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Hyperplasie corticosurrénalienne


Hyperplasie surrénalienne (3) :
Pathologie non néoplasique avec augmentation du nombre des cellules corticales, l’hyperplasie peut être diffuse, nodulaire ou mixte, elle presque toujours bilatérale, symétrique ou non. Association à MEN1 (Mod Path 1999 ;12:919, ; pathologie thyroïdienne léiomyomes, hyperplasie nodulaire focale hépatique, angiomyolipomes rénaux
- la forme diffuse se caractérise par un épaississement de la corticosurrénale qui est non nodulaire (62% des cas) ACTH élevé hypophysaire ou tumeur sécrétant de l’ACTH ou CRF (corticotropin-releasing factor), rarement par auto-Ac anti-récepteurs d’ACTH
- la forme nodulaire est constituée de nodules soit microscopiques (< à 0,5 cm)ou macroscopiques (> à 1 cm) (20% des cas), la forme avec ACTH ectopique représente 18% des cas.
Il existe un continuum entre ces différentes variétés d’hyperplasie. Les méthodes modernes d’imagerie permettent détecter des nodules infra-centimétriques qui sont parfois difficiles à mettre en évidence en macroscopie, si la glande a un aspect normal (nécessité de coupes à 3 mm).
Le plus souvent, l’hyperplasie est asymptomatique (eucorticisme), sinon on observe un hypercortisolisme, plus rarement un syndrome de Conn, encore plus rarement une virilisation (hyperplasie congénitale), la féminisation est très rare (contexte néoplasique).
La continuité des différentes formes est prouvée par le fait que le parenchyme adjacent est hyperplasique dans les formes nodulaires et que le Cushing n’est guéri que par surrénalectomie bilatérale.
Macroscopie  : hyperplasie bilatérale corticale (fond) ; nodule à surface variée par métaplasie lipomateuse
Histologie  : réticulée et fasciculée épaissies ; les cellules de la fasciculée peuvent être pauvres en lipides ; possibilité de grandes cellules atypiques à grands noyaux hyperchromatiques ; parfois micronodules près de la veine centrale, contenant des cellules claires riches en lipides
Images  : hyperplasie diffuse adrénocorticale ; métaplasie lipomateuse
Hyperplasie et hypercortisolisme (3 ;4 ;6 ;11) :
Il existe 2 groupes de syndrome de Cushing (SC), dépendant (d’origine hypophysaire (maladie de Cushing) ou ectopique) et indépendant de l’ACTH.
La principale cause en est la maladie de Cushing avec hyperproduction d’ACTH qui représente 60 % des cas, de la première à la quatrième décennies avec un sex ratio F/M de 3 : 1, chez les enfants de moins de dix ans. Le sex ratio est équilibré, un néoplasme autonome de type nodule est observé dans 17 à 25 % des cas, une production ectopique d’ACTH dans 15 à 18%, rarement il existe une production ectopique de C R F. Un tel syndrome paranéoplasique doit faire évoquer chez l’enfant un phéochromocytome, neuroblastome, tumeur endocrine du pancréas, carcinoïde thymique :
Chez l’adulte un carcinome à petites cellules ou carcinoïde bronchique, sinon tumeur endocrine du pancréas, carcinoïde thymique ou phéochromocytome.
