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Hypothyroïdie


Insuffisance thyroïdienne (myxœdème) (3 ;9)
Physiopathologie
Effets Tissulaires
 : ubiquitaires : le tissu sous-cutané est infiltré par dépôt de glycosaminoglycanes, le système cardiovasculaire avec diminution des effets chronotrope et inotrope positifs des hormones thyroïdiennes conduit à une diminution du débit cardiaque, l’HTA n’est probablement qu’une association, l’athérogenèse est accélérée par les modifications lipidiques. Dans les poumons : hypoventilation avec hypoxie-hypercapnie, au niveau des muscles striés : ralentissement de la contraction et de la relaxation musculaire, ralentissement de l’activité du SNC, hypopéristaltisme oesophagien, gastrique, intestinal et colique, diminution de l’érythropoïèse. Autres systèmes hormonaux : diminution du catabolisme du cortisol ; diminution de GH et de sa réponse à divers stimuli ; diminution de la clearance de l’eau libre en partie liée à une hypersécrétion d’ADH, augmentation de la prolactine.
Chez le nouveau-né et l’enfant, la carence en hormones thyroïdiennes a en outre deux conséquences redoutables : l’altération du développement et de la maturation du système nerveux central entraînant retard mental et diverses anomalies neurologiques ; le retard de la maturation osseuse et la présence d’une dysgénésie épiphysaire qui ont pour conséquence un retard de croissance.
Plus accessoirement, un retard pubertaire.
Les modifications enzymatiques hépatiques expliquent l’ictère prolongé néonatal, lié à leur retard de maturation.
L’insuffisance thyroïdienne est souvent sous estimée, car nombreuses formes frustes (taux de TSH > 4 mUI/l mais <10 ou 20 mU/L, confirmé par un deuxième dosage à 1 mois, sans anomalie de la concentration de la T4L) HAS : Hypothyroïdies frustes chez l’adulte : diagnostic et prise en charge : incidence de 3.5 103/an pour la femme et de 6 104/an pour l’homme. Dans la Whickham Study, 7,5 % des femmes et 2,8 % des hommes ont une hypothyroïdie. Dans l’étude de Framingham, 13,6 % des femmes et 5,0 % des hommes ont une élévation isolée de la TSH. La forme fruste est a- ou paucisymptomatique (bilan d’hypercholestérolémie, irrégularités menstruelles, asthme, constipation, possibilité de neuropathie sensorielle (Neurol Sci 2009 Feb 13), troubles psychiatriques ou intellectuels (syndrome dépressif, apathie et diminution de l’activité, asthénie globale avec lenteur intellectuelle), prise de poids, sécheresse cutanée, asthénie, troubles des phanères, crampes, bouffissure des paupières et du visage). La clinique est peu sensible dans les formes frustes, seuls 1 à 4% des patients avec des signes d’hypothyroïdie le sont vraiment, encore moins si sujet âgé.
Forme du sujet âgé : l’hypothyroïdie est la plus fréquente des endocrinopathies des sujets âgés, paucisymptomatique avec ralentissement psychique, diminution de l’activité et de la mobilité, troubles mnésiques et de l’équilibre, aggravation ou apparition d’une hypoacousie, frilosité (signes d’appels pouvant s’expliquer par la sénescence)
Dans la forme atypique un signe prédomine et masque les autres : anémie, ascite, cœur myxœdémateux, la présentation dépend de l’âge (retard de croissance de l’enfant, troubles psychiatriques du sujet âgé).

Phase d’état : infiltration cutanéo-muqueuse avec peau sèche, froide aux extrémités, oedème dur avec doigts boudinés, glacés, visage, bouffi, œdémacié, arrondi, paupières œdémaciées et blanches, lèvres violacées contrastant avec le teint jaunâtre, raucité de la voix et macroglossie, hypoacousie, ronflement. Troubles des phanères avec ongles cassants, chute des cheveux voire alopécie, dépilation axillo-pubienne, disparition du 1/3 externe des sourcils, une frilosité et hypothermie.
Signes cardio-vasculaires avec bradycardie, assourdissement des bruits du cœur, cyanose des lèvres +/- dyspnée d’effort qui peut dominer le tableau clinique. Péricardite : gros cœur à la Rx thorax, épanchement à l’échographie, microvoltage et troubles de la repolarisaton à l’E.C.G.
