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Carcinome insulaire


Carcinome Insulaire (19 ;224-227)
Pathologie rare (environ 2 à 3%) (225 ;228 ;229) jusqu’à 6% (196), 10/792 dans la série de Baclesse (Michels et al). Age, élevé moyenne de 53 à 55 ans. Taille élevée en moyenne > 5 cm. Forte prédominance féminine, mais moindre que dans les carcinomes différenciés (225), antécédents fréquents de goïtre ancien (1/4 des cas ) (228).
Macroscopie : lésion solide de grande taille (moyenne 5 cm) (225), gris, blanc, possibilité de remaniement nécrotique, limites infiltrantes, invasion extra thyroïdienne possible, multifocal dans la moitié des cas (224).
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Histologie  : agencement en cordons, plages, à contours en carte de géographie, cerné d’un fin liseré de tissu conjonctif mis en évidence par la réticuline avec des fentes correspondant soit à des artéfacts ou à des vaisseaux distendus. Les nids peuvent aussi être ronds ovales. Massifs plein ou cribriformes (micro vésicules), foyers de nécrose ponctuels ou extensifs. Possibilité de zone vésiculaires plus différenciées ou de territoires moins indifférenciés, sous forme de cordons plus ou moins longs, festonnés voire de plages tumorales massives.
Les noyaux sont monotones, petits (5 à 10 µ), ovales, ronds, petits, nucléolés, possibilité de noyaux de type papillaire mais le plus souvent non chevauchants. Mitoses variables, très faible à modéré (jusqu’à 3 / chp). Cytoplasme peu abondant mal visible.
Les critères du consensus de Turin sont : architecture solide / trabéculaire / insulaire, pas d’aspects nucléaires de papillaire, + au moins 1 des 3 critères suivants : noyaux convolutés, >3 mitoses/10 HPF, nécrose tumorale (AJSP 2007 ;31:1256)
Rarement pur, prédominant dans 40 à 80% des cas, associé fréquemment à d’autres contingents, cellules claires (10 à 40%), cellules oxyphiles (11 à 33%), carcinome vésiculaire (25 à 68%), carcinome papillaire (25 à 60%). Possibilité d’association à un nodule chaud ou hyperthyroïdie.
Cytologie : richement cellulaire avec amas cellulaires ou travées voire (micro)vésicules, fond nécrotique, peu de colloïde, cytoplasme mal limité avec vacuoles (Cancer 1999 ;87:196, Am J Clin Pathol 1990 ;94:687). Images :
Clinique : Association fréquente à un goitre (40 à 95%).
Alors que la plupart des cas sont manifestement malins, il existe des cas encapsulés auxquels il faut appliquer les critères classiques de malignité (rupture capsulaire, angioinvasion). Si pas de signe de malignité : voir adénomes atypiques ou troubles dans l’hormonogénèse.
Immunohistochimie : TG + (57 à 92% vs 75 à 96% si vésiculaire, 100% si papillaire, et 0% si médullaire ou anaplasique), TTF1 + + (75 à 100% des peu différenciés vs 91 à 100% des vésiculaires, 100% des papillaires, 33% des Hürthle, , 13 à 80% des anaplasiques et 0% des médullaires), ACE -, TCT -, p53 - (230) mais + dans Âœ des cas dans une autre étude (231), bcl2 + (230), HBMe1 + (2/3), CK 19 et RET + (1/2) (55), cycline D1 + intense (143).
Génétique  : réarrangement de RET/PTC dans 13% des cas (mais étude mélangeant les autres carcinomes peu différenciés) (232). Atteinte de la voie PI3K/AKT, du gène CTNNB1 Mod Pathol. 2011 Apr ;24 Suppl 2:S34-43
Cytologie (21 ;233) (Cancer 1999 ; ;87:196) : cellularité importante (cellules isolées, amas lâches ou syncitia, possibilité de vésicules ou de travées) sur un fond nécrotique. Les cellules sont petites, monomorphes, mal limitées à N/C élevé pas ou peu d’atypies. Les noyaux hyperchromatiques d’environ 10 microns sont ronds à chromatine granulaire et des micronucléoles. Le cytoplasme est peu abondant, mal limité avec des vacuoles (Pietribiasi). Le fond est propre, du fait de la petite taille des cellules le risque est celui d’un faux négatif. Images
Diagnostic différentiel :
carcinome papillaire solide (mais cytoplasme plus abondant, noyaux typiques).
