes. Ce test apprécie la réactivité thyréotrope antéhypophysaire qui dépend de l’intégrité des cellules thyréotropes hypophysaires, du niveau d’hormonémie thyroidienne : l’excès d’hormones thyroïdiennes endogène ou exogène, déprime la réponse thyréotrope
* Le test TRH permet de préciser le niveau périphérique ou central d’une hypothyroidie.
* Un test TRH de non réponse lors des traitements par hormones thyroidiennes pour goitre ou cancers thyroidiens témoigne d’un bon freinage thyréotrope. Dans cette indication, les dosages de TSH de 3° génération rendent ce test inutile en présence d’une valeur effondrée.
Assay of Thyroid Hormones and Related Substances
Clinical Strategies in the Testing of Thyroid Function
Tests d’utilisation moins courante :
* Le test de freinage par la T3 ou test de Werner, rarement utilisé (résistance aux hormones thyroïdiennes). Il mesure la fixation thyroïdienne avant et au 3ème jour de l’administration de T3 (Cynomel) 100 µg/jour, la captation est normalement diminuée de moitié en fin d’épreuve, en cas d’absence de freinage, il s’agit d’une hyperthyroïdie.
Le test au perchlorate : en cas de troubles de l’hormonogenèse il entraîne une cassure de la courbe de fixation
Dosages des auto-anticorps : anti-peroxydase (TPO), anti-thyroglobuline (TG), anti-récepteur de TSH (ou IgTS), anti-T3 ou anti-T4. Dans la thyroïdite de Hashimoto (>80% de positivité des anti-TPO avec titres élevés), dans la maladie de Basedow (>80% de positivité des anti-TG, et >80% des IgTS). Mais 10% des sujets normaux ont des anti-TG et anti-TPO.
http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/
Bilans thyroïdiens dissociés :
TSH normale et T4 libre augmentée si : traitement par T4 / amiodarone, sécrétion inappropriée de TSH ou syndromes de résistance hypophysaire (rares).
TSH normale et T4 libre diminuée : traitement par antithyroïdiens de synthèse / inducteur enzymatique (barbiturique, carbamazépine, hydantoïne), grossesse aux 2e et 3e trimestres, hypothyroïdie d’origine centrale.
TSH augmentée et T4 libre augmentée si : hypothyroïdie en début de traitement par la T4, sécrétion inappropriée de TSH ou syndromes de résistance hypophysaire (rares).
TSH augmentée et T4 libre normale si : hypothyroïdie fruste non traitée lorsque la thyroïde stimulée peut assurer une production suffisante de T4, hypothyroïdie en début de traitement par T4, résistance à la TSH.
TSH diminuée et T4 libre diminuée si : traitement par T3 (ou un dérivé, mais la T3 libre est augmentée), traitement par antithyroïdiens de synthèse, hypothyroïdie d’origine centrale (T3 libre normale ou abaissée).
TSH diminuée et T4 libre normale si : traitement freinateur par T4, traitement par antithyroïdiens de synthèse, hyperthyroïdie autonome, Basedow sur thyroïde opérée ou traitée par irathérapie (situation avec peu de tissu thyroïdien stimulé en excès), traitement par corticoïdes, dopamine et ses agonistes, dépression majeure, grossesse au 1er trimestre (rôle de l’hCG).

De multiples altérations biologiques thyroïdiennes se voient en l’absence de pathologie de la thyroïde ou de l’axe hypothalamo-pituitaire, avec surtout une T3 basse et rT3 élevée (syndrome de T3 basse), moins souvent TSH > 0.05 mUI/mL ou T4 basse (avec la sévérité de la pathologie). Cela se voit dans diverses pathologies, le plus souvent sévères (digestives, pulmonaires, cardiovasculaires, rénales, hépatiques, tumeurs malignes, traumatismes, sepsis, chirurgie, brûlures), sinon diète / jeûne / dénutrition / efforts physiques intenses entraînent une baisse de T3 par modification de la conversion périphérique de la T4 vers la reverse T3 inactive. Au syndrome de basse T3 peut s’associer un syndrome de basse T4, chez des patients très gravement malades.