Athérome coronarien latent avec dépression respiration et hypoventilation alvéolaire
Troubles neuro-psychiatriques avec asthénie intellectuelle ou physique, indifférence, passivité par rapport aux événements extérieurs, dépression fréquente, psychose hallucinatoire, troubles intermittents du comportement (bouffées de colère, agitation paradoxale avec délire hallucinatoire, dépression).
Les manifestations fonctionnelles les plus fréquentes sont la fatigabilité musculaire, les crampes musculaires des membres inférieurs, les myalgies et une sensation d’enraidissement prédominant aux racines des membres et aux ceintures. Déficit rhizomélique dans près d’un tiers des cas. Parfois modification des masses musculaires qui sont hypertrophiées ou atrophiées.
La myopathie hypothyroïdienne va du simple retard de la relaxation tendino-musculaire (85 %) au développement, rare, (10 %) d’un syndrome de Werdnig-Hoffmann, avec hypertrophie musculaire diffuse, impressionnante, avec induration à la palpation, associée à des myalgies et à un déficit moteur (pseudo-myotonie). Formes pseudo-polymyositiques, avec rhabdomyolyse, myoglobinurie et insuffisance rénale (surtout si traitement hypocholestérolémiant). Les formes intermédiaires se limitent dans 50 % des cas à des myalgies, crampes, empâtement des masses musculaires ou déficit rhizomélique (30 %).
Dans la forme atrophique d’Alajouanine, plus rare, l’amyotrophie prédomine aux ceintures.
Des formes pseudopolymyositiques ou myopathiques à prédominance axiale avec cyphose dorsolombaire ont encore été décrites.
L’EMG montre 1 profil pseudomyotonique avec lenteur de la contraction / décontraction avec réduction de la durée et de l’amplitude de potentiels d’action, sans salves répétitives comme dans la maladie de Thomsen, mais les potentiels peuvent être polyphasiques.
Les anomalies histologiques sont fréquentes mais aspécifiques : atrophie des fibres de type II, perte de striation des myofibrilles, anomalies mitochondriales, fibrose annulaire, accumulation de glycogène et de polysaccharides.
Créatine phosphokinase (CPK), aldolases, déshydrogénase lactique et transaminases sont augmentées modérément (par modifications de perméabilité de la membrane cellulaire), toutes ou en partie, dans plus de deux tiers des cas d’hypothyroïdie avérée. L’opothérapie thyroïdienne doit être prudente chez le sujet âgé à l’état cardiaque précaire, avec faible posologie de départ (5µg/j), voire traitement cardioprotecteur par bêta-bloquant / inhibiteur calcique. Si événement coronaire, la reprise / progression de l’opothérapie sera encore plus prudente, par paliers de 3 semaines.
Paresthésies (> 50 % des cas) des extrémités (nerf médian par syndrome du canal carpien , souvent bilatéral, plus fréquent après 50 ans, symptomatique dans 10 % des cas et électriquement dans 70 % des cas, sur biopsies nerveuses, associée à une dégénérescence axonale et à une augmentation des granules de glycogène dans les cellules de Schwann), crampes, myxœdème, myopathie hypertrophique (myxœdème) avec réaction pseudo-myotonique à la percussion des muscles de l’avant-bras, polyneuropathie sensitivomotrice diffuse dans 70 % des cas (atteinte axonale avec démyélinisation à l’EMG), rare syndrome cérébelleux (ataxie et, à un moindre degré, dyskinésie et dysarthrie avec dissociation albuminocytologique assez fréquente dans l’hypothyroïdie et des lésions de dégénérescence focale du cortex cérébelleux à l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Parfois ptôsis bilatéral par diminution du tonus sympathique (réversible après l’injection rétroconjonctivale de sympathomimétiques). Atteinte cochléaire avec hypoacousie parfois réversible sous hormonothérapie substitutive suite à une compression par des substances polysaccharidiques. Une atteinte vestibulaire avec troubles de l’équilibre est plus rare.
Troubles digestifs avec constipation, ballonnement abdominal, iléus paralytique, une ascite, riche en protéine, est présente dans 4 % des cas, anorexie, nausées, dysphagie.