Macroscopie  : l’augmentation de taille n’est pas marquée avec un poids de six a à 8 grammes par surrénales et un aspect ’ normal’ de la glande. Parfois cependant on note une augmentation de poids allant jusqu’à 12 g par surrénale avec certain degré de nodularité. Dans l’hyperplasie micronodulaire l’on observe de petits nids irréguliers à bords expansifs, avec parfois compression du cortex adjacent, on peut noter l’extension de la fasciculée dans le tissu adipeux périsurrénalien. La médullaire est normale.
On observe une couche corticale interne brune et externe jaune, parfois de petits nodules, soit jaunes soit plus bruns, on parle alors d’hyperplasie nodulaire. Les nodules se voient plus fréquemment chez les patients avec une évolution prolongée, ils peuvent atteindre jusqu’à 5 cm de grand axe (le plus souvent < 2 cm), ces nodules peuvent devenir dominants, ils se voient dans 10 à 20% des Cushing. Parfois l’on note la présence de petits nodules de taille millimétrique en dehors en de la capsule, ces nodules s’autonomisent et ne nécessitent qu’un niveau faible ou nul d’ACTH certain pourront devenir de véritables adénomes !
Histologie : couche interne de zone réticulaire compacte, normale, nettement séparée de la couche externe de cellules claires (hyperplasie de la fasciculée), les nodules sont formés de cellules claires avec parfois composante de cellules compactes. L’épaississement de la zone réticulaire qui contient des cellules compactes est très importante pour confirmer le diagnostic même si le poids est normal. À l’autopsie le diagnostic est difficile du fait des pathologies prolongées qui peuvent entraîner des altérations similaires. A noter la possibilité d’une métaplasie lipomateuse ou myélolipomateuse. Présence de micronodules de cellules claires riches en lipides autour de la veine centrale.
Dans la forme nodulaire, présence de nodules de cellules claires avec signes de compression du parenchyme adjacent qui est hyperplasique (normal si nodules non fonctionnels et atrophique si adénome)
Cette pathologie est due à un adénome hypophysaire le plus souvent un micro-adénome qui est difficile à mettre en évidence y compris avec les techniques modernes d’imagerie. Le taux de succès de la microchirurgie dans la dernière décennie atteint 90% (adénectomie trans-sphénoïdale), le taux d’ACTH circulant est normal ou peu augmenté. Dans quelques cas il n’existe pas d’adénome mais une hyperplasie des cellules produisant l’ACTH, plus rarement une hypersécrétion de C R F eutopique ou ectopique.
Le traitement consiste en l’ablation partielle par laparoscopie au radiothérapie de l’hypophyse ou à la surrénalectomie bilatérale avec opothérapie ou OP’DDD.
Dans l’hyperplasie micronodulaire l’on observe de petits nids irréguliers à bords expansifs, avec parfois compression du cortex adjacent, on peut noter l’extension de la fasciculée dans le tissu adipeux périsurrénalien. La médullaire est normale.
Souvent multiple, bilatéral ; microscopique ou macroscopique, du sujet âgé, HTA, diabète, à l’autopsie, présent dans 3% à tout âge, 20% si HTA, 29% des femmes (moyenne de 81 ans
Histologie : extension possible dans le tissu adipeux périsurrénalien ; les artères surrénales sont souvent hyalinisées avec prolifération intimale voire oblitération ; parfois neuromélanine ; voire métaplasie osseuse ou myélolipomateuse
Lames virtuelles : hyperplasie micronodulaire

