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Thyroïdite chronique (Hashimoto)


Thyroïdite auto-immune de Hashimoto (1-3) : Cette pathologie fréquente (45% des femmes et 20% des hommes présentent une forme mineure, 5 à 15% des femmes et 1 à 5 % des hommes une forme évoluée). Elle représente les phases différentes d’un phénomène inflammatoire d’origine immunologique avec production d’auto-anticorps altérant la fonction thyroïdienne, c’est avec la maladie de Basedow, une des deux formes majeures de maladie auto-immune thyroïdienne.
L’origine immune de cette pathologie est soulignée par l’existence de cas partageant les aspects des deux maladies et désignées ainsi sous le terme de Hashitoxicose suggérant un passage d’une forme à l’autre.
L’atteinte est immune avec stimulation des cellules CD4 avec production d’Ac anti TG (55-90%), anti microsomes, anti TPO (90-95%), anti récepteurs de thyrotropine, anti TSH qui peut présenter une action stimulatrice (plus fréquent dans le Basedow) ou de thyroid stimulating Ig qui mène au goître. On observe initialement une hyperactivité diffuse ou nodulaire aboutissant à une atrophie d’épuisement avec oxyphilie diffuse du revêtement vésiculaire, parfois la séquence est inversée, la maladie de Hashimoto étant suivie par une maladie de Basedow.
Associé à HLA-DR5 (forme goitreuse), HLA-DR3 (forme atrophique)
Association possible avec connectivites (lupus, PCE, Sjögren, anémie pernicieuse, diabète type 2, Basedow, hépatite chronique active, insuffisance surrénalienne, lymphome MALT du TD ou autres lymphomes B. Association possible avec carcinome (Thyroid 2008 ;18:729) différencié de la thyroïde (J Am Coll Surg 2007 ;204:764) ; ou lymphome thyroïdien (J Clin Pathol 2007 Nov 15)
La phase d’hyperthyroïdie se distingue du basedow par l’absence de myxœdème et d’exophtalmie, elle dure environ 4+/- 2 mois, la phase d’hypothyroïdie est un peu plus courte et se voit dans près de la moitié des cas (4).
Dans ces thyroïdites auto-immunes, on observe des auto-anticorps circulants anti TG, anti TPO et les récepteurs de la thyrotropine. Le Hashimoto peut être associé à d’autres pathologies auto-immunes (Sjögren, Biermer, hépatite chronique active, insuffisance surrénalienne, diabète), association possible à HLA DR3 ou DR5, à un excès d’Iode, Amiodarone, lithium, IFN alpha
Clinique : Age : >40 ans (moyenne de 59 ans), forte prédominance féminine (5 à 7/1).
Tuméfaction ferme, diffuse, bilatérale, pouvant parfois donner des signes de compression (dyspnée, dysphagie), goître fréquent, pas de douleurs. Forme la plus commune de goître infantile sporadique dans les zones sans déficit iodé (J Pediatr Endocrinol Metab 2007 ;20:1199)
Imagerie  : possibilité d’hyperfixation à la scintigraphie comme dans le Basedow, la scintigraphie est normale ou hyperfixante même en cas d’hypothyroïdie (Le léger déclin dans les T4 et T3 circulantes provoque une élévation compensatoire d'excrétion de TSH qui stimule la glande retour à la normale de T3 et T4 ce qui explique l’hyperfixation qui peut être hétérogène).
Biologie (4) : Ac anti TG dans 60% des cas, anti microsomes dans 95% des cas, anti TPO qui est plus spécifique, possibilité d’Ac anti T3 ou T4 ou TSH. de VS, CRP, pas ou peu de leucocytose, haptoglobine. Augmentation faible calcitonine par hyperplasie des cellules C. T3 - T4 basses, parfois normales ou élevées, TSH souvent élevée
Macroscopie : Atteinte diffuse du parenchyme qui est d'aspect nodulaire, blanchâtre, de consistance ferme mais non dure, sans extension aux organes adjacents, pas de nécrose ni de calcification. Poids > 40 g, jusqu’à 200 g.
Image : image1, hashimoto, #1, #2
Cytologie(5) : la cellularité est variable selon le stade de la maladie avec des proportions variables de cellules épithéliales et d’inflammation (lymphocytes, plasmocytes, cellules centrofolliculaires (centroblastes, immunoblastes, histiocytes à corps tingibles)), possibilité de cellules géantes multinucléées. Le fond ne contient que peu ou pas de colloïde.
Les cellules glandulaires peuvent être oncocytaires et montrer un polymorphisme nucléaire marqué sous forme de noyaux hyperchromatiques, pycnotiques. Agencement en amas cohésifs. Images : #1 ; #2 ; #3, #6, #7, #8, #9, Diagnostic différentiel cytologique : se pose quand le frottis est constitué surtout de cellules inflammatoires ou de cellules épithéliales
- thyroïdite granulomateuse : les cellules géantes multinucléées sont plus nombreuses et plus volumineuses avec présence de cellules épithélioïdes, absence de cellules centrofolliculaires, présence de polynucléaires, les cellules épithéliales ou oncocytaires peuvent aussi présenter des atypies.