Les causes évoquées sont : artéfacts de mesure, inhibition de fixation des hormones thyroïdiennes aux tissus et transporteurs, influence des cytokines sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, altération de la dé-iodation.
Normalement, 20% de la production de T3 provient de la thyroïde et 80% de la dé-iodation périphérique de la T4, lors de pathologies diverses, cette dé-iodation décroît.
http://www.emedicine.com/radio/topi...
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf...

Scintigraphie thyroïdienne (3)
La grande affinité du tissu thyroïdien pour l’iode, permet d’en dresser la carte à l’aide d’un compteur Geiger, après injection d’un produit iodé radioactif (isotopes 131 ou 123 ou technétium 99m). Ces isotopes en particulier le technétium dont la demi-vie est courte se fixent électivement sur le tissu glandulaire du corps thyroïde et permettent d’observer : soit une hyperfixation harmonieuse (Basedow), soit une fixation très limitée, cerclée avec extinction du reste du parenchyme (adénome toxique), soit une fixation très pauvre (elle reflète l’intensité de la sécrétion hormonale, basse en cas d’hypothyroidie, élevée en cas d’hyperthyroidie avec parfois une diminution secondaire (angle de fuite)), cartographie dite blanche ce qui fait d’emblée suspecter une surcharge de l’organisme par un produit médicamenteux iodé se fixant sur la glande thyroïde qui synthétise les hormones à partir de l’iode absorbée dans l’alimentation. De nombreux médicaments pharmaceutiques (le principal et le plus fréquemment rencontré est la Cordarone spécialité largement
utilisée en cardiologie pour traiter les troubles du rythme) peuvent ainsi donner des cartographies blanches. Contre-indications chez la femme enceinte et l’enfant, surcharge en iode (médicamenteuse surtout).
Iode 131 : le plus anciennement utilisé et le plus irradiant, car rayonnement bêta. Utilisé dans le traitement des hyperthyroïdies et cancers thyroïdiens, le caractère assez pénétrant du rayonnement gamma de 364 keV et la demi-vie longue de l’iode 131 le réservent à : étude dosimétrique avant traitement d’une hyperthyroïdie par l’iode 131, étude du corps entier dans les cancers thyroïdiens, scintigraphie des goitres plongeants intrathoraciques afin d’obtenir une image interprétable malgré l’absorption du rayonnement par la paroi thoracique.
Iode 123 : produit le + adéquat, car irradie peu, utilisable chez le NN et l’enfant, produit de cyclotron, il est cher, sa période de 13 heures ne permet pas de stockage, il ne peut être utilisé que dans les centres proches du cyclotron.
Pertechnétate 99mTcO4 : le moins cher et le moins irradiant : utilisable à tout âge (sauf bien sûr chez la femme enceinte). Il n’est pas organifié, ne permet pas d’explorer l’hormonogenèse, mais seulement le transport actif.
Le contraste avec le 99mTcO4 est maximal environ 30 minutes après l’injection intraveineuse.
Même dans ce délai, le contraste est nettement moindre que celui qui est obtenu avec un iode radioactif. Il n’a aucun avantage sur l’iode en cas de surcharge iodée.
On observe des dissociations entre la fixation de l’iode et celle du Tc04, essentiellement dans des lésions bénignes.
En pratique le Tc est utilisé en routine dans de nombreux centres en raison de son coût modique et de sa facilité d’obtention.
Le thallium 201 (Tl 201) est utilisé en routine par certaines équipes pour tenter de prévoir la malignité des nodules thyroïdiens, sinon : méthoxy-isobutylisonitrile (MIBI) marqué au Tc 99m, tétrofosmine (1, 2-bi[bis (2- éthoxyéthyl) phosphino] éthane) marqué au Tc 99m (pas très performants dans le diagnostic de malignité des nodules thyroïdiens).
