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Hyeprthyroïdie


Hyperthyroïdie (15) :
Diagnostic et surveillance biologiques de l’hyperthyroïdie de l’adulte  :
Clinique : On distingue : l'hyperthyroïdie clinique (patente/avérée) avec signes cliniques francs et biologie perturbée (TSH basse, T4 et/ou T3 élevées) ; l'hyperthyroïdie infraclinique (fruste/ asymptomatique) avec biologie perturbée (TSH bas, T4 et/ou de T3 normaux ou limite >).
Le syndrome de thyrotoxicose peut être d'une grande richesse, mais aussi plus ou moins dissocié, avec parfois seulement 2 ou 3 symptômes devant attirer l'attention. L’amaigrissement et la tachycardie sont les symptômes les plus fréquents, hautement évocateurs, permettant souvent un diagnostic clinique.
Le goitre, généralement discret, est diffus, ferme, élastique. Très vasculaire, il peut présenter un souffle à l’auscultation. Les réflexes ostéotendineux sont anormalement vifs, exagérés, en particulier au niveau du réflexe achilléen.
L’amaigrissement est fréquent, présent dans 70 à 88 % des hyperthyroïdies, précoce, rapide et régulier, pouvant dépasser 10 kg en quelques semaines, contrastant avec un appétit normal ou augmenté (polyphagie). Cet amaigrissement parfois important s'accompagne souvent d'une accélération du transit intestinal avec tendance diarrhéique, d'une fonte musculaire entraînant souvent un faciès émacié, un thorax amaigri, une perte des reliefs musculaires des épaules et des bras, avec une perte de muscles au niveau des cuisses et des jambes. Amaigrissement, fatigabilité musculaire entraînent souvent un syndrome myasthéniforme se traduisant par une faiblesse musculaire, affectant surtout les muscles des racines et du tronc, obligeant les malades à s’aider des mains pour se relever lorsqu’ils sont assis.
Thermophobie présente dans plus de 90 % des cas. Elle s'accompagne d'une sudation, rougeur des téguments surtout au niveau des mains, moites et chaudes. Soif intense et polydipsie, fréquente, conséquence de l'hypersudation.
Les manifestations cardiovasculaires avec syndrome hyperkinétique (augmentation de la pression artérielle systolique et des constantes cardio-artérielles (vitesse circulatoire, débit cardiaque)) : palpitations, tachycardie sinusale, supérieure à 100/min, permanente, souvent responsable de dyspnée et éréthisme cardio-circulatoire, qui peut aggraver une cardiopathie sous-jacente ou évoluer vers la cardiothyréose. Celle-ci se traduit par des signes d'insuffisance cardiaque, une cardiomégalie, des troubles du rythme cardiaque et une insuffisance coronaire.
Les troubles nerveux se résument souvent en des petits troubles caractériels avec hyper-irritabilité, instabilité émotionnelle chez un sujet auparavant calme et sans problème. Se démasque également souvent un tremblement des mains exagéré par la prise de café, de tabac, tremblement fin mais amplifié dans certains gestes de la vie courante comme l'écriture, la signature d'un chèque par exemple, le port d'un verre ou d'une tasse de café aux lèvres. Le prurit est un symptôme précoce d'hyperthyroïdie. Chez la femme, possibilité de spanioménorrhée avec oligoménorrhée ou d’aménorrhée. Chez l'homme, chute de la libido avec diminution de l'activité sexuelle et dans 40 % des cas une gynécomastie. Troubles trophiques des ongles, des cheveux
Dans les formes trompeuses, aspect de :
- affection cardiovasculaire avec extrasystoles, crises de tachycardie paroxystique, accès de flutter ou de fibrillation auriculaire, TACFA, asystolie (particulière par l’absence de cardiopathie, la coexistence de l’arythmie complète, la relative rareté des accidents thrombo-emboliques, valeurs normales de vitesse circulatoire et débit cardiaque, résistance au traitement digitalique et sensibilité élective au traitement antithyroïdien, rare angor et BAV ;
signes paradoxaux avec prise de poids souvent avec aménorrhée chez la femme jeune, anorexie chez le sujet âgé ;
affection digestive en raison de la diarrhée et de l’amaigrissement ;
affection musculaire ou neuropsychiatrique : myopathie pseudoparalytique ou pseudo-myasthénique, troubles paresthésiques ou paralytiques, modifications du comportement, états anxiodépressifs, délirants ou confusionnels ;
douleurs osseuses et tassements vertébraux liés à l’ostéopénie ;
infection sévère si crise aiguë thyrotoxique avec hyperthermie et déshydratation.
Diagnostic étiologique : on recherche : un goitre diffus ou nodulaire, ancien ou récent, des signes oculaires, des prises médicamenteuses, notamment riches en iode, Ac antithyroïdiens : anti-Tg, anti-TPO et surtout anti-récepteur de TSH (TBI Ab ou PA2) ; dosage de l’iodémie, de l’iodurie des 24 h, ou du rapport iodurie/créatininurie sur un échantillon d’urines, étude de la fixation de l’iode 123 par la thyroïde.
Biologie : le métabolisme basal est augmenté de 30 à 40%. Le cholestérol sanguin est abaissé, augmentation des phosphatases alcalines, des transaminases et des gamma GT, Ac circulants anti-TG, TPO, microsomes, récepteur de la TSH (ou TRAK, présents dans la maladie de Basedow, parfois négatifs au début). Chez les femmes enceintes ayant ou ayant eu une maladie de Basedow, le dosage des TRAK, pendant le dernier trimestre de la grossesse, permet d’apprécier le risque d'hyperthyroïdie néonatale. Les anticorps anti-TPO constituent le test le plus sensible pour le diagnostic de dysthyroïdie auto-immune.
Leuconeutropénie dans 5 à 20 %, hypercalcémie dans 5 à 50 % des cas, généralement asymptomatique.
Baisse de TSH (sauf rares cas d'adénome hypophysaire ou de résistance aux hormones thyroïdiennes). Le dosage des hormones thyroïdiennes permet d'apprécier le degré de l'hyperthyroïdie, de préciser la cause (hyperthyroïdies à T3, à T4) et d'assurer le suivi du traitement. C'est la fraction libre des hormones thyroïdiennes (donc la forme active biologiquement, FT4 et FT3 respectivement) qui est dosée. Dans l'hyperthyroïdie biologique franche, la FT4 ainsi que la FT3 sont élevées. La thyroglobuline et l'iodurie des 24 h aident au diagnostic étiologique d'une hyperthyroïdie : thyrotoxicose factice (TG effondrée) ou une surcharge iodée (iodurie des 24 h élevée).