Si aspect très carcinoïde, il faut exclure un carcinome médullaire.
Si plages de cellules monomorphes, il faut exclure un lymphome.
Pronostic (224 ;225 ;232) : tumeur d’évolution intermédiaire (une seule série avec survie actuarielle de 61,5% à dix ans si composante vésiculaire, 66% si composante papillaire) (World J Surg 2007 ;31:934) DFS à 5 ans de 72.6 % (Cancer. 2012 Jul 1 ;118(13):3260-7). Dans certaines séries, fort taux de mortalité (de 50% à 15 ans (224) à 60 % à 10 ans (228)), près de la moitié présenteront des métastases systémiques ou ganglionnaires, récidives +/- fréquentes selon les auteurs. Une étude comparative avec des carcinomes vésiculaires et papillaires matchés sur l’âge et la taille montre un pronostic nettement plus mauvais, y compris en Cox, avec un risque métastatique élevé (85%) (234), un même résultat est retrouvé par une autre équipe sur un très grand effectif de 2500 carcinomes (non matchés) dont 1,8 % d’insulaires, en multivariée sortent la composante insulaire, l’âge, nécrose, taille, invasion vasculaire (225).
Etude du SEER de 1999 à 2007 des carcinomes insulaires de la thyroïde (114 cas, moyenne de 62 ans, taille moyenne de 5.9 cm, métastases systémiques dans 31%, DFS à 5 ans de 72.6 %) vs les carcinomes différenciés (34021 cas, moyenne de 48 ans, taille moyenne de 2 cm, métastases systémiques dans 4.5%, DFS à 5 ans de 97.2 %) et anaplasiques (497 cas, moyenne de 69.5 ans, taille moyenne de 6.4 cm, métastases systémiques dans 59%, DFS à 5 ans de 9.1 %).
Les facteurs de pronostic sont : métastases et traitement par I131, même pour les cas métastatiques la thyroïdectomie + curage et I131 améliorent le pronostic. Le taux de mortalité est de : 7.1, 12, 54.3 % aux stades local, régional, à distance Cancer. 2012 Jul 1 ;118(13):3260-7.
La proportion de carcinome insulaire ne semble pas à influer sur le pronostic (225), pour Ashfaq (196) la proportion d’insulaire n’a pas d’impact (mais les données de l’article sont criticables car pas de comparaison avec des carcinomes différenciés, pas de notion de la durée de suivi, et on retrouve près de 30% d’évènements, en fait il n’existe pas de différence significative de pronostic selon le % d’insulaire).
Pour Rufini et al il existe un seuil à 50% avec un pronostic plus mauvais si > 50 % (Cancer 2007 ;110:1209). Cette tumeur est corrélée aux autres facteurs de pronostic (âge, masculin, extension extrathyroïdienne, métastases systémiques) (mais étude mélangeant les autres carcinomes peu différenciés) (232). Dans l’étude du centre ces carcinomes sont de mauvais pronostic avec 40% de mortalité tumorale et 70% de métastases (EFS à 10 ans de 20%), le pronostic est proche de celui des carcinomes peu différenciés oncocytaires, amis différent de celui des carcinomes trabéculaires (EFS à 10 ans de 51%). Ces 2 types tumoraux sont plus grands, chez des sujets plus âgés, à un stade avancé, de haut grade avec invasion lymphatique versus les papillaires à cellules hautes, solides, sclérosant diffus ou carcinomes trabéculaires (Michels et al). Le sous type histologique n’est pas un facteur pronostique en multivariée.
http://www.pathologyoutlines.com/topic/thyroidinsular.html
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