» SURRENALE Anomalies congénitales

Anomalies congénitales


Anomalies congénitales (3-5)
Parmi les anomalies congénitales, au note l’union avec disparition de la capsule qui sépare le parenchyme surrénalien du parenchyme rénal et un mélange des 2 parenchymes, et la fusion ou les glandes surrénales sont unies sur la ligne médiane avec une déviation des reins et une association fréquente à des défauts congénitaux tels que le dysraphisme spinal. Ont été décrits de rares cas d’aplasie associés le plus souvent à une acardie et anencéphalie et agénésie rénale unilatérale.

Anomalies de la morphogenèse et facteurs de transcription  :

Déficits hypophysaires combinés :par mutations de gènes codant pour des facteurs de transcriptions. La dysplasie septo-optique se caractérise par une hypoplasie des nerfs optiques, des anomalies de la ligne médiane / antéhypophyse et une ectopie de la posthypophyse.

Plusieurs déficits antéhypophysaires peuvent être présents, et notamment une insuffisance corticotrope.

Déficit corticotrope isolé : par mutations de Tpit (facteur de transcription responsable de l’ontogenèse des cellules corticotropes, impliqué dans l’expression de la POMC) avec insuffisance corticotrope isolée.

Autres causes génétiques d’insuffisance corticotrope : par déficit en POMC suite à une mutation du gène codant pour cette protéine, avec obésité à début précoce, cheveux roux et une insuffisance corticotrope sévère néonatale. L’obésité est secondaire à l’absence de production par les neurones hypothalamiques de a-MSH, normalement issue du clivage enzymatique de la POMC (l’a-MSH hypothalamique entraîne une réduction de la prise alimentaire et une augmentation de la dépense énergétique).

La couleur rousse des cheveux est due à l’absence d’activation par les peptides dérivés de la POMC (a-MSH et ACTH) du récepteur MC1-R au niveau des mélanocytes des cheveux.

En dehors de la POMC, les proconvertases de types 1 et 2 sont nécessaires au clivage d’autres prohormones, dont la pro-insuline et le proglucagon. Ce déficit se traduit par l’association de l’insuffisance corticotrope à une obésité sévère à début précoce, et des anomalies de l’homéostasie glucidique avec un diabète sucré du fait de l’absence d’insuline, mais aussi des hypoglycémies prandiales tardives du fait de l’accumulation de pro-insuline qui conserve une faible activité hypoglycémiante.

Hypoplasie (4 ;5) : peut-être héréditaire autosomique récessif (mutation / délétion du gène du facteur steroïdogène 1 (SF-1 qui contrôle l’expression de nombreux gènes essentiels pour le développement du cortex surrénalien, des gonades et du noyau ventromédial de l’hypothalamus) en 9q33 (OMIM 184757) avec hypogonadisme hypogonadotrope ou d’étiologie indéterminée ou sporadique, lié à l’X avec cytomégalie, déficit en glycérol kinase.

La forme liée à l’X avec mutations ou délétions de DAX-1 en Xp21 est une affection rare (1/12 500 naissances) avec arrêt du développement du cortex surrénalien. Il en existe 4 formes différentes : forme sporadique avec hypoplasie hypophysaire, forme récessive autosomique (OMIM 240200) , forme avec cytomégalie liée au chromosome X avec anomalies du gène DAX-1, associée à un hypogonadisme hypogonadotrope qui ne s’exprime pas à la naissance, pas d’ambiguïté sexuelle ou tout au plus une ectopie testiculaire, inconstante, avec arrêt du développement des surrénales qui comportent de volumineuses cellules corticosurrénaliennes semblables à celle du cortex fœtal (qui normalement régressent en quelques mois après la naissance) et une absence de développement du cortex surrénalien adulte. L’insuffisance surrénalienne se révèle souvent dans les premiers mois / années de vie, parfois dans l’enfance ou à l’âge adulte. L’hypogonadisme hypogonadotrope, révélé au moment de la puberté, permet d’évoquer le diagnostic. Le défaut hypothalamohypophysaire et de la spermatogenèse. Parfois puberté précoce indépendante des gonadotrophines induite par l’ACTH.

Forme d’hypoplasie surrénalienne liée à l’X avec déficit en glycérol kinase (OMIM 307030), dans le cadre d’un syndrome des gènes contigus avec délétion du gène codant pour DAX-1 avec possibilité de : retard psychomoteur, dystrophie musculaire de Duchenne (OMIM 310200), faciès caractéristique avec hypertélorisme, anorchidie / cryptorchidie, petite taille, ostéoporose. 