– l’octréotide (analogue de la somatostatine) marqué à l’indium 111 a un intérêt dans la détection de métastases de cancer de la thyroïde, surtout le cancer médullaire ; il est également utilisé dans l’évaluation de l’évolutivité des ophtalmopathies basedowiennes ;
- le fluorodéoxyglucose (FDG) marqué au fluor 18 (émetteur de positons) se fixe dans les tissus en fonction de leur activité métabolique ; ce traceur paraît sensible dans la localisation des métastases de cancer thyroïdien ne fixant pas l’iode.
normale
Cas particulier de la surcharge iodée (SI) : la clairance de l’iodure diminue pour adapter l’entrée de l’iodure. L’iode radioactif est dilué dans l’iode de la surcharge (phénomène de dilution isotopique).
La scintigraphie, réalisée dans les conditions habituelles, peut être peu contrastée, voire blanche.
Pour obtenir quand même un bon contraste scintigraphique, il faut augmenter la dose traceuse d’iode radioactif et, éventuellement, prolonger le temps d’acquisition.
Surcharge iodée et hyperthyroïdie : la scintigraphie permet 1 diagnostic et donc de choisir le traitement le plus adapté :
– si pathologie thyroïdienne, maladie de Basedow ou adénome toxique, la fixation et le contraste scintigraphique sont abaissés par la SI ;
– si pathologie thyroïdienne préalable de type autonome (goitre nodulaire ancien partiellement autonomisé), l’hyperthyroïdie est induite ou facilitée par la SI (hyperthyroïdie induite par l’iode de type I). La surcharge iodée est souvent de l’amiodarone, ou un autre produit iodé. La scintigraphie est hétérogène : les zones autonomes fixent l’iode, les autres non. La fixation globale de l’iode est basse mais non nulle ;
– pas de pathologie thyroïdienne décelable, et l’hyperthyroïdie est provoquée par la SI (hyperthyroïdie induite par l’iode de type II (amiodarone souvent)), le début de l’hyperthyroïdie se situe le plus souvent dans les mois qui suivent le début du traitement par amiodarone, mais parfois très tôt (quelques jours) ou très tard (plusieurs années) ; le traitement peut aussi avoir été interrompu plusieurs mois avant le début de l’hyperthyroïdie. La scintigraphie montre un contraste faible ou nul, la thyroïde étant très peu ou pas du tout visible. La fixation de l’iode radioactif est très basse ou nulle.
Surcharge iodée et hypothyroïdie :
La scintigraphie permet seule de faire la distinction entre hypothyroïdie induite par la SI et hypothyroïdie fortuitement associée à la SI.
– Hypothyroïdie induite par SI (trouble de l’organification de l’iodure), la TSH étant élevée, l’iode radioactif entre dans les cellules thyroïdiennes en quantité, malgré la surcharge iodée. La scintigraphie précoce montre un bon contraste malgré la SI.
Le test au perchlorate consiste à donner per os du perchlorate non radioactif, qui est capté par la cellule thyroïdienne comme l’iodure et déplace l’iode non organifié, qui ressort de la cellule : le contraste scintigraphique chute après perchlorate.
– Hypothyroïdie fortuitement associée à une SI. La fixation et le contraste scintigraphique, bas dans une hypothyroïdie, sont diminués par la dilution isotopique et la scintigraphie est très pâle, voire blanche.
Imagerie :l’échographie ou échodoppler est l’imagerie de choix pour un/des nodules, ceux qui sont bénins sont bien limités, hyperéchogènes parfois avec calcification en coquille et un petit halo hypo-échogène. Les nodules malins sont solides, irréguliers et des calcifications fines, ils sont hypo-échogènes, mais l’échographie ne permet que rarement d’affirmer la malignité
Ultrasonography of the Thyroid
La radiographie simple n’est utilisée que pour rechercher une extension rétrosternale, des calcifications (ponctuées si malin, en coquille si bénin) de la thyroïde, des métastases.
