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Adénome corticosurrénalien


Adénome

Adénome corticosurrénalien (3 ;5 ;16)  : Lésion commune qui se voit à tout âge, du fait de la fréquence élevée des métastases surrénaliennes (4ème site en fréquence), la question du diagnostic différentiel se pose souvent en radiologie.

De façon typique il s’agit d’une lésion unilatérale, isolée, de faible incidence si l’on exclut les incidentalomes, qui peut ou non être fonctionnelle. Dans l’ordre de fréquence décroissante les symptômes sont, hyperaldostéronisme (Conn), Cushing, masculinisation, féminisation, Ces syndromes endocrines sont le plus souvent purs. La virilisation qu’elle soit pure ou associée à un Cushing, et à plus forte raison la féminisation doivent faire rechercher une éventuelle malignité, surtout si la tumeur est volumineuse pesant plus de 50 ou 200 g. Il faut bien sûr se rappeler que l’adénome est plus fréquent que l’hyperplasie dans le syndrome de Conn, l’inverse étant le cas pour le Cushing. Les formes non fonctionnelles sont difficiles à distinguer des nodules surrénaliens banals.

Il existe une prédominance féminine nette (deux/un) pour les adultes, le sexe ratio est équilibré pour les enfants. Age moyen de 30-40 ans

À l’imagerie : lésion bien limitée, homogène, un contour lisse.

Syndromede Cushing(3 ;16)

Imagerie  : En TDM, forme arrondie/ovalaire, contours nets, densité homogène basse voire liquidienne, parfois hétérogène par remaniements nécrotico-hémorragiques ou hyalins. La prise de contraste iodée est faible ou absente. Les calcifications sont rares mais possibles. En dehors de la zone pathologique, la glande conserve une morphologie normale.
En IRM  : hypo ou iso-intense au parenchyme hépatique en séquence T1, hyper ou isointense au parenchyme hépatique en séquence T2.
Pour différencier adénome et hyperplasie, la TDM a une précision diagnostique de 79 %, la scintigraphie au NP 59 de 88 à 94 %. L’adénome fixe le traceur radioactif de manière unilatérale, l’hyperplasie de manière bilatérale.
Le cathétérisme des veines surrénaliennes avec prélèvement in situ permet dans les hyperaldostéronismes primitifs le dosage sélectif de l’aldostérone dans chaque veine surrénalienne. L’élévation du taux d’aldostérone est bilatérale dans les hyperplasies alors qu’il existe un gradient droite-gauche dans les adénomes. Ce cathétérisme permet par ailleurs la réalisation d’une phlébographie surrénalienne visualisant l’adénome sous forme d’un syndrome de masse avasculaire. Sa précision diagnostique est de 70 à 76 %.
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/UG/UG19.html
Macroscopie  : le plus souvent lésion de moins de 50 g, bien limitée parfois encapsulée avec de rares cas volumineux décrits de comportement bénin, en règle une tumeur supérieure à 100 g est fortement suspecte de malignité, taille moyenne de 4 cm.
A la coupe : homogène, jaune parfois remaniements hémorragiques quelques cas brun foncé ou noirs, nécrose confluente ou géographique rare qui doit faire suspecter la malignité, absence de lobulations grossières, de travées fibreuses épaisses elles aussi suspectes de malignité et possibilité cependant de remaniements fibreux ou kystiques.