- Tumeurs à cellules de Hürthle : absence de fond inflammatoire, de cellule épithélioïde ou géante multinucléée. Les cellules de Hürthle sont monomorphes, isolés ou en amas peu cohésifs, la binucléation est fréquente, présence d'un macronucléole rouge cerise alors que dans la maladie de Hashimoto les amas sont plus cohésifs, plus polymorphes, sans macronucléole.
- tumeur vésiculaire : mais celle-ci ne comporte pas de fond inflammatoire.
Histologie : infiltrat lymphoïde +/- marqué avec ou sans centres germinatifs. il s'y associe une métaplasie oncocytaire des cellules folliculaires +/- marquée dont les noyaux peuvent montrer un certain degré d'atypies (augmentation de volume, hyperchromasie). De même, les noyaux peuvent être vésiculaires et se chevaucher et ne doivent pas être confondus avec ceux d'un carcinome papillaire, surtout que la maladie de Hashimoto peut s'accompagner de pseudopapilles et de noyaux en verre dépoli. A noter la fréquence d’une métaplasie malpighienne qui peut parfois devenir assez volumineuse, pouvant aboutir à des kystes bordés par un revêtement squameux entouré de lymphocytes pouvant simuler un
kyste branchial, ou pouvant s’accompagner de fibrose (6). Dans la forme typique, absence de sclérose nette.
Bien que la plupart des cas soient diffus, quelques cas apparaissent macroscopiquement nodulaires. A noter qu’une thyroïdite d’Hashimoto peut s’accompagner de foyers d’hyperplasie nodulaire.
Apparition de structures pseudoglandulaires, correspondant à une métaplasie canalaire (régression phylogénétique) (7).
Images : faible grossissement, image1, image2, cas clinique (allemand), cellules claires) ; noyaux clairs ; belles images, #0, #1,#2, #3,#4, #5, #6, #7, hyperplasie lymphoïde, Lames virtuelles : #1 ; #2 ,image1, + carcinome papillaire , Vidéo
Immunohistochimie : les cellules vésiculaires montrent une réactivité plus marquée pour la kératine de faible poids moléculaire, la S 100, l’HLADR que les vésicules normales adjacentes.
Dans certains cas de la thyroïdite de Hashimoto, est associé à un infiltrat lymphocytique d’autres organes vraisemblablement d’origine auto-immune, parmi lesquels une adrénalite lymphocytaire (syndrome de Schmidt) et une pneumonie interstitielle lymphocytaire.
Variante juvénile : pathologie des enfants se présentant avec un goitre asymptomatique (40% des goîtres de l’enfant) existant souvent depuis peu, certains cas sont associés avec une hyperthyroïdie transitoire appelée thyroïdite silencieuse avec hyperthyroïdie. Contrairement à la maladie de Basedow, la fixation de l’iode 131 est faible.
Variante fibreuse : qui représente environ 10 à 12% des cas, gros goître symptomatique avec hypothyroïdie (nécessité fréquente de chirurgie). La fibrose est extensive de type hyalin, dense (au lieu d’une fibrose proliférative active dans la maladie de Riedel), métaplasie squameuse plus marquée.
Diagnostic différentiel : Riedel (adhérence aux structures adjacentes (nerfs, tissu adipeux, muscle, parathyroïdes ; vascularite mais en fait souvent le diagnostic différentiel reste difficile car il existe beaucoup de chevauchement entre un Quervrain, un Riedel peu évolué et un Hashimoto slérosant (8).
Images  :#0 ; gauche : vésicules CK +, haut droite mucicarmin + , bas droite TG + dans vésicules normales mais pas dans métaplasie squameuse
Variante fibreuse atrophique(2) : hypothyroïdie ou myxœdème, petite glande de 1 à 6 g, avec fibrose extensive destructrice, rares vésicules résiduelles et infiltrat lymphoplasmocytaire. Augmentation progressive de TSH, avec l’évolution diminution des Ac anti TPO ou anti TG
Variante kystique : exceptionnel (9), kystes bordés par un revêtement squameux, cylindrique, entourés par une réaction lymphoïde et une capsule fibreuse, atrophie marquée du parenchyme thyroïdien avec signes de Hashimoto
Diagnostic différentiel :
- cliniquement avec un cancer si adhérences aux tissus adjacents ou du fait de la stroma-réaction inflammatoire qu’on voit dans certains carcinomes
- Riedel en cas de Hashimoto fibreux, mais la fibrose est plus dense et s’étend aux tissus adjacents avec vascularite
- Lymphome
Pronostic : bon. NB : augmentation de l'incidence du cancer papillaire et surtout du lymphome thyroïdien (risque X 80), chez la femme enceinte risque de thyroïdite post partum.
Génétique : NB réarrangement fréquent de RET/ptc1 ou 3 (10)
Traitement  : opothérapie thyroïdienne en cas d’hypothyroïdie, exceptionnellement chirurgie si le goitre est volumineux.

