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forme vésiculaire de carcinome papillaire de la thyroïde


forme vésiculaire (1 ;2) N A J Med Sci. 2012 ;5(4):212-216 : en totalité ou quasi-totalité, constituées de vésicules, papilles rares ou exceptionnelles par définition et les noyaux sont typiques du carcinome papillaire. Même structure de population que dans la forme classique et même, évolution que le carcinome papillaire classique (incidence élevée de : extension extra thyroïdienne, bilatéralité, invasion vasculaire, résultats discordants concernant les N + qui sont fréquemment papillaires, les psammomes et calcifications sont plus rares). Faible rendement de la cytologie. Peut être infiltrant ou encapsulé. Pour la forme encapsulée le diagnostic est sujet à caution (voir carcinome vésiculaire). Des études ont montré que l’interprétation de ces lésions encapsulées folliculaires est sujette à des discordances très importantes avec parfois seulement 10% d’accord complet (3 ;4), l’accord étant plus net en cas de lésions métastatiques (ce qui paraît à priori évident, le diagnostic étant porté à postériori), il s’agit donc d’être très prudent en ce qui concerne les lésions encapsulées sans invasion nette (5). Il existe concernant cette entité une discordance complète dans la littérature alors que l’équipe de LiVolsi, considère de petits foyers de noyaux d’aspect papillaire au sein d’une tumeurs vésiculaire encapsulée comme un carcinome ou plusieurs foyers de cancérisation sans un adénome préexistant (6), en argumentant d’une étude montrant des réarrangements de RET/PTC dans ces foyers suspects (7) cet avis n’est pas partagé par d’autres auteurs qui font tout autant autorité (8-10), un de ces auteurs a cependant participé dans l’étude des réarrangements de RET/PTC dans ces foyers suspects et a donc manifestement changé d’avis, ce qui prouve que le sujet est très sujet à caution (NB des réarrangements de RET s’observent dans des adénomes (voir infra)). Une étude de Liu et al (11) montre que ces formes ne présentent pas de N+ ni de récidives.
Cette forme est de meilleur pronostic dans notre série (Michels et al), car lié à une plus faible taille et une proportion importante d’occultes, Burmingham et al (12), retrouve le même bon pronostic alors que ces tumeurs sont un peu plus grosses à un stade plus avancé, ainsi que Liu et al (13) avec 1 récidive/18 encapsulés avec signes d’invasion. Comparé au papillaire classique : moins de N+ (3 vs 26%), moins de rupture capsulaire (38 vs 65%) mais plus d’invasion vasculaire (25 vs 5%).
Signe de l’arrosoir, au faible grossissement, répartition aléatoire de microvasicules sur un fond de tumeur vasiculaire bénigne, qui mesurent de quelques cellules à 5 mm, souvent entourées par un artefact de rétraction avec des vésicules adossées Arch Pathol Lab Med.2013 Dec ;137(12):1707-9.
Histologie : #0 ; #1 ; #2 ; #5, #6, #7, #8, Cytologie, lame virtuelle : + carcinome squameux
Cytologie  : cellularité accrue, colloïde modérée +/- éosinophile ; cellules en plages, petits acini ou syncytia ; les aspects nucléaires peuvent manquer (Am J Clin Pathol 1999 ;111:216, Acta Cytol 2006 ;50:663). Cytologie  : #1, #2
Le FVPTC a 1 biologie moléculaire intermédiaire entre celle du carcinome papillaire (ré-arrangements somatiques de RET et mutations de BRAF) et vésiculaire (mutations de RAS et réarrangement PAX8/PPARgamma par t(2:3)(q13 ;p25))
- forme vésiculaire encapsulée Mod Pathol. 2016 Jul ;29(7):698-707 : regroupe plusieurs entités
- Si perméations vasculaires et/ou rupture capsulaire tumeur maligne (cancer vésiculaire si aspects nucléaires non typiques, Cancer papillaire si aspects nucléaires typiques, Cancer bien différencié de souche folliculaire si impossible de trancher).
- Si absence de perméations vasculaires et/ou de rupture capsulaire :
*et aspect typique de carcinome papillaire vésiculaire : carcinome papillaire d’architecture vésiculaire encapsulé.
*Si pas d’aspect typique nucléaire. Adénome vésiculaire.
*Si foyers de carcinome papillaire d’architecture vésiculaire dans un nodule de type hyperplasique ou adénomateux
- avec nombreuses zones de transition et des noyaux de type papillaire dans des vésicules d’aspect bénin, il s’agit d’un carcinome papillaire d’architecture vésiculaire dans sa forme extrême.
- sans zones de transition :, il s’agit d’un carcinome papillaire dans un adénome.
Dans une lésion d’aspect bénin : si quelques vésicules sont bordées par des noyaux de type papillaire sans autres aspects morphologiques (vésicules tubulaires, colloïde sombre, papilles abortive,) la lésion doit être considérée comme bénigne, car comportement bénin. On ne peut pas écarter que ces anomalies soient en réalité des manifestations précoces du carcinome papillaire (stade prénéoplasique ou dysplasique).
Ce diagnostic reste difficile et peu reproductible avec une importante différence entre Américains et Japonais (ceux-ci font plus souvent le diagnostic de goître adénomateux et rarement celui de carcinome papillaire encapsulé de type vésiculaire (14).