Troubles génitaux chez la femme avec syndrome prémenstruel, ménorragies avec déficit lutéal et frigidité, plus rarement aménorrhée, galactorrhée avec hyperprolactinémie (stimulation des cellules lactotropes par la défreination de la TRH). Chez l’homme, le signe le plus fréquent est l’impuissance, sinon troubles de la libido, altération de la spermatogenèse avec diminution de la testostéronémie.
Epanchements des séreuses : isolés (ascite - pleurésie) ou généralisés (anasarque), ces épanchements sont le plus souvent asymptomatiques.
L’insuffisance thyroïdienne grave réalise le tableau du myxœdème, qui diffère selon que le déficit hormonal se manifeste tardivement, à l’âge adulte ou très précocement, dès la naissance ou chez le jeune enfant.
Le stade terminal de l’hypothyroïdie est le coma myxœdémateux (12) qui se voit surtout chez des personnes âgées dont l’hypothyroïdie n’a pas été traitée. Ce coma peut être déclenché par le froid, une infection, traumatisme, AVC, insuffisance cardiaque, chirurgie, sédatifs, voire chez des euthyroïdiens avec antécédents de thyroïdectomie, I131, RTE, Hashimoto. Le coma est calme, hypothermique (entre 30 et 36 °C), bradycarde, bradypnéique, aréfletif, hypotension artérielle, il est précédé par de l’apathie, ralentissement intellectuel, troubles psychiques ou confusionnels, avec anémie, hyponatrémie, augmentation des CPK.
Y penser si faciès bouffi, infiltration des téguments, pâleur cireuse, dépilation, sécheresse cutanée, cicatrice de cervicotomie peuvent orienter chez un sujet présentant une altération de la conscience de degré variable, allant de la somnolence au coma profond.
L’exploration du coma apporte peu d’éléments spécifiques : hyperprotéinorachie et pression augmentée du LCR, activité EEG peu ample, pauvre en ondes alpha et sans réponse à la stimulation lumineuse.
Le diagnostic est confirmé par le bilan thyroïdien qui comporte un taux de TSH très élevé et des valeurs effondrées de T4, hyponatrémie fréquente et parfois sévère (< 110 mmol/L) par dilution avec hypervasopressinisme secondaire à une hypovolémie efficace et troubles de la dilution des urines.
Possibilité de : anémie normochrome normocytaire, thrombopénie et leucopénie par séquestration hépatosplénique favorisée par l’hypothermie, élévation des CPK et des LDH, hypoglycémie surtout dans l’exceptionnelle forme centrale où la TSH est normale ou basse.
Il n’existe pas d’hypocortisolisme significatif dans la forme périphérique.
Une fois sur deux, hypoventilation avec hypoxie et hypercapnie et acidose respiratoire.
Le pronostic est dominé par la surinfection, par les troubles ventilatoires avec risque d’insuffisance respiratoire aiguë et par les complications cardiovasculaires telles qu’ischémie myocardique aiguë ou troubles du rythme révélés par l’hormonothérapie.
Les convulsions notées dans 20 % des cas sont avant tout liées à l’hyponatrémie.
Le Traitement urgent nécessite une réanimation et des hormones thyroïdiennes. Mortalité conséquente (de l’ordre de 50 %).

Diagnostic étiologique : en cas d’atrophie de la glande il s’agit d’hypothyroïdie involutive ou myxœdème idiopathique, cause fréquente (40 %) de la femme post-ménopausée de 50 à 55 ans, mais parfois plus jeune, absence de goitre voire atrophie de la thyroïde. Si glande normale ou augmentée, il faut rechercher une cause auto immune par Ac anti TG et anti TPO qui permet le diagnostic de thyroïdite de Hashimoto (la plus fréquente et typique des thyroïdites auto-immunes, avec goitre, diffus, régulier ou finement bosselé, ferme ou dur (consistance du caoutchouc) indolore, hypothyroïdie qui apparaît en cours d’évolution dans 50 % des cas, présence d’Ac anti- TG / TPO à titre élevé, parfois avec maladie d’Addison auto-immune = syndrome de Schmidt) ou du post-partum. Des maladies auto-immunes peuvent être associées aux thyroïdites (vitiligo, Biermer, Gougerot-Sjögren, diabète de type I et insuffisance surrénale). La thyroïdite appartient parfois au cadre des polyendocrinopathies auto-immunes de type II marquées par la fréquence de l’haplotype human leukocyte antigen (HLA) DR3. Le syndrome de Schmidt associant une hypothyroïdie et une maladie d’Addison est un classique.