Le scanner n’évalue pas bien les lésions intra-thyroïdiennes, mais est sensible pour l’évaluation des métastases ganglionnaires et à distance et l’extension locale (la thyroïde normale présente une atténuation élevée (80-100 unités Hounsfield) avec fixation importante après injection de matériel de contraste).
La RMN a peu d’indications car n’apporte pas de plus par rapport à l’échographie ou scanner (En RMN, la thyroïde normale est homogène en T1 (similaire au muscle), en T2 elle est hyper-intense).

Nature synthèses sécrétion des hormones : (3 ;4) Ce sont des aminoacides iodés
T4= 3,5,3’,5’ tetraiodothyroxine ; T3=3,5,3’ triodothyroxyne et 2 acides aminés iodés le MIT et le DIT, dépourvus d’activité hormonale (précurseurs).
Synthèse  : processus de captation de l’iode (régulé par la TSH). L’iode est un élément indispensable à la thyroïde et à la synthèse des hormones thyroïdiennes, les besoins sont de 100 à 200µg/j. Il provient de l’eau et des aliments consommés. Dans certaines régions du monde pauvres en iode (région des Grands Lacs du Canada et des États-Unis, des Alpes suisses et de la Tasmanie), l’iode doit être ajouté au sel ou au pain. L’iode intrathyroïdien est capté par la thyroïde à partir de l’iode minéral circulant provenant de la déshalogénation de l’iode organique alimentaire. L’iode est transformé en anion iodure par la thyroïde, qui présente un système sophistiqué de transport de l’iodure intégré à la basale, associé a un transport neutre de Na+/K+, inhibé par le brome. Ce captage d’un ion iodure a lieu grâce à la Na+-K+ ATPase qui assure un transfert conjoint de deux ions sodium à l’intérieur de la cellule, d’où le terme de symporteur sodium-iodure (NIS). L’expression du gène du NIS est stimulée par la TSH, elle est effondrée chez le rat hypophysectomisé. Le symporteur est également exprimé au niveau d’autres tissus connus pour concentrer l’iodure : glandes salivaires, muqueuse gastrique, intestin grêle, placenta, glande mammaire. L’iodure intracellulaire (50 fois plus concentré que dans le plasma) migre vers la membrane apicale et passe vers la colloïde. Des systèmes enzymatiques transforment I- en I3-, la perte de l’électron est récupéré par la peroxydase (fe3+à Fe2+).
L’iode va être intégré dans les acides aminés pour former les hormones thyroïdes.
La TSH hypophysaire agit sur le système transporteur, mais il y a aussi un mécanisme de régulation intrathyroïdien qui fait s’intensifier les processus de récupération de l’iode quand sa concentration augmente.
Thyroglobuline  : glycoprotéine de 660 kDa avec une partie protéique synthétisée au niveau des ribosomes membranaires. La tyrosine ne représente que 3% de la TGB (100 résidus tyrosine environ). L’étape suivante est l’iodation par l’iode déjà oxydée (grâce à la TPO et avec de l’H2O2), au niveau des acides aminés tyrosine, au contact de la membrane apicale avec formation de MIT puis DIT, puis T3 et T4 par condensation de MIT et DIT.
Les hormones sont intégrées dans les chaînes de la thyroglobuline (25% MIT, 33% DIT, 7% de T3 et 35% de T4). On considère que la thyroïde a deux mois de réserve hormonale. Ce qui permet de compenser pendant deux mois les aléas de l’apport alimentaire. Les hormones ayant été stockées dans les vésicules, pour la sécrétion les transports vont se dérouler en sens inverse. Ces opérations s’effectuent sous l’action d’enzymes appropriées : peroxydase, déshalogénase, hyaluronidase, protéase. Elles sont susceptibles d’être entravées par un excès d’iodure circulant et par diverses substances de synthèse utilisées en thérapeutique.