Diagnostic différentiel  : adénome (souvent solitaire, limité), carcinome (mitoses parfois atypiques, nécrose)

L’ Hyperplasie surrénalienne congénitale (3 ;4 ;6) : pathologie autosomique récessive de faible incidence (1/14500) avec un taux élevé d’hétérozygotie estimé à 1/61 elle est due à un déficit +/- complet de plusieurs enzymes de la biosynthèse des corticoïdes qu’ils soient de type glucocorticoïdes minéralocorticoïdes ou androgènes ceci entraîne un déficit de cortisol et donc une augmentation marquée de l’ACTH responsable d’une virilisation fréquente du fait d’une hyper production de précurseurs doués d’une activité androgénique. Cette virilisation se traduit par un appareil génital ambigu voire 1 aspect masculin (degré variable de clitoromégalie, de fusion labioscrotale, pseudohermaphrodisme féminin) alors que les organes internes sont féminins, le diagnostic est le plus souvent corrigé lors de la première crise de perte de sel qui a lieu durant le premier mois (entraînant des accidents graves, voire mortels, avec déshydratation rapide, hyponatrémie et hyperkaliémie). Si l’enfant survit, la croissance est accélérée, et, dès l’âge de 3 à 5 ans, apparaissent des signes de pseudopuberté précoce de type masculin. Chez les garçons, il n’y a pas de malformations à la naissance, si ce n’est une hypertrophie du pénis, et l’anomalie ne se traduit que par l’accélération de la croissance et la pseudopuberté, qui constituent un tableau dit de macrogénitosomie précoce. Dans les deux sexes, la soudure prématurée des cartilages de croissance aboutit à une taille définitive inférieure à la moyenne.
Le déficit le plus fréquent (de 90 à 95 % par mutation du gène CYP 21 en 6p21.3) est celui en 21 hydroxylase (incidence de 1/5000 à 1/15000, transmission autosomique récessive). Le déficit en 21-hydroxylase empêche la conversion de 17-hydroxyprogestérone en 11-désoxycortisol, ce qui entraîne une diminution de la synthèse du cortisol et donc une augmentation de la sécrétion d’ACTH, mais augmentation des stéroïdes en amont du bloc (androgènes surrénaliens avec D4 androstènedione et testostérone, d’où une virilisation des fœtus féminins, qui débute dès la 7ème SA, avec parfois masculinisation complète des organes génitaux externes). Stimulation de la secrétion d’ACTH, par levée du rétrocontrôle exercé sur cette secrétion par le cortisol, responsable de l’hyperplasie des grandes surrénales,
On distingue la forme complète : à la naissance ou chez le jeune enfant sous une forme virilisante associée à un syndrome de perte de sel (hyponatrémie, hyperkaliémie et hypotension par absence des métabolites en aval du bloc enzymatique et, donc d’aldostérone). Le syndrome de perte de sel est réversible et peut être subsititué, la virilisation des organes génitaux externes ne l’est pas, l’ambiguité sexuelle qui en résulte chez les foetus féminins constitue une malformation grave, nécessitant des interventions chirurgicales délicates et à l’origine de perturbations psychologiques familiales importantes.
Sans traitement, les enfants présentent une croissance plus rapide, avec soudure plus précoce des cartilages de conjugaison et donc petite taille finale.
La forme cryptique ne provoque pas d’anomalie à la naissance, et se révèle tardivement à l’adolescence ou chez l’adulte jeune par des manifestations non pas d’insuffisance surrénalienne, qui n’existe pas dans cette forme, mais d’hyperandrogénie (troubles du cycle menstruel, hirsutisme, infertilité).