Association décrite avec : polyarthrite rhumatoïde, anémie hémolytique auto-immune, PTI, sclérodermie, dermatomyosite, CBP ou myasthénie.

En l’absence d’Ac on recherche une carence iodée par iodurie des 24h, on élimine une origine iatrogène (I131, ATS, lithium). L’hypothyroïdieest due à une destruction ou ablation de la thyroïde (chirurgie, RTE, Hashimoto, I131, RTE pour cancer du larynx, œsophage ou Hodgkin) (11). Toute irradiation cervicale antérieure externe peut être à l’origine d’une hypothyroïdie dans un délai de plusieurs mois ou années d’autant plus bref que la dose délivrée aura été plus grande. Suite au traitement d’un Hodgkin, après 10 ans, hypothyroïdie fruste ou patente chez 25 à 50 % des malades. Le sexe féminin, le jeune âge, la chimiothérapie, un apport iodé chronique du type (lymphographie) sont des facteurs de risque d’hypothyroïdie.
Si RTE pour cancer oto-rhino-laryngologique, l’hypothyroïdie est plus fréquente et plus précoce car dose délivrée plus importante.
L’irathérapie (I131) est responsable d’une hypothyroïdie souvent tardive mais définitive, s’échelonnant sur plusieurs mois, années ou même décennies, par atrophie progressive avec fibrose, infiltrat lymphoplasmocytaire, métaplasie des thyréocytes et atteinte vasculaire. Si I131 > 15 mCi, elle est présente dans 60 % des cas à 1 an, que la dose soit délivrée de façon fractionnée ou globale. Dans la maladie de Basedow, le risque plus élevé d’hypothyroïdie pour une même dose s’explique par le caractère fonctionnel de l’ensemble du parenchyme thyroïdien.
Un traitement par antithyroïdiens de synthèse avant ou après l’irradiation métabolique réduirait le risque d’hypothyroïdie mais aussi l’efficacité du traitement.
Interférence avec synthèse hormonale thyroïdienne (idiopathique, génétique (J Med Genet 2005 ;42:379).
Médicaments (lithium, iodide, methimazole, interféron (exacerbation d’une thyroïdite auto-immune latente / processus auto-immun induit avec importante infiltration lymphocytaire de la thyroïde), cytokines), ingestion d’iode (Amiodarone et produits de contraste) avec hypothyroïdie modérée avec goitre ferme, iodémie et iodurie élevées, fixation précoce du radio-iode et image scintigraphique correcte dans les 30 à 60 premières minutes, le test au perchlorate est positif mettant en évidence le bloc de l’organification (Intern Med 2007 ;46:391), cette forme régresse assez rapidement après l’arrêt de l’amiodarone. Dans la forme lésionnelle, l’amiodarone ou ses métabolites provoquent une destruction des follicules thyroïdiens. La fixation du radio-isotope est supprimée et le test au perchlorate n’a pas lieu d’être. L’arrêt de l’amiodarone ne suffit pas toujours à corriger ce type d’hypothyroïdie. L’hypothyroïdie par l’amiodarone est favorisée par une affection thyroïdienne sous-jacente et par un apport iodé journalier important, son apparition est relativement précoce, presque toujours au cours de la première année de traitement avec une fréquence estimée < 5 % en France vs >10 % en Amérique du Nord.
Lithium  : le carbonate de lithium (psychose maniacodépressive) entraîne près d’une fois sur deux un goitre diffus avec hypothyroïdie dans environ 10 % des cas au cours de la première année de traitement, deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes.
Elle est due à un moindre relargage hormonal par blocage de la protéolyse de la thyroglobuline, à une inhibition de l’organification de l’iode et, peut-être, à un effet imunomodulateur avec diminution de la fonction suppressive des lymphocytes T.
L’arrêt de la lithiothérapie, lorsqu’elle est possible, est accompagné d’une récupération fonctionnelle.