Du fait de leur très bon pronostic Mod Pathol. 2016 Jul ;29(7):698-707 certains proposent de le nommer Néoplasme thyroïdien non invasif vésiculaire avec aspects nucléaires pseudopapillaires, selon Mod Pathol. 2017 Jun ;30(6):810-825(critère = absence ou < 1% de papilles), taux de N+ et de mutations de BRAFV600E de 3 et 10% si non-invasif vs 9 et 4% si invasif. Si 0% de papilles absence de mutation de BRAFV600E, mais micro N+ dans 3% des non-invasifs. Les auteurs ne considèrent donc pas cette variante comme bénigne, NB : ceci est une discussion oiseuse car même si la lésion est considérée comme maligne elle est de pronostic excellent.
Dans le JAMA Oncol.2016 Aug 1 ;2(8):1023-9, étude avec 24 pathologistes de 7 pays, 109 EFVPTC non invasifs suivis sur 10 à 26 ans (0 événement) et 101 EFVPTC invasifs suivis sur 1 à 18 ans (12 évènements dont 5 métastases et 2 décès). Cette conférence de consensus a aboutit aux résultats suivants : critères majeurs : encapsulation et délimitation nette, architecture vésiculaire (< 1% de papilles), < 30 de zones solides / trabéculaires / insulaires, aspects nucléaires de papillaire, avec chevauchement, élongation, contours irréguliers, fentes, pseudo-inclusions, clarification de la chromatine ; critères mineurs : colloïde sombre, vésicules irrégulières, fibrose intratumorale, fentes de séparation avec le stroma, cellules géantes multinucléées dans les vésicules ; critères d’exclusion > 1% de vraies papilles, psammomes, limites infiltrantes, nécrose tumorale, mitoses (> 3 / 10 hpf), caractéristiques des autres variantes de carcinome papillaire.
Les carcinomes d’architecture vésiculaire encapsulés, bien différenciés de la thyroïde sont de bon pronostic, dans une étude de 102 cas à partir de 1039 carcinomes thyroïdiens, aucune mortalité Am J Surg Pathol. 2010 Jun ;34(6):868-72, en particulier en l’absence de signe d’invasion, alors qu’en présence de signes d’invasion, 16% présentent des métastases à distance Hum Pathol. 2015 May ;46(5):657-64..
forme microvésiculaire, aspects typiques
http://www.pathologyoutlines.com/topic/thyroidglandNIFTP.html
L’utilisation de cette catégorie Mod Pathol.2018 Jan ;31(1):39-55 qui sort les carcinomes papillaires non invasifs encapsulés de la catégorie maligne (variante vésiculaire non invasive encapsulée de carcinome papillaire) Am J Clin Pathol. 2017 Sep 1 ;148(3):259-263 change le taux de faux négatifs en cytologie de 4.3 à 2.4 %, mais pas si on intègre dans les cytologies significatives celles avec entre 10 et 60 cellules sans atypies ou cellules de Hûrthle,c ette donnée est en faveur de la position de l’auteur de ce site, qui a toujours considéré les cytologies peu cellulaires avec fond résorptif comme NS selon Béthesda mais sigificatifs selon sa propre interprétation. Les NIFTPs présentent souvent des mutations de RAS Pathology Research International Volume 2017 (2017), Article ID 1057252
Cancer Cytopathol.2018 Jan ;126(1):20-26 étude dans 3 structures sur 3 ans de variante vésiculaire de carcinome papillaire pour exclure les NFITPs des carcinomes avec plus de 5090 exérèses, celles ci représentaient de 12 à 39% des carcinomes papillaires d’architecture vésiculaire.
NB : L’immunohistochimie n’est pas d’une grande utilité (HBME1, galectin-3, CK19, anti-CITED1) car marquage hétérogène et intermédiaire entre l’adénome et le carcinome papillaire (15), cet avis n’est pas partagé car dans une autre étude la co-expression de GAL3 ou HBME1 avec la fibronectine 1 ne se voit quasiment que dans les carcinomes (16).
NB  : dans la série de Baclesse EFS à 10 ans de 90% > à celle des papillaires classiques (83.7%) (Michels et al).
#1, Cytologie :
Comparaison carcinome papillaire variante vésiculaire encapsulé vs infiltrant, les 2 groupes étant similaires en termes d’âge, sexe, taille, angio-invasion. La forme infiltrante ayant beaucoup plus d’extension extrathyroïdienne, marges positives et N+ que la forme encapsulée. La forme encapsulée présente un profil moléculaire de type adénome / carcinome vésiculaire (mutations de RAS, PAX8/PPARgamma), mutations de BRAF, RET/PTC dans la forme infiltrante Mod Pathol. 2010 Sep ;23(9):1191-200.
Il existe 2 variantes de formes folliculaires de carcinome papillaire :
La forme macrovésiculaire (17 ;18) Archives 2004 ;128:359, constituée à plus de 50% de macrovésicules, qui évoquent architecturalement un goître ou un adénome et qui ne se reconnaissent que grâce aux caractéristiques nucléaires, le pronostic est bon sauf si présence d’une composante insulaire.
Macroscopie
Histologie  : fig 1-3, 6 ; #1, Cytologie  :
La forme vésiculaire diffuse (19) (Virchows Arch 2002 ;440:418, Cancer 2006 ;107:1255) : rare (1-2% des carcinomes papillaires) avec infiltration diffuse de la glande, chez des patients jeunes, d’évolution péjorative (extension extrathyroïdienne, N+, invasion vasculaire + fréquents, M+, taux accru de mutation BRAF V600E). Images
Diagnostic différentiel  : goitre multinodulaire ou adénome en extemporané
NB le taux de mutation de BRAF est + faible dans la variante vésiculaire Hum Pathol.2011 Apr ;42(4):500-6.
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