Fait important, l’administration de T3 (test de Werner) n’abaisse pas la fixation. On attribue classiquement ce fait à la perte du mécanisme normal de rétro-action (feed back) par dérèglement du contrôle hypothalamique de la sécrétion de TSH. Mais il semble imputable à la présence du LATS, qui est insensible au freinage.
En 1ère intention, le dosage de TSH suffit, autres examens selon le résultat de TSH et contexte clinique avec 3 situations possibles.
TSH normale : Le diagnostic d'hyperthyroïdie est éliminé compte tenu de la spécificité de ce dosage (grade C), sauf si thyrotoxicose. Dans ce cas, dosage de la T4 libre, si T4L augmentée, une hyperthyroïdie d’origine hypothalamohypophysaire, ou un syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes, est à envisager.
TSH basse : on dose la T4L pour confirmer le diagnostic (grade C) et préciser l’intensité de l'hyperthyroïdie avant l'instauration d'une thérapeutique. Si TSH basse/indétectable et T4L élevée = hyperthyroïdie franche, si TSH basse/indétectable et T4L normal ou limite, dosage de T3 libre, chez un patient symptomatique, T3L augmentée : hyperthyroïdie à T3, chez un patient paucisymptomatique ou monosymptomatique, T3 libre normale : hyperthyroïdie infraclinique ;cas particulier : si TSH basse, voisine de l’intervalle de référence, on peut redoser la TSH avec une méthode de 3ème génération et la T4L
Surveillance biologique d'hyperthyroïdie
Les modalités de la surveillance biologique de l’hyperthyroïdie avérée dépendent du type de traitement. Après antithyroïdiens de synthèse (ATS), à la phase d’euthyroïdie, dosage de T4L ouT3L (si hyperthyroïdie à T3) à partir de la 4e semaine, qui se normalise si euthyroïdie, TSH inutile.
Si traitement par ATSseul (dosage de T4L (ou T3L) répété pour adapter la dose des ATS), soit avec hormones thyroïdiennes (hypothyroïdie iatrogène, dosage de TSH et T4L (ou T3L) /3 à 4 mois durant toute la période de traitement restante (moyenne de 18 mois). En raison de la toxicité hématologique des ATS,surveillance de la NFS et des plaquettes/10 jours pendant les 2 premiers mois, puis lors de chaque contrôle de la fonction thyroïdienne tout au long du traitement ou lors de la survenue d'une infection fébrile notamment ORL. Le dosage des anticorps antirécepteurs de la TSH est utile dans la prédiction d’une récidive de la maladie de Basedow (grade B). Lorsqu'ils restent élevés à la fin du traitement médical, la rechute est quasi inéluctable et précoce. Une surveillance annuelle clinique et biologique en cas d’anomalie clinique (TSH, T4L ou T3L) est nécessaire dans les 2 à 3 années suivant l’arrêt du traitement en raison du risque de récidive.
Traitement par iode radioactif  : contrôle toutes les 4 à 6 semaines par T4L (ou T3L) durant les 3 premiers mois de traitement. Par la suite la surveillance se fera selon la situation clinique. L’objectif du traitement étant d’éradiquer l’hyperthyroïdie au prix d’un risque important d’hypothyroïdie à moyen ou à long terme, il est recommandé de doser la TSH et la T4L dans les 3 à 6 mois qui suivent le traitement. Une surveillance annuelle basée sur le dosage de la TSH seule est recommandée dans le but de reconnaître une éventuelle hypothyroïdie iatrogène ou une récidive de l’hyperthyroïdie.
Après thyroïdectomie, la surveillance postopératoire se fonde sur le dosage de la TSH et de la T4L dès le premier mois, puis tous les 3 mois pendant 1 an. Par la suite la surveillance sera annuelle avec dosage de la TSH.
Cas particuliers
• Hyperthyroïdie fruste ou infraclinique : Si abstention thérapeutique, suivi clinique et biologique (TSH +/- T4L et T3L) à 3 mois puis tous les 6 mois, si nécessaire.
• Hyperthyroïdie et amiodarone : TSHsystématique avant l’instauration d’un traitement par l'amiodarone. En cours de traitement,TSH / 6 12 mois y compris l’année qui suit l’arrêt du traitement et en cas de signes d’appel clinique de dysthyroïdie. Si TSHabaissée, faire un dosage de la T4L et de la T3L. Une surveillance clinique et biologique est à renforcer (contrôle de TSH, T4L et T3L tous les 2 à 3 mois jusqu’à normalisation de la TSH), si T4L et T3L augmentées, l’hyperthyroïdie est patente. L’interruption de l’amiodarone est quasi impérative sauf cas exceptionnels (arythmie ventriculaire maligne). La surveillance rejoint celle d’une hyperthyroïdie patente.
Scintigraphie thyroïdienne, L’épreuve de l’iode radioactif montre une captation thyroïdienne à la fois précoce et très élevée (70 à 80% à la 24eheure). La courbe s’abaisse ensuite, dessinant un « angle de fuite ». Le scintigramme montre une thyroïde modérément hypertrophiée, avec une fixation homogène du radio-iode.
L'échographie thyroïdienne permet la mesure de chaque lobe et de l'épaisseur de l'isthme, l'appréciation globale de l'échogénicité, une mesure et une description détaillée des éventuels nodules et l'exploration des aires ganglionnaires cervicales. Enfin, le doppler pulsé et le doppler couleur peuvent préciser la vascularisation du parenchyme et des nodules.
Formes frustes : baissede TSH, T3/T4 normales, peu de symptômes. Ces formes frustes prédisposent aux troubles du rythme cardiaque chez le sujet âgé.
Sujet âgé : Le diagnostic est souvent difficile, car la symptomatologie est réduite, parfois limitée à une altération inexpliquée de l'état général ou à la décompensation d'une insuffisance cardiaque latente. La fibrillation auriculaire est souvent révélatrice. Une insuffisance cardiaque dans un contexte de cachexie et de léthargie doit faire évoquer une forme apathique sévère d'hyperthyroïdie du sujet âgé. De même, les formes neuropsychiques parfois pseudo-démentielles peuvent être trompeuses sur ce terrain.
Enfant : L’hyperthyroïdie survient après 10 ans, mis à part le problème des hyperthyroïdies néonatales. Les signes d'hyperthyroïdie sont trompeurs chez l'enfant. On retrouve souvent un fléchissement brutal et inexpliqué des performances scolaires. On peut aussi retrouver une accélération de la croissance.