Déficit en iode, insuffisance rénale chronique (TSH normale, T3 / T4 basses Nucl Recept 2005 April 4 ;3:1).
De nombreuses maladies souvent évoluées (insuffisance cardiaque/rénale, cirrhose, infarctus, cancer, dénutrition, infection sévère, défaillance viscérale) associent des hormones thyroïdiennes basses sans augmentation de TSH (syndrome de basse T3 ou basse T3-T4) (12) simulant une hypothyroïdie d’origine centrale. On note une augmentation relative de la rT3 inactive, par inhibition de5’désiodase de type 1 (surtout hépatique). Ces anomalies disparaissent après guérison de la pathologie déclenchante.
Destruction de la thyroïde par un processus infiltratif, sarcoïdose, amylose, néoplasme ou lymphome diffus, thyroïdite fibrosante de Riedel.
L’insuffisance thyréotrope (13) est due à un défaut de sécrétion ou d’action de la TSH (pathologie tumorale hypothalamohypophysaire) avec déficit fréquent des autres fonctions hypophysaires dans le cadre d’une insuffisance antéhypophysaire globale ou dissociée. Le diagnostic clinique est difficile car les signes d’hypothyroïdie sont frustes, ce sont les déficits hormonaux associés (aménorrhée, retard de croissance, hyponatrémie par déficit d’ACTH) ou l’activité liée à un adénome hypophysaire (aménorrhée/galactorrhée si adénome à prolactine ou acromégalie) qui permettent le diagnostic. C’est l’association diminution de T4/T3 avec TSH normale ou diminuée qui confirme le diagnostic (voir lésions de l’hypophyse). L’atteinte peut être tertiaire par réduction de TRF, déficit hypothalamique ou hypophysaire acquis par tumeur (craniopharyngiome, adénome), irradiation, chirurgie hypophysaire, maladie de Sheehan, hémochromatose, granulome, (sarcoïdose).
Les mutations des gènes Pit1 et PROP codant les facteurs de transcription assurant la différenciation de la cellule thyréotrope sont à l’origine d’hypothyroïdies centrales pures congénitales (prévalence de l’ordre de 1/100 000 naissances) habituellement diagnostiquées avant l’âge adulte.
Clinique  : Fatigue physique et psychique, frilosité, sécheresse, pâleur et finesse de la peau, dépilation et lenteur de décontraction des réflexes, absence de goitre / myxoedème / macroglossie.
L’association à des modifications du morphotype, des troubles de la croissance ou de la fonction génitale est possible et dépend de l’étiologie.
Biologie  : diminution constante de la thyroxine libre et taux de TSH normal ou abaissé.
La diminution attendue de la TSH n’est observée que dans un peu plus de la moitié des cas. Dans quelques cas, le taux de TSH est même excessif.
Ce paradoxe témoigne, soit du fait d’une insuffisance hypophysaire partielle avec persistance d’un rétrocontrôle, soit d’une sécrétion de TSH biologiquement inactive par glycosylation aberrante ou sialilation.
Le test de stimulation par la TRH a pour intérêt théorique de distinguer l’hypothyroïdie centrale d’origine hypophysaire où la réponse de TSH est supprimée et l’hypothyroïdie hypothalamique où la réponse persiste.
L’hypothyroïdie centrale de l’adulte est quasi définitive.
En l’absence de traitement, elle peut évoluer vers un coma myxoedémateux avec hypoglycémies fréquentes.

Myxœdème acquis de l’adulte
Le myxœdème de l’adulte peut apparaître après l’ablation chirurgicale de la glande (pour goitre simple ou pour cancer) ou sous l’influence de thérapeutiques intempestives (administration inopportune d’antithyroïdiens de synthèse, surcharges iodées). Il s’installe souvent de façon insidieuse et sans cause apparente, consécutivement à une thyroïdite chronique atrophiante.
Il se caractérise par une infiltration cireuse des téguments (dite myxœdème), donnant au faciès un aspect bouffi, en pleine lune, pâle ou jaunet, avec une légère cyanose des pommettes et des lèvres. Les mains sont gonflées, les doigts boudinés. Les cheveux, les sourcils et même les poils axillaires et pubiens se raréfient. L’infiltration de la langue et des cordes vocales rend la parole embarrassée, l’élocution lente, la voix grasseyante. La peau sèche et froide, ne se laisse pas plisser.