Images : #2 : # 3 # 4, adénome
Histologie   : tumeur bien limitée avec pseudocapsule ou capsule vraie, le diagnostic d’adénome peut-être difficile si la lésion est située dans une surrénale nodulaire. L’agencement se fait en nids, alvéoles, cordons, travées plus ou moins fines anastomosées. Les cellules sont grandes avec cytoplasme abondant bien limité avec une composante de cellules éosinophiles compactes avec plus ou moins de dépôt de lipochromes, ainsi que des cellules intermédiaires.
les grandes cellules ont un cytoplasme finement vacuolé positif à l’huile rouge, elles tranchent nettement sur les cellules éosinophiles compactes.
Les noyaux sont le plus souvent réguliers, ronds ou ovales, vésiculaires à petit nucléole.
Possibilité d’atypies nucléaires mais qui sont modérées et focales. Possibilité de métaplasie lipomateuse ou myélolipomateuse. Les mitoses sont rares et jamais atypiques. Possibilité de protrusion de la tumeur dans les veines à travers des discontinuités la média l’on note parfois des remaniements sous forme de fibrose, de thrombi fibrineux, de calcifications dystrophiques voire de métaplasie osseuse. La glande adjacente est atrophique sous forme d’une diminution ou absence de cellules compactes dans la zone réticulée, ceci est dû à la diminution de l’ACTH. L’on note un amincissement du cortex avec une désorganisation, absence de zones différentes et des petites cellules à cytoplasme clair, la glomérulée est intacte.
Le diagnostic différentiel peut se poser avec un phéochromocytome avec dégénérescence lipidique surtout s’il existe une production ectopique d’ACTH. Possibilité d’association phéochromocytome avec un adénome cortico-médullaire.

Images  : tumeur imite la fasciculée ; cellules compactes en nids #1 ; #2 ; cellules multinuclées ; atypies focales #1 ; #2 ; cellules vacuolées melanA/A103 : figure 1 : adénome + ; figure 2 : phéochromocytome est négatif, belles images, #1, lame virtuelle

Hyperaldostéronisme (3) : 2 % des hypertensions artérielles avec hypokaliémie mais l’hypokaliémie n’est pas constante. L’adénome est responsable de 55 % des cas et l’hyperplasie de 45 % les chiffres sont cependant variables selon les auteurs la variation pour les adénomes allant de 20 à 70%. Se voit surtout de 30 à 60 ans, prédominance masculine (3/1).
Macroscopie  : lésion de petite taille inférieure à 2-3cm dans 75-90 % des cas (moyenne de 1,7 cm), unilatérale, rares cas bilatéraux dans 1 à 6 % ou qui peuvent être multiples mais unilatéraux. La lésion est ronde ou ovoïde, bien limitée encapsulée, le cortex adjacent est normal et non atrophique comme dans le Cushing. A la coupe aspect homogène jaune orangé jaune canari, les lésions les plus volumineuses peuvent présenter des remaniements hémorragiques ou kystiques en particulier suite à des artériographies.

Images  : #4
Histologie   : lésion bien limitée avec pseudocapsule et association fréquente à de petits nodules corticaux. Agencement en nids, alvéoles, cordons, travées avec des proportions très variables. La morphologie cellulaire est elle aussi variable, avec des cellules pâles riches en lipides, des cellules avec un rapport nucléocytoplasmique élevé et peu de cytoplasme vacuolé et éosinophile des cellules compactes voir oncocytaires. On retrouve aussi des cellules hybrides.
Les noyaux sont ronds ou ovales vésiculaires avec petit nucléole ponctué, parfois pycnotique avec un minime degré de polymorphisme. Possibilité rare de métaplasie adipeuse ou myélolipomateuse ou de petits foyers de fibrose interstitielle, d’inflammation chronique et de zones pseudoglandulaires.
Dans la plupart des cas la zone de glomérulée n’est pas atrophique mais hyperplasique (normalement elle est fine et discontinue) formant une zone large focale ou continue avec des expansions dans le cortex sous-jacent (dans le Cushing on note une atrophie corticale).
les corps de spironolactone sont de petites inclusions intracytoplasmiques éosinophiles laminaires, en rouleaux qui se développent dans la glomérulée suite au traitement par la spironolactone. Ces corps se voient dans les cellules tumorales des adénomes à aldostérone et dans le cortex non tumoral adjacent, elles mesurent 2 à 12 µ avec 2 à 6 anneaux concentriques, séparés du cytoplasme par un halo clair, ces inclusions sont le plus souvent isolées, bleues au Luxol fast blue.