Hyperthyroïdie et grossesse/i> : si clinique de thyrotoxicose, dosage de TSH et T4L (T3L, si T4L normale). En cas de maladie de Basedow, dosage des anticorps antirécepteurs de la TSH pour évaluer le risque de thyrotoxicose foetale.
Surveillance : Chez une femme enceinte sous ATS, surveillance toutes les 2 à semaines avec dosage de T4L ou T3L (hyperthyroïdie à T3) jusqu’à l’euthyroïdie (normalisation du taux de l’hormone thyroïdienne en cause). Par la suite surveillance mensuelle toute la grossesse (TSH, T4L et/ou T3L). En cas d’antécédent d’hyperthyroïdie, la surveillance mensuelle de la TSH et de la 4L dès le premier trimestre de grossesse, période durant laquelle le risque de récidive est élevé.
Dans le post-partum, surveillance clinique et biologique (TSH, T4L) car l’hyperthyroïdie maternelle peut s’exacerber ou récidiver dans les 2 à mois après l’accouchement.
Afin de prédire la survenue d’une hyperthyroïdie foetale ou néonatale, anticorps antirécepteurs de la TSH au moins à la 28ème semaine chez toutes les femmes ayant ou ayant eu une maladie de Basedow.

Maladie de Basedow (voir basedow) : Des mécanismes immunitaires, de type humoral et cellulaire, sont impliqués, avec Ac anti-récepteurs de TSH (TRAK), par le biais de leur liaison au récepteur et de la stimulation de l’adénylate cyclase. Des facteurs d’environnement sont aussi impliqués pour que le processus immunitaire pathologique se déclenche comme le stress, les infections bactériennes et virales, le tabac. Cette pathologie est rare chez l’enfant et l’adolescent (1 à 5% des cas) (16). Une hyperthyroïdie auto-immune peut se voir chez 1%des nouveau-nés de mères avec Basedow (Forme néonatale) ou si Basedow de l'enfance, dans la phase précoce de Hashitoxicose (17).

Passage transplacentaire d’Ac inhibant la TSH et des médicaments antithyroïdiens
Clinique : In Utero : tachycardie foetale du 3ème trimestre (>160 /min), prématurité, en néonatal : signes de thyrotoxicose de la naissance à 4-6 semaines d’âge (exophthalmie, flushs, hyperactivité, irritabilité, tremblement, tachycardie, tachypnée, hypertension, hyperthermie,
arythmies, insuffisance cardiaque congestive, vomissements diarrhées perte pondérale malgré un bon appétit, +/- hepétosplénomégalie, jaunisse
D’autres causes rares d’hyperthyroïdie dans l’enfance sont : des adénomes pituitaires à TSH, résistance pituitaire aux hormones thyroïdiennes et ingestion d’hormone ou d’iode thyroïde exogène.