Formes modérées partielles ne se traduisant que pas un déficit lors de stress (21 hydroxylase présente dans la couche glomérulée) certaines formes ne se traduisent qu’à la puberté. Constatation de taux élevés urinaires de 17-cétostéroïdes, particulièrement de la DHEA, et de quantités importantes de prégnantriol, métabolite intermédiaire dans la biogenèse du cortisol. Ces anomalies sont accrues par la perfusion d’ACTH, supprimées au contraire par l’administration de déxaméthasone. Le dosage du 21-désoxycortisol après injection de Synacthène est réservé au dépistage des sujets hétérozygotes. Le dépistage néonatal en 21-hydroxylase est obligatoire depuis 1995. Le séquençage du gène CYP 21 permet de détecter 90 à 95 % des mutations. L’étude génétique est à la base du diagnostic anténatal et du traitement préventif de la virilisation des organes génitaux externes chez le fœtus de sexe féminin.
D’autres déficits responsable d’hyperplasie congénitale sont la 11 bêta hydroxylase = 2ème cause d’hyperplasie congénitale des surrénales , qui entraîne un défaut de conversion du 11-désoxycortisol en cortisol et de la 11-désoxycorticostérone en corticostérone avec augmentation de la sécrétion d’ACTH et, production surrénalienne d’androgènes, de 11-désoxycortisol et de la 11-désoxycorticostérone (dotée d’une activité minéralocorticoïde). Virilisation (forme tardive se révèle par un hirsutisme), hypertension artérielle chez deux tiers des patients, avec hypokaliémie et rénine basse, par accumulation dans les urines de 11déoxycortisol et de tétrahydrodérivés du composé S et augmentation des concentrations plasmatiques d’androgènes, de 11- désoxycortisol et de 11-désoxycorticostérone (maladie transmise sur un mode autosomique récessif, incidence de 1/100000),
La 3 bêta hydroxy stéroïde déshydrogénase est responsable d’intersexualité et d’un syndrome de perte de sel avec hypertension artérielle hypokaliémique et masculinisation incomplète. Le déficit en desmolase est fatal car il n’existe plus aucune synthèse de stéroïdes du fait d’un blocage d’emblée.
Dans l’hyperplasie Congénitale lipoïde  : très rare forme sévère d’hyperplasie congénitale des surrénales associant insuffisance de production de glucocorticoïdes, de minéralocorticoïdes et de stéroïdes sexuels, cortisol et aldostérone bas, taux élevés de ACTH, FSH, LH et rénine plasmatique ; insuffisance surrénalienne sévère néonatale, décès précoce. Elle est en rapport avec une mutation du gène STAR localisé en 8p11.
Les enfants de sexe génétique masculin atteints naissent avec, d’une part une ambiguïté sexuelle généralement très marquée aboutissant à un phénotype féminin des organes génitaux externes du fait de l’absence de sécrétion de testostérone par les testicules durant la vie fœtale et, d’autre part, une insuffisance surrénalienne se révélant en période néonatale ou durant les premiers mois de la vie.
Toutes ces anomalies sont corrigées par l’administration de cortisone ou d’hydrocortisone, éventuellement associée à une surcharge saline, dans les cas avec perte de sels. Plus tard, un équilibre biologique convenable peut être assuré par la prise quotidienne de 0,5 à 1 mg de déxaméthasone. Mais, chez les filles, les malformations génitales peuvent exiger des corrections chirurgicales.
Macroscopie  : dans la forme sévère vue à l’autopsie on note une augmentation nette de taille cérébriforme, de teinte brune. Dans la forme très rare par déficit en 20- 22 desmolase la surrénale est très agrandie irrégulièrement nodulaire avec des territoires jaunes dus à une accumulation de cholestérol.
Histologie  : nombreux plis du cortex donnant un aspect cérébriforme avec une prolifération de cellules compactes qui occupent toute l’épaisseur du cortex avec parfois quelques cellules riches en lipides qui marquent la séparation avec la glomérulée ou la capsule. Ces cellules compactes sont dues à l’ACTH. Dans certains cas avec déficit en 21 hydroxylase on a décrit une hyperplasie des cellules interstitielles ou cellules de Leydig du testicule.