 

Forme avec RCUH, dysplasie métaphysaire et anomalies génitales = association [IMAGe] ; OMIM 300290).

La forme bilatérale est décrite avec anencéphalie, hydrocéphalie ou microcéphalie, on distingue 2 formes, l’atteinte unilatérale se voit dans 10-4 des naissances. Association possible avec syndrome de mort subite de l’enfant (Archives 1977 ;101:168)
a) réduction marquée du cortex adulte, persistance du cortex foetal qui présente une cytomégalie, pathologie récessive liée à l’X,
b) forme adulte : miniature, sporadique ou autosomique récessif, petite taille mais architecture normale.

Macroscopie  : petites glandes pour l’âge, zone foetale diminuée chez NN, rares cellules cytomégaliques, avec peu de lipides
Histologie
Diagnostic différentiel  : glucocorticoïdes exogènes chroniques avec hypoplasie acquise.

Maladie de Wolman (4) : pathologie autosomique récessive rare, fatal du jeune enfant, par déficit de lipase acide lysosomiale, accumulation d’esters de cholestérol et de triglycérides, hépatosplénomégalie et augmentation bilatérale des surrénales avec calcifications dystrophiques (décès vers 6 mois). La fasciculée et la réticulée présentent des cellules vacuolées.

Macroscopie   : surrénales très grandes avec calcifications dystrophiques mais architecture normal

Images : surrénales volumineuses

Histologie   : nécrose, fibrose calcification ; fasciculée et réticulée avec cellules vacuolées

Diagnostic différentiel   : Niemann-Pick, autres thésaurismoses.

Syndrome de résistance familiale à l’ACTH , par mutation du gène du récepteur à l’ACTH en 18p11.2, maladie rare, de transmission autosomique récessive, isolée ou s’intégrant dans un syndrome d’Allgrove.

La forme isolée se révèle en période néonatale ou durant les 3 premières années de la vie, avec épisodes d’hypoglycémies pouvant aller jusqu’au coma. Seule la fonction glucocorticoïde est atteinte, sans syndrome de perte de sel (cortisolémie effondrée, ne répondant pas à l’administration de Synacthène et contrastant avec une ACTH très augmentée). L’aldostérone et rénine plasmatique basales sont normales, répondent normalement aux stimuli du système rénine-angiotensine (restriction sodée, orthostatisme, diurétiques), mais l’aldostérone plasmatique n’est pas modifiée par l’administration de Synacthène.

Histologie  : atrophie élective des zones réticulées et fasciculées des surrénales et préservation relative de la zone glomérulée responsable de la synthèse des minéralocorticoïdes.

 

Syndrome d’Allgrove combine une achalasie, insuffisance surrénalienne primitive (sans réponse à l’ACTH), alacrimie (absence de larmes, mise en évidence par le test de Shirmer), anomalies autonomes (anomalies du réflexe pupillaire, peu de variabilité du rythme cardiaque, hypotension orthostatique +/- hyperkératose palmoplantaire, voire retard mental, ataxie, faiblesse musculaire, petite taille, ostéoporose et microcéphalie (suspicion de locus AAAS en 12q13 (hérédité autosomique récessive) codant pour la protéine dénommée ALADIN (pour alacrima-achalasia-adrenal insufficiencyneurological disorder)). Atteinte de la fonction glucocorticoïde, de révélation souvent plus tardive que dans les deux syndromes décrits ci-dessus, et souvent associée à une atteinte de la fonction minéralocorticoïde.

Morbidité liée à l’achalasie (vomissements, régurgitations +/- retard de croissance), l’alacrimie donne des kératopathies comme dans les syndromes secs, l’insuffisance en glucocorticoïdes pouvant aboutir à une hypoglycémie sévère.

Déficit familial en glucocorticoïdes (autosomique récessif) avec atrophie marquée de la fasciculée et réticulée. Le déficit en glucocorticoïdes entraîne une augmentation d’ACTH, normalité des minéralocorticoïdes et de la rénine / aldostérone.

Mutations probables des molécules de la transduction de l’ACTH dont le récepteur

Mortalité liée aux hypoglycémies dont décès et atteintes cérébrales.

La pathologie se déclare Durant la première décennie

Clinique  : l’hypoglycémie se traduit par pâleur, sueurs, palpitations, anxiété, faim, troubles visuels /mentaux (confusion, troubles de l’humeur, léthargie, épilepsie, coma), chez le NN signes discrets (irritabilité, détresse respiratoire, cyanose apnée, hypotonie, épilepsie). Penser à ce syndrome si : retard de croissance, difficultés alimentaires, léthargie, infections récidivantes, voire mort subite.