Adénome toxique et goitre multinodulaire toxique(Nodule toxique de Plummer)  : L'adénome toxique est une tumeur thyroïdienne hypersécrétante. Elle peut être unique ou multiple, voire faire partie d'un goitre multinodulaire toxique où coexistent des zones hyperfonctionnelles et des zones non fonctionnelles. L’apparition de nodules autonomes est favorisée par l'hétérogénéité du tissu thyroïdien et par d'autres facteurs : génétiques, niveau des apports iodés, action de la thyréostimuline (et action TSH-like des 5-hCG, immunoglobulines stimulant la croissance et autres facteurs autocrines et paracrines. Certaines mutations sont impliquées dans l'apparition des nodules toxiques : mutations de la protéine Gs décrites dans 35 % des nodules toxiques, activation d'une protéine Gi et mutations du récepteur de la thyréostimuline. Nodule thyroïdien : hyperthyroïdie localisée d’une partie d’un lobe, parfois de tout un lobe ou de l’isthme de la thyroïde, à limites précises, non hypervasculaire. Le reste du parenchyme thyroïdien n’est pas perçu ; un syndrome de thyrotoxicose complet, fruste ou trompeur ; l’absence de signes oculaires oedémateux.

Seuls un éclat du regard, une discrète rétraction palpébrale liés à l’hyperhormonémie peuvent être parfois notés. La scintigraphie thyroïdienne montre une fixation élective au niveau du nodule palpé. Le reste du parenchyme thyroïdien est éteint (et seulement visualisé par l’enregistrement prolongé à la gamma-caméra, ou par l’échographie).

Hyperthyroïdies par surcharge iodée(14)  : représentent 5 à 6 % des hyperthyroïdies. Dans tous les cas, iodurie des 24 h augmentée.
L’hyperthyroïdie s'observe le plus souvent chez l'homme. L’amiodarone (Cordarone, Corbionax) est le plus souvent responsable (fréquence de son emploi, richesse en iode (75 mg par comprimé) et durée de demi-vie (20 à 100 j)), prescrit pour des tachyarythmies auriculaires et ventriculaires, voire pour cardiopathie ischémique et insuffisance cardiaque congestive (Arch Cardiovasc Dis 2008 ;101:619, eMedicine). L’hyperthyroïdie survient quelques jours à plusieurs années après le début de la surcharge iodée, voire quelques mois après l'arrêt du produit responsable. Les signes cliniques sont souvent frustes : amaigrissement, asthénie, aggravation inexpliquée de la cardiopathie traitée, troubles du rythme. La palpation cervicale révèle souvent un petit goitre symétrique, ferme, non vasculaire. Tableau de thyrotoxicose pure, sans signe oculaire. Possibilité d’hypothyroïdie + rare sur population avec déficit iodé. Biologie : augmentation de la FT4. TSH basse, élévation de FT3 (en tenant compte pour l'interprétation du dosage du fait que la FT3 est abaissée chez les patients âgés), augmentation de l’iodurie, absence d’Ac antithyroïdiens stimulants. La scintigraphie montre une fixation de l'iode nulle. La gravité de l’hyperthyroïdie est variable et dépend de l’état cardiaque sous-jacent (risque accru de : arythmies, fibrillation auriculaire, palpitations (NCBI-Amiodarone Induced Thyrotoxicosis)). L’évolution, après arrêt de la surcharge iodée, se fait spontanément vers la guérison dans un délai moyen de 2 à 3 mois, parfois plus, parallèlement à l’élimination de la surcharge iodée. Dans quelques observations, il a été observé un passage en hypothyroïdie induit par l'iode au décours de l'évolution. Un traitement spécifique peut s'avérer nécessaire. Aucune de ces caractéristiques n’a cependant de valeur formelle, notamment en cas de pathologie thyroïdienne précessive.
Deux modes d’action (Case Rep Med. 2014 ;2014:231651) : sur pathologie thyroïdienne pré-existante (phénomène de Jod-Basedow), ou par thyroïdite (Endocr Rev 2001 ;22:240)
Sur corps thyroïde pathologique : maladie de Basedow latente en raison d'une carence iodée alimentaire relative, soit goitre uni ou multinodulaire au sein duquel la surcharge iodée active des zones autonomes.
Sur corps thyroïde antérieurement sain : Plusieurs mécanismes sont discutés. Il pourrait y avoir une insuffisance de l'effet inhibiteur de l'iode sur la synthèse et la sécrétion hormonale.
D'autres produits à usage local peuvent être à l'origine d'une hyperthyroïdie : collyres et surtout polyvidone iodée (Bétadine), antitussifs, antidiarrhéiques qui entraînent des surcharges iodées importantes notamment chez le nouveau-né mais aussi chez le sujet âgé. Les produits de contraste radiologiques actuellement utilisés entraînent des surcharges iodées d'élimination rapide (3 semaines à 2 mois) et l'hypersécrétion d'hormones thyroïdiennes qu'ils peuvent provoquer est habituellement transitoire. Dans le cadre des hyperthyroïdies secondaires à l'Amiodarone est aussi évoqué le rôle cytotoxique direct de l'Amiodarone mais aussi de l'iode libéré par le médicament (15) Am J Surg Pathol 1987 ;11:197. L’Amiodarone est un anti-arythmique (tachyarythmies atriales et ventriculaires voire ischémie myocardique, utilisé dans les tachycardies fœtales (Arch Cardiovasc Dis 2008 ;101:619)) contenant 37% d’iode en pondéral avec risque d’hypo / hyperthyroïdie, dans 14-18% des patients, souvent une thyrotoxicose. Peut survenir brutalement sur traitement ancien.