Sécrétion  : des vésicules de pinocytose (pseudopodes) capturent le contenu vésiculaire avec fusion des vésicules avec un lysosome où des peptidases vont permettre aux hormones thyroïdiennes d’être libérées. T3 et T4 sont libérées et excrétés dans le sang. MIT et DIT retournent dans le follicule après resynthèse par un système de recapture de l’iodure (deshalogénase de la IT). La T3 est plus active que la T4 car elle pénètre mieux dans les cellules qui comportent plus de récepteurs à la T3 que de récepteurs à la T4.
Les glandes thyroïdes sécrètent 80 à 100 µgr de l’hormone et 2 à 3 fois plus de T4 que de T3.
Transport des hormones par le sang : Des protéines telles la TBG (thyroïd binding globuline) (fixant 70% de T3/T4, par ex lors de la grossesse, rare forme héréditaire liée à l’X), thyroxine-binding préalbumine (TBPA, ou transthyrétine (TTR) (10 à 15% de T3/T4) ou albumine (10 à 15% de T3/T4), transportent les hormones thyroïdiennes dans le sang jusqu’aux organes-cibles, c’est à dire la plupart des tissus sauf le cerveau adulte (près de 99.97% de la T4 circulante et 99.7% de la T3 circulante sont liées). Les tissus où T3 et T4 sont les plus actives sont le foie et les muscles. On a également une liaison de faible affinité et de grande capacité avec l’albumine.
L’hyperthyroxinémie euthyroïde est une augmentation de la T4 sérique ou libre sans clinique de dysthyroïdie, cela peut être transitoire, permanent avec T3 normal, bas ou élevé. Une des causes les plus fréquentes est l’augmentation des protéines sériques liantes.
Métabolisme hormonal et excrétion  : (3)
La demie vie est de 6 à 9 jours pour la T4 et de 6h à 1 jour pour la T3. Elle sont métabolisées principalement dans le foie (conjugaison du groupement phénol avec l’acide glucuronique ou sulfonique) avec élimination biliaire mais aussi dans le rein. La 5’ desiodase (localisée dans le foie, riens, thyroïde) catalyse T4 en T3 (conversion périphérique), ce qui active l’effet de l’hormone (la T3 est le métabolite actif), une partie de cette T3 est inversée rT3 et inefficace. On a également désamination en dérivés acétiques qui sont ensuite carboxylés. Des anomalies des hormones thyroïdiennes peuvent être observées lors de diverses pathologies aiguës ou chroniques
Effets physiologiques : stimulation de la production d’hormones de croissance qui elles stimulent les hormones thyroïdiennes, l’hormone de croissance potentialise l’effet en agissant sur la 5’desiodase, (T4 à T3) (en cas de déficience nanisme disharmonieux).
Elles jouent un rôle important dans le développement et la maturation du SNC, neurones et glie. Lorsqu’il y a déficience en hormone thyroïdienne pendant la période critique, pendant la vie fœtale et après la naissance, cela aboutit a une hypertrophie neuronale et a une hypoplasie par défaut de développement des prolongements des neurones et retard de la myélinisation (glie) qui conduit à une déficience mentale profonde. Lorsque le SNC a atteint sa maturation, la thyroïdectomie a un effet moindre sur le sujet. Le niveau d’excitabilité diminue.
Thermorégulation et maintien du métabolisme basal
Les hormones thyroïdiennes accélèrent le rythme cardiaque, augmentent le débit circulatoire, activent la glande corticosurrénale et potentialisent l’action des catécholamines. Elles favorisent la liaison protéique de la testostérone et diminuent sa clairance métabolique.
Action sur le métabolisme oxydatif : Hyperthyroïdie découplement de la phosphorylation oxydative moins d’ATP produit énergie chimique non stockée production de chaleur.