En effet cette pathologie est associée à des lésions testiculaires dont deux tiers sont palpables surtout chez l’adulte jeune (moyenne de 22,5 ans), les plus petits se voient chez des enfants la bilatéralité est fréquente (83 % des cas).
Masse multinodulaire non encapsulée faisant saillie, de couleur brune du fait de l’accumulation de lipochromes et de la diminution des lipides, on a parfois des nodules extratesticulaires multiples dans l’épididyme ou le cordon spermatique.
Histologie  : plages ou nids connectés à cytoplasme éosinophile granulaire et limites cellulaires nettes, abondance de lipofuchsine, les noyaux sont uniformes, ronds ou ovales avec un ou deux nucléoles, les mitoses sont rares, ces cellules ressemblent beaucoup aux cellules de Leydig mais ne présentent pas de cristaux de Reinke.
Le parenchyme adjacent est normal atrophique avec sclérose. Il n’existe pas d’accord dans la littérature sur l’origine de ces cellules (cellules Leydig, hétérotopie surrénalienne cellules totipotentielles répondant aux stimuli hormonaux).

Dans la forme non classique, pathologie autosomique récessive fréquente avec une incidence jusqu’à 1% à New York, l’atteinte est moins sévère, la virilisation peut être absente ou apparaître plus tard (hirsutisme, oligoménorrhée, infertilité, masse testiculaire ou paratesticulaire)
non réponse à l’ACTH héréditaire  : anomalies du récepteur de l’ACTH dans la corticosurrénale. Epilepsies, hypoglycémie, faiblesse musculaire, hyperpigmentation de type Addison, cortisol plasmatique bas, ACTH accru
Histologie : glomérulée normale, fasciculée et réticulée atrophiques
Résistance primitive aux glucocorticoïdes  : rare, sporadique ou familial, l’excès d’ACTH qui en résulte aboutit à une hyperplasie surrénalienne avec excès de minéralocorticoïdes (cortisol, désoxycorticostérone, corticostérone) ou de corticoïdes androgènes (androstènedione, dehydroépiandrostérone (DHEA), DHEA-sulfate).
Clinique  : pas de signe de déficit en glucocorticoïdes. L’excès en minéralocorticoïdes se traduit par : HTA, alcalose hypokaliémique, l’excès en androgènes par des organes génitaux ambigus si 46,XX, puberté précoce indépendante des gonadotropines, acné, hirsutisme, stérilité (inhibition des gonadotropines par androgènes circulants), plus tard dans les 2 sexes, alopécie masculine, troubles des règles et oligo-anovulation chez les femmes, oligospermie chez les hommes.
Le syndrome de Beckwith-Wiedeman (3 ;4) est rare avec une incidence de 1/13.000, 85 % sont sporadiques. Le taux de décès est de 20%, l’hypoglycémie associée peut aboutir à des dommages irréversibles du système nerveux central, 7,5% présentent une tumeur maligne (en ordre de fréquence décroissante néphroblastome, carcinome surrénalien, neuroblastome, pancréatoblastome, hépatoblastome, phéochromocytome). Le gène responsable du carcinome surrénalienne et située en 11 p 15.5
Ce syndrome a été décrit en 1963 et 64 et inclut 3 critères majeurs ou 2 critères majeurs et > 3 critères mineurs
Critères majeurs : défauts de la paroi abdominale tel un omphalocèle (#0), macroglossie, gigantisme (> 90ème percentile)
Critères mineurs : naevus flammeus, anomalies craniofaciales, tel une hypoplasie médiofaciale, hypoglycémie, néphromégalie, hémihypertrophie. Les surrénales sont hyperplasiques avec cytomégalie les noyaux présentant de grands noyaux pléomorphes avec pseudo inclusions.

Images macroscopiques  : grandes surrénales lobulées
Histologie : cytomégalie bilatérale avec grands noyaux pléomorphes et pseudo-inclusions cytoplasmiques nucléaires ; voire hyperplasie médullaire ; variable macrokystes hémorragiques

Images histologiques : cytomégalie surrénalienne

Hyperplasie par excès d’ACTH ectopique : de nombreux tissus produisent un précurseur inactif de l’ACTH ou pro-opiomélanocortine, certains cancers convertissent cette molécule en ACTH actif d’où production ectopique. Les étiologies les plus fréquentes sont le carcinoïde bronchique (28%), le carcinome anaplasique à petites cellules (20%), la tumeur endocrine du pancréas (16%), le carcinome médullaire de la thyroïde (12%), les carcinoïdes thymiques (8%) et le phéochromocytome. A noter quelques cas d’origine non néoplasique d’ACTH ectopique (lipomatose, pathologies inflammatoires) il existe des cas occultes ou la tumeur primitive n’est découverte qu’après plusieurs mois voire années.
Cette pathologie ressemble beaucoup au Cushing classique mais l’on note un taux d’ACTH circulant très élevé supérieure à 200-250 pg/ml alors que ce taux est beaucoup moins élevé ou à la limite supérieure de la normale dans la maladie de Cushing. Cette pathologie est plus fréquente chez l’adulte que chez l’enfant où l’on note surtout l’association avec un thymome, neuroblastome ou tumeur endocrine du pancréas
Macroscopie : augmentation symétrique marquée avec un minimum de 10 g par surrénale pouvant atteindre 20 à 30 g, le cortex et régulièrement épaissi mesurant au moins 4 mm d’épaisseur de couleur brune. Il existe globalement aspect irrégulier avec un épaississement marqué parfois une vague nodularité.
Histologie : colonnes rectilignes de cellules compactes sans véritable nodule, présence parfois de quelques cellules claires sur le bord externe du cortex, alors que dans la maladie de Cushing on a des nodules et au moins un tiers de l’épaisseur qui est formé de cellules claires. Parfois on a des métastases du néoplasme sécrétant l’ACTH avec des cellules surrénaliennes qui augmentent de taille et présence de noyaux bizarres au contact des localisations métastatiques.