Imagerie  :

Histologie(16) : on observe 4 types d’altérations

- une involution qui se traduit par des vésicules dilatées à colloïde dense acidophile, bordée de cellules aplaties contenant des lipofuchsines

- des lésions dégénératives, sous de forme de vésicules isolées ou en petits groupes, dont les cellules présentent un cytoplasme vacuolé, spumeux ou granulaire avec lipofuchsines. Ces cellules forment des amas dans la lumière ou desquament pouvant former des masses syncitiales. Ces cellules dégénérées peuvent présenter un cytoplasme périphérique basophile, éosinophile au centre. De rares vésicules sont bordées par 1 couche de cellules multinucléées

- des lésions fibreuses à proximité ou à distance des lésions vésiculaires, contenant des petites vésicules présentant les mêmes altérations que décrites ci-dessus

- une inflammation chronique non spécifique pouvant s’associer à de la métaplasie squameuse ou des nodules adénomateux

Images : #0, #1, #2, hyperplasie diffuse #1 ; #2, #3, #4, #5

Traitement(14) : la dronédarone est une alternative moins efficace de l’amiodarone mais sans dysthyroïdie (Clin Endocrinol (Oxf) 2009 ;70:2), I131, chirurgie si signes obstructifs (World J Surg 2008 ;32:1278).

http://emedicine.medscape.com/article/129033-overview
Il est impératif d'arrêter l'amiodarone. L’évolution spontanée est favorable mais en un laps de temps très variable (2 mois ou plus). La cardiopathie sous-jacente nécessite le plus souvent un retour rapide en euthyroïdie. Le carbimazole est inefficace. Le propyl-thio-uracyle qui diminue la conversion périphérique de T4 en T3 a été proposé mais son efficacité ne semble pas clairement démontrée. La corticothérapie à raison de 0,5 à 1 mg/kg est assez efficace sous réserve de l'absence de contre-indication. La tolérance clinique et le taux de FT3 sont de bons index de surveillance de la gravité de l'hyperthyroïdie. Il existe un risque de rebond de l'hyperthyroïdie à l'arrêt des corticoïdes. Le perchlorate de potassium, à la dose de 200 à 250 mg/24 h a une action rapide (2 semaines) mais comporte un risque d'aplasie médullaire et d'intolérance cardiaque limitant son emploi. Les plasmaphérèses sont d'indication exceptionnelle. La thyro7idectomie peut être proposée mais demeure d'indication exceptionnelle.
L’existence, quoique faible, d'une fixation scintigraphique est importante car elle permet d'espérer une efficacité des antithyroïdiens de synthèse qui peuvent pénétrer dans la cellule thyroïdienne. Dans ces cas, le carbimazole peut donc être efficace. Un traitement spécifique de la cause sous-jacente doit être ensuite proposé.
Les autres médicaments contenant de l'iode ou plus fréquemment l'injection de produits de contraste sont responsables d'hyperthyroïdies transitoires ne nécessitant pas de traitement autre que symptomatique (bêta-bloquants, anxiolytiques, repos) en dehors de l'arrêt de la prise médicamenteuse responsable de la surcharge iodée.
http://www.thyroidmanager.org/chapter/thyrotoxicosis-of-other-etiologies/
http://emedicine.medscape.com/article/129033-overview
http://www.emedicine.com/med/TOPIC3740.HTM
http://emedicine.medscape.com/article/121865-overview