Elles favorisent l’absorption intestinale des sucres, la production de glucose à partir du glycogène, son entrée dans les cellules et son utilisation intracellulaire (production d’hexokinase musculaire anormalement augmentée, néoglycogenèse à partir d’acides aminés). Cela se traduira chez l’hyperthyroïdien par un diabète franc (deux fois plus que chez les sujets normaux), qui n’apparaîtra que s’il y a prédisposition. (Une thyroïdectomie ne soignera pas un diabète).
L’hypothyroïdie quand à elle conduira plutôt à l’hypoglycémie. Un myxoedème engendrera toujours un diabète car il se crée une insulinorésistance.
À fortes doses, les hormones augmentent le catabolisme des lipides(lipolyse et hydrolyse des triglycérides en glycérol et en acides gras), diminuent les réserves graisseuses et le cholestérol sanguin, augmentent les acides gras libres du plasma. Elles activent aussi le métabolisme des protides, favorisant leur anabolisme à doses physiologiques, mais activant leur catabolisme à fortes doses, provoquant ainsi une déperdition azotée.
La thyroïde agit en corrélation avec d’autres glandes endocrines qui sont les glandes sexuelles et les médullosurrénales. Comme antagoniste, on a les corticosurrénales et le pancréas.
Effets métaboliques  : Ils sont très complexes. La thermogenèse associée a la respiration cellulaire est contrôlée chez l’adulte par la thyroïde. Le développement de l’homéothermie est étroitement lié au développement de l’axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien. La chaleur produite est corrélée avec la consommation d’O2. Les hormones thyroïdiennes augmentent durablement la consommation d’O2 dans tous les tissus de l’organisme, les mitochondries augmentent en nombre, en taille, et en activité.
Les hormones thyroïdiennes augmentent la concentration en ATP, principale source d’énergie cellulaire, stimulent les ATPases, notamment la pompe Na/K, contrôlent le métabolisme glucidique, lipidique, et diminuent la concentration en cholestérol (Le foie récupère le cholestérol grâce à des récepteurs aux apoprotéines des LDL). Effets sur le muscle cardiaque par augmentation de la force de contraction, de la fréquence cardiaque et diminution des résistances périphériques.
Mécanismes d’action cellulaire : La T4 intracellulaire est immédiatement transformé en T3. C’est elle qui va se lier de façon efficace avec un récepteur nucléaire qui est associé aux mitochondries et à la chromatine. Il fait partie de la même famille que les récepteurs aux hormones thyroïdiennes. Elles agissent sur le métabolisme cellulaire par l’intermédiaire de la protéine G. Un adulte au repos dépense 1500 Kcal/jour pour maintenir sont métabolisme basal, répartis de la manière suivante : 40% cœur, 20% cerveau, 10% muscles respiratoires, 30% digestion etc.… Au niveau de la cellule, la thyroxine agit sur la perméabilité des membranes, sur les mitochondries, sur les enzymes et sur la chaîne d’oxydoréduction de la cellule.
Cellular Action of Thyroid Hormone
Ces multiples actions ont des conséquences particulières sur la croissance et le développement des organismes jeunes. Chez l’enfant, le défaut congénital d’hormone thyroïdienne entraîne un nanisme dysharmonique, associé à un crétinisme dû au défaut de développement cérébral.
Thyroid Hormone Synthesis and Secretion
Cellular Uptake of Thyroid Hormones
Metabolism of Thyroid Hormone

Ensemble hypothalamus/hypophyse/thyroïde : L’hypophyse produit la TSH (thyroid stimulating hormone). L’hypothalamus produit une hormone de libération de la thyréostimuline (TRH) (thyrotropin releasing hormone).
Lorsque le taux sanguin d’hormones thyroïdiennes s’abaisse, l’hypothalamus sécrète la TRH, qui stimule l’hypophyse et provoque une libération de TSH. L’augmentation du taux de TSH stimule à son tour la production d’hormones thyroïdiennes, ce qui rétablit le taux sanguin normal d’hormones thyroïdiennes.