Hyperplasie et hyperaldostéronisme  : dans les conditions normales, la sécrétion d’aldostérone est sous la dépendance de la rénine - angiotensine ainsi que du potassium, mais l’ACTH peut aussi stimuler sa sécrétion.
Il existe plusieurs formes inhabituelles :
- forme secondaire par augmentation de la rénine/ angiotensine suite à une hyperthyroïdie, sténose de l’artère rénale, HTA maligne (biologie : hyponatrémie, et hyperplasie de l’appareil juxta-glomérulaire)
- syndrome paranéoplasique (tumeur ovarienne),
- forme du sujet jeune, avec des niveaux sanguins bas de minéralocorticoïde, les effets étant dus au cortisol au taux normal du fait d’un métabolisme incomplet au niveau des organes cibles,
- Forme autosomique dominante avec des niveaux élevés de stéroïdes circulants (18 hydroxy-cortisol) sous contrôle de l’ACTH suppressible sous glucocorticoïdes. Cette forme est due à une fusion de la séquence codante l’aldostérone avec la région régulatrice de la 11 bêta hydroxylase aboutissant à une production illicite d’aldostérone par la zone fasciculée.
15 à 45 % des maladies de Conn serait dues à une hyperplasie, ces formes sont moins sévères que lorsqu’il existe un adénome. L’aspect macroscopique est identique aux autres hyperplasies, diffuse avec ou sans nodules microscopiques macroscopiques.
Histologie  : dans la surrénale normale il est difficile d’identifier la glomérulée du fait de la discontinuité de cette couche et de sa finesse. On peut cependant faire avec certitude le diagnostic d’hyperplasie de la glomérulée quant ces cellules forment des triangles dont la pointe s’étend vers la veine centrale. Quand on en a beaucoup cela s’associe à une fibrose interstitielle. Cependant même en présence de ces triangles de cellules glomérulées on peut observer néanmoins des adénomes.
Diagnostic différentiel
- tumeurs à corticostérone, syndrome de Cushing avec alcalose hypokaliémique
- troubles enzymatiques : déficit en 11OHase avec hyperandrogénie de l’enfant, pseudopuberté précoce du garçon, ambiguité sexuelle chez la fille, déficit en 17 OHase avec HTA et impubérisme chez la fille, pseudo-hermaphrodisme masculin chez le garçon
La paralysie périodique familiale hypokaliémique
Traitement  : si syndrome de Conn, exérèse chirurgicale de l’adénome
hyperplasie des surrénales : spironolactones si forme secondaire traitement étiologique
à titre symptomatique, spironolactones