Autres causes médicamenteuses
Interféron : mécanisme auto-immun du fait de ses propriétés immunomodulatrices, de l’absence d’effet-dose, de l’apparition d’anticorps antithyroïdiens sous IFN et de dysthyroïdies latentes. Dà» à : déficit primitif des lymphocytes T suppresseurs, expression anormale des molécules HLA de classe II en surface des thyréocytes, facteurs environnementaux, réaction croisée avec des antigènes microbiens. taux global de dysthyroïdie avoisinant 11% (hyperthyroïdies dans 20%, thyroïdites biphasiques (hyperthyroïdie transitoire suivie d’hypothyroïdie) dans 20%)(2,5 femmes pour 1 homme). La présence d’anticorps anti-thyroïdiens au début du traitement est un facteur de risque accru de survenue d’une dysthyroïdie. Certains signes cliniques d’hyperthyroïdie peuvent être confondus avec une manifestation de la toxicité aigü à l’interféron. Il ne semble pas exister d’effet-dose. La très grande majorité des anomalies thyroïdiennes surviennent au-delà du 2e mois de traitement, parfois même plus tard (12e mois, voire même après l’arrêt du traitement). Leur évolution est réversible dans un délai de 3 à 17 mois ; un traitement à visée thyroïdienne peut être proposé.
Lithium : le lithium entraïnerait une surcharge iodée intrathyroïdienne (ou lyse des cellules avec libération de TG hydrolysée en thyroxine) révélant une maladie quiescente et des perturbations immunitaires démasquant une maladie auto-immune sous-jacente.
Histologie : petites vésicules avec peu de colloïde, avec desquamation de cellules, macrophages et cellules géantes multinucléées ; pouvant contenir des cristaux d’oxalate de calcium (J Clin Pathol 1995 ;48:582)
Images histologiques : #3, #4, #5, #6
Thyrotoxicose factice : La prise d'hormones thyroïdiennes est classiquement cachée (psychopathie ou prise dans un but amaigrissant) mais peut également être méconnue des patients (utilisation d'extraits thyroïdiens dans des préparations amaigrissantes). Le tableau clinique est variable. Les complications de l'hyperthyroïdie peuvent se rencontrer en cas d'intoxication prolongée et leur fréquence augmente avec l'âge : cardiothyréose, atteinte musculaire, mort subite. Il s'agit de thyrotoxicoses sans goitre et sans signes oculaires mais seuls les examens complémentaires permettent de faire le diagnostic.
Les dosages hormonaux sont d'interprétation délicate car le tableau biologique est variable en fonction du produit utilisé. La lévothyroxine prise seule (Lévothyrox, L-Thyroxine) entraîne une élévation de la FT4 et de la FT3 avec effondrement de la thyréostimuline. La prise de liothyronine (Cynomel) ou de tiatricol ou acide 3,5,3'-triiodothyroacétique (Triacana), qui peut se lier aux anticorps utilisés pour les dosages de T3, entraîne un abaissement de la FT4, une thyréostimuline indétectable et une FT3 augmentée. L’absence de fixation de l'iode radioactif avec scintigraphie blanche associée à un taux de TG bas ou nul permet d'affirmer le diagnostic. l'iode total est augmenté ainsi que l'iodurie des 24heures, il faut parfois plus d'un an pour éliminer l'iode, le traitement consiste en antithyroïdiens de synthèse à fortes doses (notamment le PTU), les corticoïdes, voire la thyroïdectomie. L’évolution est favorable après arrêt de la prise d'hormones thyroïdiennes.
http://www.thyroidmanager.org/chapter/thyrotoxicosis-of-other-etiologies/