À cette infiltration des téguments, qui peut rester assez discrète, se joint un ralentissement général de toutes les fonctions vitales : lenteur des mouvements, idéation lente, constipation, ralentissement du pouls, frilosité extrême, aménorrhée chez la femme, perte de la libido chez l’homme. L’examen radiologique montre un cœur volumineux, aux battements très faibles.
La glande thyroïde est généralement atrophiée, non palpable, mais certains myxœdèmes s’accompagnent d’un goitre.
On note un certain degré d’anémie, une achylie gastrique, une moelle osseuse pauvre. Le métabolisme basal est très abaissé. Le taux de cholestérol est augmenté, entre 3 et 4 grammes pour mille. Le taux d’iode protidique total est très abaissé (sauf en cas de surcharge iodée), et l’iode hormonal est largement inférieur à 4 microgrammes pour cent. L’achilléogramme montre une lenteur marquée de la décontraction. Il est fréquent de déceler dans le sang des anticorps antithyroïdiens.
Le test à l’iode radioactif montre une fixation thyroïdienne très faible, souvent inférieur à 10%, et, fait important, l’administration de TSH est incapable de l’accroître. Ce fait atteste l’atteinte primitive de la glande et distingue le myxœdème proprement dit des insuffisances thyroïdiennes d’origine hypophysaire, liées à un défaut de thyréostimuline, qui réalisent un tableau voisin. Dans ces cas, l’épreuve de la TSH est positive et il existe généralement des signes associés d’insuffisance gonadique et corticosurrénale, qui aggravent le pronostic.
Non traité, le myxœdème permet de longues survies, mais peut mener à la mort, soit dans le coma, avec hypothermie et bradycardie extrêmes, soit par suite d’accidents vasculaires (ictus cérébral, infarctus du myocarde), soit dans l’insuffisance rénale avec azotémie. Les troubles métaboliques de l’hypothyroïdie favorisent, en effet, le développement précoce d’une athéromatose.
Clinique  : #0
Histologie  : #1 ; #3 ; #4, #6
Biologie  : hypercholestérolémie +/- hypertriglycéridémie, augmentation des LDL par diminution des récepteurs LDL et de l’activité macrophagique régulée par les hormones thyroïdiennes, HDL normales ou augmentées par diminution de l’activité de la lipase hépatique. Hypercholestérolémie accrue par l’augmentation de son absorption intestinale volontiers révélatrice : 70 % des femmes après 40 ans avec hypercholestérolémie > 3,6 g ont une hypothyroïdie.
Anomalies électrolytiques : l’hyponatrémie de dilution n’est sévère qu’en cas de coma myxoedémateux.
Hyperuricémie : assez fréquente chez les hypothyroïdiens de sexe masculin, elle est la conséquence d’une réduction de l’excrétion rénale et du métabolisme de l’acide urique.
Métabolisme glucidique : tendance à l’hypoglycémie par insuffisance centrale multihormonale. La correction d’une hypothyroïdie accroît les besoins en insuline ou en antidiabétiques oraux en cas de diabète concomitant.
Anémie dans 30 à 60 % des cas, microcytaire hypochrome par diminution de l’absorption du fer et présence de ménométrorragies, normocytaire normochrome, arégénérative par hypoplasie médullaire et diminution de la production d’EPO ou parfois macrocytaire par diminution de la vitamine B12 et des folates, exceptionnellement par association à une anémie de Biermer
en cas d’hypothyroïdie périphérique : élévation de la TSH (> 6 mU/L), laT4L est diminuée parfois normale avec diminution du rapport T4/T3 (insuffisance thyroïdienne de réserve), le taux de T3 a moins d’intérêt car parfois encore normal alors que la T4 est abaissée, souvent bas chez des euthyroïdiens avec maladie non thyroïdienne aiguë ou chronique (infection aiguë, cirrhose, insuffisance rénale, dénutrition = syndrome de basse T3 isolé sans hypofonction thyroïdienne)
en cas d’hypothyroïdie d’origine centrale : hormonémie thyroïdienne abaissée avec TSH plasmatique basse
le Test TRH permet de situer l’origine hypophysaire ou supra-hypophysaire.