Hyperplasie multinodulaire avec hypercortisolisme (4)  : Pathologie rare, syndrome de Cushing avec ACTH sérique bas et cortisol élevé, discrète prédominance masculine avec un âge moyen de 45 à 55 ans, une durée de symptômes variable allant de 1,5 à dix ans, les patients sont plus âgés que dans l’hyperplasie diffuse et micronodulaire. Certains auteurs suggèrent de réserver ce terme d’hyperplasie multinodulaire aux cas où le cortex situé entre les nodules n’est pas identifiable du fait du grand nombre de ceux-ci, les autres correspondent à une hyperplasie avec nodules comme cela se voit fréquemment dans la maladie de Cushing. Les nodules sont irrégulièrement distribués, sans cortex normal adjacent identifiable du fait de leur nombre. Les patients sont résistants à la suppression par dexaméthasone et répondent à l’ACTH et à la métopyrone.
[ Macroscopie  : nombreux nodules de taille variable de quelques mm à 4 cm occupant toute la glande qui peut atteindre 30 à 50 voire 200 g avec des territoires bruns et jaune doré. Les nodules non encapsulés peuvent coalescer. La médullaire peut être déformée difficile à reconnaître.
Histologie  : nodules composés d’une proportion variable de cellules claires et de cellules compactes avec des cellules intermédiaires entre ces deux populations. Possibilité de pseudoglandes (mucine négative). Le cortex adjacent est hyperplasique avec des cordons allongés de cellules compactes. Cette pathologie est rare, elle est vraisemblablement due à une origine pituitaire mais les niveaux d’ACTH sont cependant bas, pour certains auteurs cela pourrait correspondre à une forme prolongée de Cushing qui avec le temps devient autonome.
Traitement  : surrénalectomie bilatérale.

Surrénale nodulaire pigmentée primitive (3 ;12 ;13) : environ 1% des Cushing, surtout entre deuxième et troisième décennies. Prédominance féminine et sujets jeunes (âge moyen 28 ans). Les surrénales sont de poids sensiblement normal avec de petits nodules régulièrement distribués et un hypercortisolisme parfois sévère parfois latent (peu de signes cliniques en dehors d’une ostéoporose, eucortisolisme mais variations nycthémérales anormales du cortisol, 84% ont un Cushing), voire périodique avec une période 1-2 semaines à 2-3 mois, qui ne répond pas aux manipulations hormonales avec un taux faible d’ACTH ou à la limite < ce qui évoque un néoplasme surrénalien. Absence de primitif hypophysaire aux différents examens complémentaires. Le diagnostic est difficile car l’hypercortisolisme se développe lentement sur plusieurs années, l’imagerie peut être normale ou révéler une nodularité non spécifique qui peut s’observer aussi dans d’autres formes de Cushing ou chez des personnes âgées. Le test de Liddle (dexaméthasone à faible et forte dose montre une augmentation de l’excrétion urinaire du cortisol et de ses métabolites, le résultat étant inverse en cas d’origine pituitaire) (14).
Macroscopie : poids sensiblement normal avec de petits nodules mesurant de 1 à 5 mm bruns ou noirs parfois bleus rarement jaune, atrophie du parenchyme entre les nodules.
Histologie  : nodules ronds ou ovales ou irréguliers, non encapsulés formés de grandes cellules à cytoplasme éosinophile contenant de la lipofuchsine, les noyaux sont fréquemment agrandis parfois multiples avec variation de taille et de forme. Le cortex adjacent non nodulaire contient de petites cellules régulières à cytoplasme clair. Possibilité de métaplasie lipomateuse ou myélolipomateuse. Il est à noter que les cellules ont un riche équipement enzymatique ce qui explique la pathologie de Cushing avec une glande de taille normale. Possibilité de cellules multinucléées.
L’étiologie de cette maladie n’est pas encore déterminée, de nombreuses hypothèses existent, hamartome, anomalies de la réticulée, tumeur occulte sécrétant de l’ACTH, erreur de développement embryonnaire ou forme de pathologie auto-immune avec une immunoglobuline corticostimulatrice, cette immunoglobuline se liant aux récepteurs de l’ACTH.
Le traitement est la surrénalectomie bilatérale.
Parfois familial, autosomique dominant, la moitié des cas est sporadique et l’autre moitié familiale rentre dans le complexe de Carney (voir phacomatoses). Dans une série de la Mayo clinic sur 37 patients avec complexe de carney dont 29 avec désordre surrénalien, 17 ont un Cushing dont 15 opérés avec Surrénale nodulaire pigmentée primitive, sinon 1 macronodule, un adénome et 1 myélolipome Am J Surg Pathol. 2017 Feb ;41(2):171-181.