Thyroïdite de Hashimoto et de de Quervain : Une phase thyrotoxique peut s’observer :
Au début des thyroïdites subaiguës de De Quervain, après épisode grippal, apparition de douleurs cervicales antérieures avec parfois otalgies, hyperthermie, hypertrophie thyroïdienne douloureuse. L’état thyrotoxique est souvent discret, parfois méconnu, en phase aiguë, la VS est très augmentée, les Ac antithyroïdiens sont absents ou présents à des taux faibles et dissociés, le captage de l’iode 123 est effondré.
La symptomatologie régresse spontanément en quelques semaines, parfois suivie d’une phase d’hypothyroïdie ;
Lors des thyroïdites d’Hashimoto (hashitoxicoses), le goitre est ferme +/- ophtalmopathie basedowienne, VS augmentée, taux des Ac anti-Tg et anti-TPO élevés et Ac anti-récepteurs de TSH, fixation de l’iode 123 accrue.
L’hyperthyroïdie d’intensité variable nécessite un traitement anti-thyroïdien, mais celui-ci devra tenir compte d’une évolution possible de la maladie vers l’hypothyroïdie en quelques mois ou années ;
Au début les thyroïdites silencieuses sont responsables d’un état thyrotoxique discret avec hypocaptation thyroïdienne, spontanément régressif en quelques semaines et qui peut faire place à une hypothyroïdie, le plus souvent transitoire également. Le taux des Ac antithyroïdiens est élevé, le goitre est indolore, siège d’une thyroïdite lymphocytaire.
Cette expression particulière des thyroïdites auto-immunes peut survenir spontanément, mais s’observe avec une particulière fréquence dans le post-partum (5 % des grossesses).
Causes rares
Adénome à thyréostimuline : les adénomes hypophysaires thyréotropes sécrétant de la TSH sont les plus rares des adénomes hypophysaires (moins de 1 %).
Le taux de TSH est élevé, associé à l'élévation des hormones périphériques, absence d’Ac anti-récepteur de TSH, fixation accrue de l’iode 123. Le dosage radio-immunologique de la sous-unité alpha de la TSH est élevé. Le rapport alpha/TSH > 1 permet d'éliminer un syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes. L’examen immunohistochimique de l'adénome confirme sa nature thyréotrope.
Causes néoplasiques :
- les tumeurs trophoblastiques (môle hydatiforme, choriocarcinome) qui présentent une activité thyréotrope via l’hypersécrétion de bêta hCG ;
- les tératomes ovariens renfermant > 50% de tissu thyroïdien et pouvant, dans 5 à 30% des cas induire une thyrotoxicose ; ce tissu thyroïdien ectopique est malin dans 5 à 10% ;
- les métastases de cancer thyroïdien formées de tissu thyroïdien différencié ;
- les métastases intra-thyroïdiennes d’autre origine qui peuvent (rarement), tout comme les infiltrations thyroïdiennes lymphomateuses, entraïner une hyperthyroïdie.
Résistance aux hormones thyroïdiennes : Il s’agit d’une anomalie congénitale autosomique dominante liée à des mutations portant sur le gène du récepteur TRbêta de la T3 (gène situé sur le chromosome 3). syndrome très rare qui se traduit cliniquement sous des formes différentes selon que la résistance touche 1’ensemble des tissus de l’organisme ou, préférentiellement, l’hypophyse ou encore les seuls tissus périphériques. Lorsqu’il entraïne une thyrotoxicose, il se révèle, généralement chez l’enfant, par une élévation de la FT3 et de la FT4, avec un taux de thyréostimuline paradoxalement normal voire élevé. Le principal diagnostic différentiel est l’adénome hypophysaire thyréotrope.
Hyperthyroïdies auto-immunes familiales : se différenciant des formes familiales de maladie de Basedow, égale fréquence dans les 2 sexes, sans atteinte oculaire, ni Ac détectables et mutations ponctuelles du récepteur de TSH.
Traitement(17) : médical chez sujets jeunes ou avec goître modéré par :
Traitement symptomatique avec repos, bêtabloquants (effet est rapide sur le tremblement et la tachycardie, le propranolol (Avlocardyl) réduit de plus la conversion de T4 en T3, respect des contre-indications classiques (asthme, BAV, diabète sous insuline ou sulfamides), si arythmie : se méfier des risques de décompensation hémodynamique (intérêt de l’association aux digitaliques) et des accidents thrombo-emboliques (intérêt des anticoagulants).
Néomercazole (carbimazole cp à 5 et 20 mg) pendant 1,5 à 2 ans, certains prolongent le traitement si des Ac anti-TSH persistent. La tolérance est bonne (possibilité d’épigastralgies, arthralgies, fébricules, voire de poussée urticarienne ou érythémateuse, possibilité également de vascularites avec ANCA et de leucopénie voire d’agranulocytose). On peut utiliser également des dérivés du thio-uracile (benzylthiouracile (Basdène, cp à 5 mg) voire propylthiouracile (en pharmacies hospitalières), avec posologie d'attaque entre 15 et 60 mg /jour (parfois intolérance cutanée, digestive, hépatique, risque de leuconeutropénie toxi-allergique (NFS, les deux premiers mois de la prescription et lors de sa ré-introduction).
L’iode minéral en excès bloque transitoirement l’organification (effet Wolff-Chaikoff), sous forme de solution de Lugol Fort 30 à 60 gouttes / jour, surtout en préparation à la chirurgie.
Le lithium bloque transitoirement la protéolyse de la thyroglobuline et peut ainsi être mis à profit en préparation à la chirurgie, en cas de leucopénie, d’intolérance à l’iode, et en association aux antithyroïdiens de synthèse (ATS) lorsqu'il est nécessaire de réduire très rapidement une hyperthyroïdie.
Le Traitement peut être chirurgical par thyroïdectomie totale (risque parathyroïdien et récurrentiel faible sui chirurgien habitué) ou à base d’I131 (patients plutôt âgés, qui ne répondent pas au traitement médical, ou avec des contre-indications à la chirurgie, ce traitement est contre-indiqué si grossesse, lactation, faible fixation de l’I131 dû à un traitement antérieur) qui peut s’accompagner au début d’une exacerbation des signes cliniques.
Indications :
Maladie de Basedow :
Cas habituel : femme jeune avec ophtalmopathie modérée :
repos, antithyroïdiens de synthèse, éventuellement associés au propranolol ;
le traitement d’attaque est, soit poursuivi à fortes doses (20 à 60 mg/ j) soit poursuivi seul à une posologie progressivement réduite, adaptée à l’état clinique et hormonal. La durée habituelle du traitement est de 18 mois. La normalité du taux des Ac anti-récepteurs de TSH et de la TG circulante, en fin de traitement, est un élément favorable, mais ne permet pas d’affirmer la guérison définitive ;
en cas de reprise évolutive à l’arrêt du traitement ou de rechute à distance, la reprise du traitement initial est possible, mais on peut aussi envisager l’application d’un traitement radical : soit la thyroïdectomie (surtout chez le sujet jeune et en cas de volumineux goitre), soit l’application d’une dose thérapeutique d’iode 131 (chez le sujet plus âgé et en l’absence d’atteinte oculaire importante).
Cas particuliers :
goitre volumineux de fixation hétérogène : chirurgie après réduction médicale de l’hyperfonctionnement thyroïdien ;
atteinte cardiaque : traitement radical, le plus souvent radio-isotopique, et à défaut chirurgical après réduction médicale de hyperthyroïdie ;
sujet âgé : indication d’emblée de l’iode radioactif ;
femme enceinte : antithyroïdiens de synthèse, notamment un thiouracile, en recherchant la posologie minimale.
Le parfait équilibre hormonal maternel et l’atténuation des stigmates d’auto-immunité spécifique représentent la meilleure prévention des dysfonctions néonatales ;
Basedow néonatal : bêtabloquant ou Lugol ou ATS en attendant la résolution spontanée ;
enfant et adolescent : traitement prolongé encadrant la puberté ;
crise aiguë thyrotoxique : propranolol à fortes doses, éventuellement par voie veineuse, antithyroïdiens de synthèse à fortes doses, rééquilibration hydro-électrolytique avec notamment recharge potassée, éventuellement plasmaphérèse ;
ophtalmopathies sévères : du fait de la rétraction palpébrale : collyre à la guanéthidine ; du fait de l’atteinte conjonctivale, cornéenne : collyres antiseptiques, antibiotiques, corticoïdes, voire tarsorraphie ; du fait de l’exophtalmie et des troubles oculomoteurs ; corticothérapie précoce à fortes posologies (1 mg/kg/jour) durant 3 à 6 mois, éventuellement télécobaltothérapie, ciclosporine, plasmaphérèse, intervention décompressive (OGURA) ou réimplantations musculaires au stade de fibroses ;
myxoedème prétibial : corticoïdes sous pansements occlusifs.
Nodule toxique : traitement radical : soit chirurgical, après réduction médicale de l’hyperthyroïdie, surtout chez le sujet jeune, en cas de nodule très volumineux ou hétérogène, soit I131, notamment chez le sujet plus âgé, en cas d’atteinte cardiaque.
Goitres secondairement toxiques : soit chirurgie après réduction médicale de l’hyperthyroïdie, soit I131 si les conditions de captation l’autorisent, soit ATS au long cours, avec surveillance de la morphologie du goitre.
Hyperthyroïdies induites par l’iode : retour à l’euthyroïdie spontané, +/- bêtabloquants.
Certaines formes sévères et prolongées, notamment après amiodarone, font envisager un traitement soit par les ATS à fortes doses, seuls ou associés au perchlorate de potassium, soit par la corticothérapie (surtout en cas de thyroïdite iodée).
Le recours aux plasmaphérèses, ou la chirurgie, est également envisageable.
Hyperthyroïdies des thyroïdites :
Thyroïdites subaiguës : bêtabloquants, anti-inflammatoires.
Hashitoxicoses : antithyroïdiens de synthèse.
Thyroïdites silencieuses : bêtabloquants.
Hyperthyroïdies auto-immunes familiales : à discuter en RCP (traitement médical au long cours, I131 et surtout thyroïdectomie totale.
Hyperthyroïdies de la grossesse : bêtabloquant, ATS transitoirement si forme sévère.
Hyperthyroïdies centrales :
Adénome thyrotrope : exérèse sélective, +/- télécobaltothérapie, les analogues retard de la somatostatine.
Résistance aux hormones thyroïdiennes : analogue retard de la somatostatine, D-thyroxine ou acide triiodothyroacétique.
Hyperthyroïdies des tumeurs : traitement étiologique chaque fois qu’il est possible, I131 pour les métastases des tumeurs.
http://www.medix.free.fr/sim/hyperthyroidie.php
Thyrotoxicosis of other Etiologies