http://www.pathologyoutlines.com/topic/thyroidautoimmune.html
http://www.emedicine.com/med/topic949.htm
Autoimmunity to the Thyroid Gland
Hashimoto’s Thyroiditis
http://en.wikipedia.org/wiki/Hashim...

(1) Lloyd RV, Douglas BR, Young WF. Endocrine diseases. first series ed. American registry of pathology and Armed forces institute of pathology, 2002.

(2) Wemeau JL, d'Herbomez-Boidein M. [Autoimmune hypothyroidism]. Rev Prat 1998 ; 48(18):2006-2012.
(3) Intenzo CM, Capuzzi DM, Jabbour S, Kim SM, dePapp AE. Scintigraphic features of autoimmune thyroiditis. Radiographics 2001 ; 21(4):957-964.
(4) Woolf PD. Thyroiditis. Med Clin North Am 1985 ; 69(5):1035-1048.
(5) Kini SR. Thyroid. 2nd ed. New York : Igaku-Shoin, 1996.
(6) Ryska A, Ludvikova M, Rydlova M, Cap J, Zalud R. Massive squamous metaplasia of the thyroid gland— report of three cases. Pathol Res Pract 2006 ; 202(2):99-106.
(7) Caillou B. Ductal metaplasia in chronic lymphocytic thyroiditis as a manifestation of phylogenic regression to an exocrine structure. Am J Surg Pathol 2006 ; 30(6):774-781.
(8) Michels JJ, Blanc-Fournier C. [What diagnosis can be made by the pathologist in a case of sclerosing thyroiditis ?]. Ann Pathol 2008 ; 28(4):263-267.
(9) Louis DN, Vickery AL, Jr., Rosai J, Wang CA. Multiple branchial cleft-like cysts in Hashimoto's thyroiditis. Am J Surg Pathol 1989 ; 13(1):45-49.
(10) Wirtschafter A, Schmidt R, Rosen D, Kundu N, Santoro M, Fusco A et al. Expression of the RET/PTC fusion gene as a marker for papillary carcinoma in Hashimoto's thyroiditis. Laryngoscope 1997 ; 107(1):95-100.


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