Sinon comme dans l’Addison : hyperpigmentation cutanéomuqueuse (dont aréoles, organes génitaux), léthargie, faiblesse musculaire

Signes négatifs : Absence d’ambiguité sexuelle / hyperplasie surrénalienne congénitale / candidose/ syndrome polyglandulaire auto-immun, d’alacrimie /achalasie du syndrome d’Allgrove, pas de signes neurologiques comme dans : Allgrove, adrénoleucodystrophie, maladie de Wolman
Cytomégalie (4 ;5) : rare chez le nouveau né et dans 3 à 7% des prématurés. Présence de grands noyaux hyperchromatiques, polymorphes, nucléolés avec inclusions, du cortex foetal, en petits foyers ou de façon diffuse, se voit chez 1 à 3% des mort-nés ainsi que dans le syndrome de Beckwith-Wiedeman ou l’incompatibilité Rh.
Diagnostic différentiel : infection CMV (bébés, cytoplasme basophile, grande inclusion intranucléaire entourée d’un halo clair)
Rares cas décrits chez des adultes (Archives 1986 ;110:1072)

Macroscopie  : glandes très hyperplasiques

Histologie  : nombreuses cellules très agrandies (jusqu’à 150 µ) bizarres, polyédriques à cytoplasme granulaire éosinophile et grands noyaux hyperchromatiques avec pseudo-inclusions dans le cortex ; pas/peu de mitose

References : Archives 1981 ;105:358 (pseudoinclusions)

 

Adrénoleucodystrophie (4 ;5) : ou Maladie d’Addison-Schilder, rare (1/120000 à 1/20000), récessif lié à l’X, débute parfois dans l’enfance entre 5 et 15 ans, forme de leucodystrophie avec démyélinisation progressive du SNC et SNP (progression rapide vers la démence, cécité, et quadriplégie).

Insuffisance surrénalienne primitive dans 30% des cas.

Mutation du gène codant l’ALDP (adrenoleucodystrophic protein), s’accompagnant d’une oxydation défectueuse des acides gras longs (accumulation d’acides gras saturés très longs dans le SNC et surrénale (sous forme d’esters de cholestérol : hexacosanoïque (C26:0), pentacosanoïque (C25:0), tétracosanoïque (C24:0), avec inclusions cristallines et destruction des cellules du cortex surrénalien, des gaines de myéline). Les surrénales sont atrophiques avec ballonnisation et striation des cellules de la fasciculée et de la réticulée.

Forme commune liée à l’X : gène défectif est situé en Xq28 : début dans l’enfance ou chez l’adulte. L’atteinte se caractérise par une démyélinisation du SNC avec divers déficits neurologiques.

Chez l’enfant : troubles du comportement, sujet très replié sur soi ou agressif, mauvaise mémoire, problèmes d’apprentissage, hyperactivité fréquente, troubles du lobe pariétal (apraxie de construction et d’habillage, astéréognosie, graphesthésie, troubles de l’orientation spatiale), perte visuelle, épilepsie, dysarthrie, dysphagie (troubles de déglutition), surdité, syndrome pyramidal, hémiplégie spastique, syndrome cérébelleux puis dégradation majeure des fonctions cognitives avec démence, cécité, quadriplégie et état grabataire qui conduit au décès en 1.9 +/- 2 ans, l’atteinte surrénalienne se manifeste par fatigue, vomissements, peau sombre (articulations, cicatrices, lèvres, mamelons, muqueuse buccale), hypotension posturale, faiblesse, amaigrissement, recherche de sel.

Forme modérée de l’adulte qui débute entre 21 et 35 ans, raideur progressive, faiblesse/paralysie des membres <, ataxie.

Forme mineure chez la femme porteuse similaire à la forme de l’adulte avec en plus hypertonie, minime neuropathie périphérique, troubles urinaires.
Imagerie : Le scanner montre une hypodensité de la substance blanche pariéto-occipitale, symétrique avec atteinte du corps calleux. L’injection de produit de contraste provoque une prise de contraste en bande en périphérie de la zone hypodense. Cette prise de contraste traduit des phénomènes d’inflammation avec rupture de la barrière hémato-encéphalique et correspond au front actif de la démyélinisation. L’IRM révèle des anomalies tout à fait identiques au niveau des régions occipitales avec hypo-intensité en T1, prise de contraste en bande après injection de Gadolinium et signal hyperintense en T2. L’IRM démontre cependant beaucoup plus facilement l’atteinte typique des voies auditives du tronc cérébral et des faisceaux pyramidaux au niveau du tronc cérébral sous la forme de foyers de signaux hyperintenses en T2. Des formes atypiques peuvent débuter au niveau frontal et peuvent parfois être associées à des foyers de calcification. Images : #0, #1
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/NR/NR013.html#RTFToC1
Diagnostic   : présence d’hexacosanoate et autres acides gras à chaïne longue saturés sur culture de fibroblastes cutanés
Porteurs  : les femmes présentent une variante sans signes neurologiques (Archives 1987 ;111:151)