L’ostéose thyroïdienne  :
Il s’agit de la déminéralisation des os dues à une hyperthyroïdie.
Cette pathologie touche principalement les femmes d’âge supérieur à 40 ans, elle est très rare.
Elle se caractérise par des douleurs osseuses ( souvent au niveau du rachis dorsal et lombaire et aux membres), des douleurs radiculaires et des fractures spontanées. On observe plusieurs formes à cette pathologie, des formes pseudo-porotiques (dans ce cas il y a respect des membres), des formes géodiques rares (avec une très forte augmentation de la calcémie), et une forme pseudo-ostéomalacique. En radiologie, on observe une transparisation générale du squelette et on peut mettre en évidence une calcification de l’aorte et des artères.
Le bilan phosphocalcique montre une forte augmentation de la calciurie et de l’hydroxyprolinurie témoin de la destruction du collagène osseux (les autres valeurs sont quasi normales). Le bilan calcique général est négatif à cause de l’augmentation de l’excrétion intestinale du calcium et de la baisse de son absorption.
Le seul traitement efficace à cette pathologie est celui de l’hyperthyroïdie. Même après traitement la réparation osseuse s’opère lentement, elle peut être favorisée par la thyrocalcitonine qui a la propriété d’arrêter le catabolisme osseux.
Les algo-dystrophies réflexes :
Il en existe deux types plus ou moins liés : la périarthrite scapulo-humérale (PSH) et le syndrome épaule-main qui apparaissent après 40 ans surtout chez la femme.
La PSH entraïne des douleurs importantes lors des mouvements de l’épaule, leur amplitude est en outre diminuée et les mouvements main-nuque et main-dos sont impossibles
Le syndrome épaule-main est caractérisé par une douleur intense entraïnant une impotence fonctionnelle de la main et par un oedème au niveau du dos de la main.
La relation entre algo-dystrophie et hyperthyroïdie n’est pas toujours prouvée.
L’acropathie thyroïdienne :
Elle peut accompagner un syndrome épaule-main ou exister isolément, elle apparaït parfois après un traitement à l’iode 131.
Le rhumatisme diffus :
Il s’agit souvent d’arthralgies, parfois d’arthrites. Il survient au cours d’hyperthyroïdie soit par pure coïncidence, soit parce qu’il s’agit d’une maladie auto-immune commune
(15) Bernier MO, Aurengo A, Leenhardt L. [Hyperthyroidism. Etiology, physiopathology, diagnosis, evolution, treatment]. Rev Prat 2001 ; 51(9):1023-1031.

(16) Bettendorf M.Thyroid disorders in children from birth to adolescence. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002 ; 29 Suppl 2:S439-S446.

(17) Bettendorf M.Thyroid disorders in children from birth to adolescence. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002 ; 29 Suppl 2:S439-S446.

(18) Intenzo CM, Capuzzi DM, Jabbour S, Kim SM, dePapp AE. Scintigraphic features of autoimmune thyroiditis. Radiographics 2001 ; 21(4):957-964.

(19) Smyrk TC, Goellner JR, Brennan MD, Carney JA. Pathology of the thyroid in amiodarone-associated thyrotoxicosis. Am J Surg Pathol 1987 ; 11(3):197-204.

(20) Wemeau JL. Aspects actuels des hyperthyroïdies. Rev Prat 2005 ; 55(2):149-157.


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