L’apparition du goitre illustre bien le fonctionnement de cet ensemble. Normalement, la thyroïde, sous l’action de la TSH, capte l’iode et sécrète plus d’hormones thyroïdiennes. Lorsque le régime est pauvre en iode, la TRH sécrétée par l’hypothalamus entraîne la libération d’importantes quantités de TSH par l’hypophyse. La thyroïde peut ainsi capter presque tout l’iode provenant de l’eau et des aliments. La TSH a aussi pour effet de favoriser la croissance des cellules de la thyroïde.
Thyrocalcitonine  : polypeptide formé de 43 acides aminés. Cette hormone est sécrétée par des cellules particulières, les cellules parafolliculaires, groupées en amas entre les vésicules.
La calcitonine est dotée d’un pouvoir hypocalcémiant, résultat d’une inhibition de la résorption osseuse et de l’activité des ostéoclastes. Elle s’oppose ainsi à l’action de la parathormone. Elle possède aussi un faible pouvoir phosphaturique, dû à un effet sur le rein. Sa production est directement réglée par les variations du calcium sanguin, indépendamment de la thyréostimuline.
Physiology of the Hypothalmic-Pituitary Thyroidal System

Importantes poussées transitoires de TSH chez le NN / petit enfant en hypothermie. En cas de dénutrition / malnutrition on observe une hypothyroïdie, l’inverse en cas d’obésité.
A noter l’effet goitrogène de : Calcium, Fluor, Cobalt, Cadmium, Lithium, déficit en sélenium (composant de glutathion peroxydase (GSH-Px) and superoxyde dismutase)
Le stress lié à une chirurgie provoque une hypothyroïdie transitoire proportionnelle à la sévérité et morbidité chirurgicales
Effects of the Environment, Chemicals and Drugs on Thyroid Function

De nombreux médicaments inhibent la synthèse d’hormones thyroïdiennes, ce qui par rétro-action aboutit à une augmentation de TSH :
- Certains inhibent le transport d’Iode (thyocyanate, perchlorate)
- Certains inhibent l’organification de l’Iode (thioamides dont la phénylbutazone, propylthio-uracile)
- le lithium ainsi que des aliments tels le chou ou rutabaga ont une action également inhibitrice. Certains aliments contiennent des glucosides cyanogènes qui après hydrolyse par la glucosidase, libèrent du cyanure (cassava, sorghum, millet), ainsi l’intoxication chronique au cassava est responsable d’une neuropathie tropicale et de goitre. Les thioglucosides de certains aliments sont métabolisés en thiocyanates et isothiocyanates, puis en produits sulfurés (choux et crucifères). Effet goitrogène de : Sulfonamides, dont l’Acétazoleamide (Diamox), les Sulfonylurées, dérivés de sulfonamides utilises comme antidiabétiques oraux
- L’excès d’Iode peut aboutir à un blocage de l’organification de l’Iode et aboutir à un goître ou à une hypothyroïdie, alors que la glande présente un aspect d’hyperplasie de type Basedow
- Le déficit d’Iode entraîne une hypothyroïdie, donc une augmentation de TSH et un goître
- toxicité de l’Amiodarone (anti-arythmique), qui interfère avec la production hormonale avec myxoedème ou hypothyroïdie.
Histologie  : rupture folliculaire, vacuolisation des thyréocytes, infiltrat de macrophages et de lymphocytes. Images histologiques : #0, #1
Diphénylhydantoïne (anti-épileptique) qui se fixe sur la TBG et induit une thyroïdite par réaction auto-immune
Effects of the Environment, Chemicals and Drugs on Thyroid Function
http://pathologyoutlines.com/thyroid.html#normal
http://www.emedicine.com/ent/topic534.htm
http://www.emedicine.com/ent/TOPIC532.HTM

ROSAI J Ackerman’s Surgical pathology. Chapter 9 Thyroid gland : 496-503

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http://www.kumc.edu/instruction/medicine/anatomy/histoweb/endo/endo.htm
http://www.anatomyatlases.org/MicroscopicAnatomy/Section15/Section15.shtml



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