Images  : (1) figure 1 : nids séparés par fins µvaisseaux, 2 : nombreux corps de spironolactone ; figure 1 : corps de spironolactone ; 2 : Luxol fast blue+ ; 3:carcinome rénal à cellules claires
Syndrome de virilisation ou féminisation (3) : la plupart des féminisations se voient chez des adultes de 25 à 45 ans, les tumeurs virilisantes se voient surtout en pédiatrie, le plus souvent dans des tumeurs malignes, assez volumineuses. Absence d’aspect morphologique corrélé avec le type de syndrome endocrine. Rares cas décrits de tumeurs à cellules de Leydig de la surrénale avec des cristalloïdes de Reinke. Ces adénomes sont rares, souvent de grande taille, rouges ou bruns, encapsulés avec une moyenne > 5 cm (les cas > à 5 cm ou 100 g sont très suspects de malignité), la moitié des cas survient avant 12 ans. Les tumeurs sont constituées de cellules compactes, en cordons ou acini avec parfois des foyers de cellules claires. La plupart des lésions féminisantes sont malignes, même de petite taille ou chez l’enfant.
Il existe une forme inhabituelle avec sécrétion de testostérone et non d’épiandrostérone, la testostérone étant un androgène plus puissant, la quantité sécrétée est trop faible pour être détectée par les 17 cétostéroïdes.

Adénome oncocytaire (3 ;16) : Tumeur sombre palissandre sans particularités histologiques par rapport à l’oncocytome décrit dans d’autres localisations, trop peu de cas décrits pour tirer des conclusions concernant le pronostic. Tumeurs du sujet d’âge moyen (55 ans), de grande taille (5 à 13 cm). Souvent non fonctionnel, bénin, moyenne 45 ans (27-74 ans) (Archives 2003 ;127:e167), (Archives 2002 ;126:1118) AJSP 1998 ;22:603 ; AJSP 1991 ;15:949 (3 cases)

Macroscopie  : brun +/- foncé, solide, bien limité, jusqu’à 20 cm
Images Macroscopie/radiologie : tumeur solide à surface lisse
Histologie  : agencement alvéolaire, tubulaire ou solide, d’oncocytes atypies nucléaires communes ; pas ou peu de mitoses, pas de nécrose
Images histologiques : (1) figure 1 : masse solide brune variée à la coupe ; 2 : plages de grandes cellules polygonales à cytoplasme abondant éosinophile granulaire et petit noyau central ; 3 : ME ; (2) # 2 ; (3) 3 beta-hydroxysteroid dehydrogenase immunohistology

Adénome noir (3) : rare, la plupart est associée à un Cushing, plus rarement à un Conn, prédominance féminine, de 30 à 60 ans, mesurant de 2 à 3 cm, < 35g.
Macroscopie  : brun sombre ou noir, parfois plus clair, faisant évoquer un mélanome ou hématome. L’aspect histologique est similaire aux autres adénomes, mais les cellules compactes éosinophiles sont plus nombreuses avec des dépôts de lipofuchsine argentaffines (Fontana Masson +, blanchit au KMNO4, rouge orangé au PAS, Perls -)

 

NB moins de 1% des adénomes peuvent montrer des territoires myxoïdes significatifs (> 10% du volume tumoral) (17) Am J Surg Pathol. 2010 Jul ;34(7):973-83 Cytologie. Parfois les remaniements hémorragiques et/ou thrombotiques peuvent être extensifs au point de simuler un angiosarcome (18).

Cas particuliers  : avec clinique de phéochromocytome (Archives 2002 ;126:1530), avec mutations du gène APC (Hum Path 1998 ;29:302), forme ectopique spinale intradurale (AJSP 1990 ;14:481), forme composée avec phéochromocytome et ganglioneurome dans la même surrénale (AJSP 1988 ;12:559)

 

Un adénome peut survenir en position ectopique (foie, rein, gonade, pancréas à diagnostic différentiel avec une T endocrine), rares cas imitant cliniquement un phéochromocytome avec HTA et augmentation des catécholamines urinaires ou sériques (19).