  Adrénomyéloneuropathie   : pathologie proche, survient chez l’adolescent ou entre 20 et 30 ans ; insuffisance surrénalienne sans troubles neurologiques au début ; puis faiblesse, spasticité et polyneuropathie distale, progression lente. : perte de dextérité, nausées, et/ou amaigrissement, d’évolution variable, finissent en chaise roulante dans un délai entre 3 et 15 ans. Parfois atteinte cérébrale comme dans la forme infantile. Malgré son caractère lié à l’X, environ 60 % des femmes conductrices présentent après l’âge de 40 ans des signes de myélopathie. Une insuffisance surrénalienne est présente chez 90 % des enfants et 70 % des adultes ayant une atteinte neurologique. Elle concerne majoritairement la sécrétion de cortisol, et la fonction minéralocorticoïde n’est touchée que dans un tiers des cas environ

Macroscopie  : glandes atrophiques, 1-2 g
Histologie  : augmentation de taille des cellules corticales, cytoplasme abondant cireux, cellules ballonnisées. Le cerveau montre une démyélinisation, inflammation, gliose et des macrophages ; anomalies des cellules de schwann dans les nerfs et des cellules de Leydig dans les testicules
Diagnostic différentiel : pathologie auto-immune (lymphocytes pas de cellules ballonnisées)
Le seul traitement est la greffe de moelle
Images : surrénale foetale avec fentes

 

Déficit en 5-alpha-réductase  : hérédité autosomique récessive, incapacité de convertir la testostérone en dihydrotestostérone plus active et ambiguité sexuelle du garçon (pseudohermaphrodisme masculin), cela va de la stérilité, à l’hypospadia, à la clitoromégalie avec vulve normale + hymen et iontroitus (absence d’utérus et de trompes, en passant par le micropénis. Les testicules sont intacts ainsi que les structures wolfiennes (épididyme, déférent, vésicules séminales), ces structures s’abouchent dans une poche pseudovaginale ou dans le périnée, possibilité de prostate hypoplasique, indépendamment du degré de sous virilisation.

Biologie  : testostérone augmentée, dihydrotestostérone diminuée.

Morbidité  : si ectopie testiculaire risque de gonadoblastome, risque d’ostéoporose

Souvent détecté à la naissance du fait de l’ambiguité sexuelle, confusion possible avec un testicule féminisant. Du fait d’un certain degré de virilisation à la puberté, la présentation peut être celle d’une stérilité

 

Testicule féminisant  : ou syndrome d’insensibilité aux androgènes, d’hérédité lié à l’X (incidence de 1 / 20,400) , mutation du récepteur des androgènes en Xq11-13 avec défaut de masculinisation chez des mâles génotypiques (46, XY). Si insensibilité complète, organes génitaux externes féminins normaux (femme phénotypique normale), si insensibilité incomplète cela va de la clitoromégalie +/- autres anomalies) au mâle sous virilisé (hypospadia, micropénis). Dans tous les cas les testicules sont intacts (production normale de testostérone et dihydrotestostérone ce qui permet le diagnostic différentiel avec un déficit en 5-alpha-réductase) ainsi que les structures wolfiennes (épididyme, déférent, vésicules séminales), ces structures s’abouchent dans une poche pseudovaginale ou dans le périnée, possibilité de prostate hypoplasique, indépendamment du degré de sous virilisation. Absence de vagin >, utérus ou annexes

Souvent importants problèmes psychologiques au diagnostic (on apprend à une femme qu’elle est en fait un homme !).

 

Déficit isolé en minéralocorticoïdes ou hypo-aldostéronisme  : y penser si hyperkaliémie persistante, en l’absence de cause évidente telle que l’insuffisance rénale, la prise de potassium ou le traitement par diurétiques épargneurs de potassium.

L’hypo-aldostéronisme isolé peut être secondaire à une déficience du système rénine-angiotensine, ou primitif.

Hypo-aldostéronisme hyporéninémique ou secondaire  : hyperkaliémie chronique inexpliquée et asymptomatique, avec insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine > 15 mL/min), acidose métabolique hyperchlorémique modérée, par diminution de l’excrétion urinaire de l’ammonium, hypo-aldostéronémie et activité rénine plasmatique basse.

