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Carcinome vésiculaire à invasion minime


Histologie  : les 2 seuls critères formels de malignité sont la rupture capsulaire et l'invasion vasculaire. On peut le suspecter si hypercellularité, architecture solide, trabéculaire, nucléoles, mitoses. L'invasion capsulaire doit être franche, mais peut s'accompagner d'une néocapsule qui la sépare du parenchyme adjacent. invasion capsulaire : #0, #1 + régression, #4 et pseudo
L'invasion vasculaire est un signe plus probant de malignité que la rupture capsulaire. Le vaisseau doit être intra ou et extra capsulaire, de grand calibre, à paroi et endothélium identifiable avec un thrombus néoplasique focalement lié à la paroi. (on ne peut tenir compte de cellules qui flottent librement dans les lumières vasculaires). pseudo invasion vasculaire
Il existe une controverse sur la signification d'une couche endothéliale qui borde des nids tumoraux qui font saillie dans une lumière vasculaire. (pour certains c'est une authentique invasion, pour d'autres non). Il n’existe malheureusement aucun consensus concernant ces critères de rupture capsulaire, pour certains (1), la pénétration de la lésion dans la capsule suffit, sans effraction de la totalité de la capsule, à notre avis ceci est très discutable, car très sujet à interprétation, surtout quand la capsule est épaisse et irrégulière avec des artéfacts de plans de coupe tangentiels. De plus de telles tumeurs se comportent de façon bénigne dans 99% des cas (2). Certains auteurs ont cependant rapporté de telles tumeurs avec effraction partielle s’accompagnant de métastases (3 ;4).
En ce qui concerne les tumeurs vésiculaires avec une capsule suspecte ou suspicion de perméations vasculaires, il faut les considérer comme des tumeurs vésiculaires de pronostic incertain.
Il ne faut pas confondre rupture capsulaire et séquelles de ponction biopsie, dans ces cas, aspect fissuraire avec hémorragie +/- ancienne et remaniements florides du stroma.
Le seul cas où une tumeur vésiculaire encapsulée sans rupture, sans signe d'invasion est considéré comme maligne, c'est quand les signes de malignité sont évidents (importante activité mitotique, atypies marquées, nucléoles, nécrose) ou quand il existe de façon diffuse des aspects cytologiques de carcinome papillaire (variante folliculaire de carcinome papillaire). Quand l’aspect cytologique n’est présent que de façon hétérogène, les avis divergent, Rosai et Carcangiu (5 ;6) les considèrent comme des tumeurs de souche folliculaire de nature inclassée, ainsi que Sobrinho-Simoes Mod Pathol. 2011 Apr ;24 Suppl 2:S10-8 qui souligne le caractère parfois subjectif de la nature papillaire ou non des noyaux alors que Baloch et LiVolsi sur des arguments discutables de spécificité du cancer, de réarrangements de RET/PTC, présents dans certains de ces cas (1), les considèrent comme des carcinomes. Cette forme encapsulée est de plus génétiquement différente des carcinomes papillaires classiques et se rapproche des carcinomes vésiculaires Mod Pathol. 2011 Apr ;24 Suppl 2:S10-8.
Une étude a montré que l’interprétation de ces lésions encapsulées folliculaires est sujette à des discordances très importantes avec seulement 10% d’accord complet (7), l’accord semble être particulièrement difficile à obtenir concernant l’interprétation des invasions vasculaires (8 ;9). Thompson et al qui ont utilisé des critères discutables et maximalistes de malignité (images de rupture ou d’angio-invasion discutables), n’ont retrouve qu’un seul cas d’évolution fatale sur 95 ainsi que 4 récidives qui ont répondu au Traitement (10). La morphométrie ne permet pas de différencier les lésions vésiculaires bénignes des formes malignes (11).
Evaluation stricte des critères d’angio-invasion sur 4000 carcinomes thyroïdiens(cellules tumorales envahissant la paroi vasculaire / thrombus adhérent à de la tumeur intravasculaire), avec 3% d’angio-invasion dont 35% ont présenté des métastases à distance (dont la moitié pour les carcinomes peu différenciés) Mod Pathol. 2011 Dec ;24(12):1545-52.
L’extemporanée n’apporte pas grand chose (12) car est peu sensible (13 ;14), en particulier pour les carcinomes à invasion minime (15), même si elle est relativement spécifique, elle ne semble pas rentable d’un point de vue économique (16). Examens anatomo-pathologiques extemporanés dans les pathologies mammaire et thyroidienne (1997)

Pronostic(17) : dans les formes à invasion minime, les récidives et métastases ganglionnaires sont très rares. Le pronostic global est excellent : 95% de guérison. Les métastases systémiques se voient surtout dans l'os, suivi du poumon. Ces métastases peuvent être révélatrices. Dans les formes à invasion minime il n’existe pas de critère morphologique (rupture capsulaire ou invasion vasculaire) qui permette de prédire une métastase (18).
Le pronostic est moins bon que dans le cancer papillaire. Dans une étude américaine, le taux de mortalité spécifique (imputable au CDT) à 10 ans est estimé à 7% dans le cancer papillaire et à 15% dans le cancer vésiculaire (19), des résultats proches provenant du SEER ont été rapportés (20). Pas de métastases ganglionnaires.
Les carcinomes d’architecture vésiculaire encapsulés, bien différenciés de la thyroïde sont de bon pronostic, dans une étude de 102 cas à partir de 1039 carcinomes thyroïdiens, aucune mortalité Am J Surg Pathol. 2010 Jun ;34(6):868-72.
Reference List
 
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Ref Type : Abstract
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 (10) Thompson LD, Wieneke JA, Paal E, Frommelt RA, Adair CF, Heffess CS. A clinicopathologic study of minimally invasive follicular carcinoma of the thyroid gland with a review of the English literature. Cancer 2001 ; 91(3):505-524.
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