La résistance aux hormones est exceptionnelle avec une insensibilité des organes cibles et de l’hypophyse à la T3 (mutation gène récepteur de T3), avec goître constant, hypo, eu ou hyperthyroïdie ou une mosaïque avec augmentation de T3, T4, TSH.
Au niveau hypophysaire, hyperprolactinémie dans 75 % des cas, avec parfois syndrome aménorrhée-galactorrhée, pouvant être révélateur de l’hypothyroïdie.
Le taux de sécrétion du cortisol peut être diminué dans 50 % des cas dans les hypothyroïdies profondes et prolongées, réversible sous traitement.
Augmentation des CPKMM (témoin de la myopathie), hyponatrémie de dilution dans les formes sévères. Les enzymes hépatiques telle la LDH, ASAT et ALAT souvent élevées.
Complications
Cœur myxœdémateux : insuffisance cardiaque rare, en l’absence de maladie cardiaque sous-jacente, par cardiomyopathie hypothyroïdienne (infiltration d’une substance amorphe myxœdémateuse (ni stase pulmonaire ni modification des pressions en fin de diastole du ventricule droit, de l’oreillette et des artères pulmonaires, le débit cardiaque et la fraction d’éjection augmentent de façon satisfaisante lors de l’exercice, amélioration par la seule substitution mais pas sous digitaliques et diurétiques))
Sinon épanchement péricardique abondant (liquide riche en albumine, en lymphocytes et en cholestérol), avec cardiomégalie hypothyroïdienne ou cœur de bœuf et insuffisance coronarienne (accélération (probable mais non prouvée de l’athérosclérose coronarienne lors de l’hypothyroïdie prolongée, masquée par l’hypométabolisme et la diminution des besoins en O2) : les manifestations angineuses sont rares en état d’hypothyroïdie, démasquée, sous l’effet du traitement et du retour à l’euthyroïdie ; à rechercher donc avec soin avant le début du traitement. Les troubles du rythme sont rares (cas de blocs sino-auriculaires et auriculoventriculaires ainsi que de torsades de pointe si allongement de QT). À l’ECG : anomalies discrètes mais plus fréquentes : bradycardie sinusale, aplatissement ou inversion de l’onde T, allongement des signes PR et QT, microvoltage diffus si épanchement péricardique.
Insuffisance cardiaque par diminution du débit cardiaque / index systolique / volémie (dépression de la force contractile du myocarde et bradycardie, fonction diastolique altérée) suite à l’hypométabolisme et relative vasoconstriction périphérique + diminution de la thermogenèse.
Dans l’hypothyroïdie, le débit sanguin global est diminué au prorata de l’hypométabolisme mais les résistances vasculaires périphériques sont augmentées, d’où une HTA diastolique chez 10 à 20 % des femmes âgées hypothyroïdiennes. Possibilité de phénomène de Raynaud.
Coma myxœdémateux : complication majeure souvent mortelle, malgré le traitement. Installation progressive d’un coma +/- profond, sans signe de localisation, aréflexique, avec souvent hyperprotéinorachie, et dans un quart des cas des crises convulsives généralisées Autres signes classiques accentués : bradycardie, bradypnée, infiltration cutanée et surtout hypothermie, biologiquement : hyponatrémie, hypokaliémie, hypoglycémie, anémie, hypoxie et acidose respiratoire (par hypoventilation alvéolaire, encombrement, macroglossie) ; les facteurs déclenchants sont à connaître : froid ; infections, stress chirurgical ou traumatique, hémorragie, accident vasculaire cérébral(parfois au premier plan, il peut faire méconnaître le coma hypothyroïdien), médicaments (sédatifs, barbituriques, opiacés).