 

Génétique  : un adénome ou hyperplasie de la surrénale peut être associé à : complexe de Carney, MEN 1,Mc Cune-Albright, aneuploïdie dans 20% des cas .

Immunohistochimie (20) :: CK +(1/4 des cas), amis variable selon les auteurs (21), NSE +, Synaptophysine +(80%), ChromoA -, TH -, DBH -, EMA -, Melan A + m’ais MART1 -), inhibine+, S100- (17 ;19 ;22-28), somatostatine -, calcitonine -, bcl2 +, ACE -, B72.3 -, S100 -, vimentine -, bcl2 +, calrétinine focale (peu spécifique), Hum Path 2003 ;34:994
Pronostic et traitement  : Quand il est isolé on préconise l’exérèse qui se fait avec la glande quand Cushing avec un retour à la normale en 6 à 12 mois (contre indiqué si atrophie marquée de la glande controlatérale, la réponse est plus rapide dans le Conn.

 

Tumeurs corticosurrénalienne de l’enfance (3) :

Tumeurs rares environ 0,2 % des tumeurs de l’enfant avec prédominance féminine (2,2/1), âge moyen de quatre ans et demi, 50% ont mois de 5 ans, présence d’un deuxième pic dans l’adolescence.

La plupart sont fonctionnels (moins de 10 % sont asymptomatiques), le plus souvent virilisation puis Cushing, syndromes endocrines mixtes (Cushing + virilisation) ainsi que la féminisation ou l’hyperaldostéronisme (rares), 75% des tumeurs adrénocorticales de l’enfant sont malignes, (1/3 des formes histologiquement malignes le sont cliniquement).

Les critères de diagnostic sont les mêmes que pour l’adulte, la taille le poids et la présence de nécrose.

Histologie  : des tumeurs d’aspect malin, se comportent de façon bénigne chez l’enfant, les atypies nucléaires ne sont pas un critère pertinent du diagnostic différentiel. En effet certaines tumeurs bénignes de l’enfant présentent des mitoses de la nécrose, des travées fibreuses épaisses et un polymorphisme nucléaire. Le pronostic est meilleur chez les enfants de moins de 5 ans versus des adolescents, les facteurs pronostics sont la taille, le poids, avec des exceptions dans les deux sens, sinon invasion vasculaire ou de VCI, rupture capsulaire, extension dans les tissus mous, névrose confluente, atypies marquées, mitoses >15/20 chps, en multivariée, nécrose, atteinte de VCI et mitoses nombreuses sont significatifs (39). La ploïdie n’est pas corrélée au pronostic.

Immunohistochimie  : vimentine +, CK 5 +, Inhibine + (39), focalement p53 + Ki-67 +

Les décès surviennent rapidement dans les deux ans, avec des métastases surtout pulmonaires, hépatiques

Ont été décrits des associations avec l’hémihypertrophie, le syndrome de Beckwith-Wiedeman (néphroblastome, gonadoblastome, corticosurrénalome malin et hépatoblastome) et le syndrome de Li-Fraumeni (60).

 

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(4) Lloyd RV, Douglas BR, Young WF. Endocrine diseases. first series ed. American registry of pathology and Armed forces institute of pathology, 2002.

(5) DeLellis RA, Feran-Doza M. diseases of the adrenal glands. In : Murphy WM, editor. Urological pathology. Philadelphia : Saunders, 1997 : 539-584.

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(16a) DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. Pathology and genetics of Tumours of endocrine organs. Lyon : IARC Press, 2004.

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(18) Granger JK, Houn HY, Collins C. Massive hemorrhagic functional adrenal adenoma histologically mimicking angiosarcoma. Report of a case with immunohistochemical study. Am J Surg Pathol 1991 ; 15(7):699-704.

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