Les hyperplasies surrénaliennes bilatérales indépendantes de l’ACTH peuvent être classées en macro et micronodualire

entitéagehistologieMaladie associée, transmissionProtéine, gène atteint
Hyp macronodul
BMAH moyen 2-3 nodules, atrophie internodulaire MEN1, FAP,McCune-Albright Ménine, GNAS, RCPG ectopique, APC
c-BMAH Nourrissons, jeunes enfants 2-3 nodules, atrophie, parfois micronodules, atrophie internodulaire McCune-Albright GNAS
AIMAH Moyen (surtout entre 40 et 60 ans) Multiples nodules, hyperplasie internodulaire, > 60 g, jusqu’à 200 g Isolée, autosomique dominante RCPG ectopique, WISP2, GNAS etc
Hyp micronodul
i-PPNAD Enfants, jeunes adultes Micronodules avec lipofuchsine, souvent atrophie internodulaire Isolée, autosomique dominante PRKAR1, PDE11A, 2p16 etc
c-PPNAD Enfants, adultes jeunes ou d’âge moyen Micronodules avec lipofuchsine, souvent atrophie internodulaire Complexe de Craney, autosomique dominante PRKAR1, PDE11A, 2p16 etc
i-MAD Enfants +++, jeunes adultes Micronodules non pigmentés, hyperplasie internodulaire Isolée, autosomique dominante PDE11A, 2p16, 5q etc

Hyp macronod = hyperplasie macronodulaire (nodules > 1 cm)

BMAH=hyperplasie macro-adénomateuse bilatérale

c-BMAH=hyperplasie macro-adénomateuse bilatérale de l’enfant

AIMAH = ACTH independent macronodular adrenocortical hyperplasia, les nodules sont jaunes avec des cellules spongiocytaires (claires) ou compactes (éosinophiles), en cordons/nids, la stéroïdogenèse étant liée à l’expression de récepteurs ectopiques d’hormones différentes de l’ACTH (vasopressine, GIP (gastric inhibitory polypeptide) etc

Hyp micronod = hyperplasie micronodulaire (nodules < 1 cm)

i-PPNAD = isolated primary pigmented nodular adrenocortical disease

c-PPNAD = Carney associated primary pigmented nodular adrenocortical disease

Dans les PPNAD, les surrénales sont de taille et poids normal, voire petites, micronodules noirs ou brun foncés, formé de cellules compactes avec quelques cellules spongiocytaires.

Les PPNAD sont hétérogènes avec au moins 2 locus différents en 17q22-24 et 2p16

i-MAD = isolated micronodular adrenocortical disease, les surrénales sont de taille et poids normal, elles se distinguent des PPNAD par l’absence ou rareté de pigment et l’hyperplasie internodulaire, capsule souvent rompue avec parenchyme +/- micronodules dans le tissu adipeux périsurrénalien.

(3) Lack EE. Tumors of the adrenal gland and extraadrenal paraganglia. third ed. Washington : Armed forces institute of pathology, 1997.

(4) Lloyd RV, Douglas BR, Young WF. Endocrine diseases. first series ed. American registry of pathology and Armed forces institute of pathology, 2002.

(5) DeLellis RA, Feran-Doza M. diseases of the adrenal glands. In : Murphy WM, editor. Urological pathology. Philadelphia : Saunders, 1997 : 539-584.

(12) Grizzle WE, Dunlap N. Cushing’s syndrome. Diagnosis of the atypical patient. Arch Pathol Lab Med 1989 ; 113(7):727-728.
http://library.med.utah.eduPath/ENDOHTML/ENDO003.html



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