http://emedicine.medscape.com/article/1103765-overview
http://emedicine.medscape.com/article/768053-overview
http://en.wikipedia.org/wiki/Myxedema
Adult Hypothyroidism
http://www.medix.free.fr/sim/hypothyroidie.php
http://www.medix.free.fr/cours/hypothyroidie-acquise-adulte.php

Traitement  : hormones thyroïdiennes de synthèse : L-T3 (Cynomel) cps à 25 µg, L-thyroxine : L-THYROXINE : - gouttes : 1 goutte = 5 µg (à conserver à 4°C) ou cps à 100 µg, solution injectable : ampoule de 1 ml = 200 µg, L-thyroxine : LEVOTHYROX en cps dosés à 25 µg (blanc), 50 µg (orangé), 75 µg (mauve), 100 µg (rose), 150µg (bleu)
Dans l’hypothyroïdie périphérique l’hormonothérapie substitutive est à poursuivre indéfiniment, en se fondant tant sur des critères cliniques que biologiques. Risque de révélation d’altérations coronariennes (angor, infarctus, mort subite) surtout chez des sujets âgés, des myxœdèmes anciens, négligés ou méconnus, donc prudence posologique et surveillance ECG quotidienne au début du traitement
Augmentation progressive en débutant par 12,5 à 25 µg /jour de L-thyroxine en une prise quotidienne, en augmentant chaque mois par tranche de 25 µg jusqu’à atteindre 100 µg, en s’assurant de la bonne tolérance clinique et de la baisse de TSH, parfois sous couvert de bêta-bloquants
hypothyroïdie sévère : coma myxoedémateux : Traitement d’urgence en milieu de réanimation avec hormonothérapie IV ou par sonde gastrique L-T3 justifié par sa rapidité d’action (CytomelR 25 à 50 µg/6h), soit T4 (levothyroxineR) 100 à 150 mg/24 h i.v. ou p.o, Hémi-succinate d’hydrocortisone IV (100mg toutes les 8h) systématique, correction de l’hypothermie par un réchauffement progressif, de l’hypoglycémie et des troubles hydro-électriques, assistance respiratoire au besoin, prévention des escarres.
Hypothyroïdie d’origine centrale : chirurgie éventuelle en fonction de l’étiologie, hormonothérapie identique à l’hypothyroïdie périphérique, corriger l’insuffisance surrénale associée
HAS : Hypothyroïdies frustes chez l’adulte : diagnostic et prise en charge
Le but du traitement thyroxinique est de prévenir la conversion en hypothyroïdie avérée. Il n’améliore pas les signes cliniques ni la qualité de vie. Le bénéfice attendu du traitement thyroxinique dépend de la valeur initiale de la TSH, du contexte clinique, biologique et thérapeutique et du risque de conversion en hypothyroïdie avérée. Il est recommandé si TSH > 10 mUI/l ou en présence d’anticorps anti-TPO.
Il consiste en une substitution progressive par la lévothyroxine. Sa cible est la
normalisation de la TSH. La coexistence d’une coronaropathie doit faire reconsidérer
les modalités du traitement.
Cas particulier de la femme enceinte : augmentation probable du risque d’hématome rétroplacentaire, de prématurité et de détresse respiratoire néonatale. Le dépistage ciblé par un dosage simultané de la TSH, de la T4L et des Ac anti-TPO est indiqué en présence de signes évocateurs : contexte thyroïdien personnel ou familial, antécédents de dysthyroïdie, intervention chirurgicale sur la thyroïde, notion d’élévation des anticorps antithyroïdiens, maladie auto-immune. La constatation d’une TSH > 3 mUI/l doit faire renforcer la surveillance thyroïdienne :
contrôler la THS à 1 mois et doser les anticorps anti-TPO. Le traitement peut être justifié dès que la TSH dépasse 4 mUI/l, avec pour cible thérapeutique une TSH < 2,5 mUI/l.

Thyroid Hormones in Brain Development and Function
Disorders of the Thyroid Gland in Infancy, Childhood and Adolescence
TSH Receptor Mutations and Diseases
Defects in Thyroid Hormone Supply
Abnormal Thyroid Hormone Transport
Thyroid Hormone Resistance Syndromes
http://www.medix.free.fr/cours/hypothyroidie-acquise-adulte-suite.php
http://pathologyoutlines.com/topic/thyroidaplasiahypoplasia.html

NB : chez les patients âgés hospitalisés pour un état sévère, une baisse de T3 est un facteur de mauvais pronostic avec augmentation de la mortalité à court et long terme dans des proportions similaires à celles d’un antécédent néoplasique.

(2) Bettendorf M. Thyroid disorders in children from birth to adolescence. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002 ; 29 Suppl 2:S439-S446.
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