Dosages après administration d’un diurétique de l’anse ou orthostatisme du patient pendant au moins 3 heures (provoque une augmentation de la rénine et de l’aldostérone).

Causes : néphropathie diabétique ou néphrite interstitielle chronique, sinon : LEAD, myélome, POEMS, VIH ; forme transitoire après traitements par AINS, ICE, ciclosporine.

Hypo-aldostéronisme primaire  : congénital ou acquis.

Formes congénitales : rares, transmises sur un mode autosomique récessif. Enfants avec syndrome de perte de sel sévère + retard marqué de croissance staturopondérale et épisodes récurrents de déshydratation. Déficit en aldostérone synthase avec 2 formes biologiques de la maladie :

– type I (activité 18-hydroxylase) : aldostérone indétectable et 18-hydroxycorticostérone basse ;

– type II (activité 18-déshydrogénase) : il persiste une certaine activité enzymatique avec aldostérone dosable, augmentation franche de la 18-hydroxycorticostérone et activité rénine plasmatique élevée.

Formes acquises  : L’héparine peut entraîner un hypo-aldostéronisme primaire isolé, par effet toxique direct au niveau de la zone glomérulée de la corticosurrénale (réduction du nombre et de l’affinité des récepteurs surrénaliens à l’angiotensine II).

Du fait de la mise en jeu de phénomènes compensatoires (augmentation de l’activité rénine plasmatique), l’hyperkaliémie ne survient que dans un faible pourcentage de cas.

Un hypoaldostéronisme primaire acquis peut aussi survenir dans un contexte d’affections sévères, mais le mécanisme physiopathologique sous-jacent reste mal compris.

De même, des atteintes isolées de la fonction minéralocorticoïde ont parfois été rapportées dans des cas de métastases surrénaliennes.

http://www.medix.free.fr/cours/insuffisance-surrenalienne-endocrinologie-suite.php

 

Malformation (3 ;4) : fusion sur la ligne médiane avec une seule glande en ailes de papillon, ou en fer à cheval, associé à des anomalies du SNC (spina bifida, myéloméningocèle, agénésie rénale, syndrome Cornelia de Lange (retard mental et de croissance, oreilles basses, narines antéversées, mains déformées avec doigts courts), la surrénale peut également adhérer au rein ou au foie par défaut de formation de la capsule

Tissu surrénalien hétérotopique et accessoire (3 ;4) :
Se voit le long du chemin de migration des gonades, rares cas de topographie inexplicable (placenta, poumon, cavité intracrânienne, intra-hépatique, pancréas). La localisation la plus fréquente est l’axe coeliaque, le rein en situation sous-capsulaire, le long des veines ovarienne et spermatique, ceci se voit aussi dans le ligament large, le cordon spermatique, le déférent, la vésicule biliaire, l’ovaire, les annexes et le testicule, queue de l’épididyme, canal de Nuck, sacs de hernie/hydrocèle, le méso de l’appendice, le foie, rarement à distance (poumon, LCR, SNC). Les nodules sont bien limités, rond ovoïdes de 0,5 à 7 mm. L’histologie est celle de la surrénale normale. Possibilité d’hyperplasie si stimulation par l’ACTH en cas d’hyperplasie congénitale de la surrénale, plus rarement d’un néoplasme. L’épididyme associé avec l’hétérotopie surrénalienne peut montrer des types variables de malformations, le tissu cortical ectopique n’est pratiquement jamais accompagné d’une composante médullaire.
Ces nids ectopiques peuvent subir une hyperplasie marquée dans le syndrome de Nelson ou d’autres pathologies associées avec une production d’ACTH, possibilité d’adénome ou carcinome sur ectopie. A noter la possibilité d’hétérotopie hépatique dans la surrénale (voir foie)
_ NB : exceptionnel cas d’hétérotopie de thyroïde dans la surrénale (Hum Path 1999 ;30:105)

 

 

(3) Lack EE. Tumors of the adrenal gland and extraadrenal paraganglia. third ed. Washington : Armed forces institute of pathology, 1997.

(4) Lloyd RV, Douglas BR, Young WF. Endocrine diseases. first series ed. American registry of pathology and Armed forces institute of pathology, 2002.
(5) DeLellis RA, Feran-Doza M. diseases of the adrenal glands. In : Murphy WM, editor. Urological pathology. Philadelphia : Saunders, 1997 : 539-584.

 

http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/NR/NR013.html#RTFToC1

 



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.