» SURRENALE carcinome

 carcinome


Le Carcinome cortico - surrénalien (1-4)  : Lésion rare avec une incidence d’environ 10-6/an. Se voit à tout âge avec un pic après la 4ème décennie et un deuxième pic avant cinq ans. Chez l’enfant, 90% des masses surrénaliennes sont des neuroblastomes, les carcinomes surrénaliens sont associés à une hémihypertrophie, syndrome de Li-Fraumeni et syndrome de Beckwith-Wiedemann.
Prédominance féminine (1,5/ 1) et chez les noirs (3/1) très rarement bilatéral (tout le monde n’est pas d’accord), bien qu’il puisse y avoir des métastases dans la surrénale controlatérale dans 1 à 13% des cas. Métastases systémiques au diagnostic dans 15 à 38 % des cas (foie (60%), N régionaux (40%), poumons (40%), péritoine et plèvre, os, peau). La durée des symptômes avant le diagnostic est < 6 mois, métastases systémiques dans 52% au diagnostic, la pathologie est limitée à la surrénale dans moins de 10% des cas.
Suivant la définition du syndrome endocrine (clinique ou biologique) de 25 à 75 % des carcinomes surrénaliens sont non fonctionnels, certains synthétisent cependant des précurseurs non actifs. Souvent il existe des troubles du métabolisme endocrinien par déficit d’un ou plusieurs enzymes.
Clinique  : douleurs abdominales ou du flanc, masse abdominale dans 30 %, amaigrissement, fièvre peu élevée dans 15 à 20 % (liée à la nécrose ?). Le syndrome endocrine le plus fréquent est le Cushing pur ou non, avec un taux de cortisol élevé, non influencé par la dexaméthasone ou l’ACTH, l’ACTH sérique est basse, association fréquente à un virilisme (qui peut prédominer et masquer l’atrophie cutanée et des muscles) car déficit en 11 bêta hydroxylase, association possible à un Conn (qui reste rare). La féminisation est rare mais très évocatrice de malignité, l’hyperaldostéronisme est rare et le plus souvent associé à d’autres anomalies endocrinologiques, elle est due à l’accumulation de désoxycortistérone. L’amaigrissement est péjoratif du fait de l’effet anabolisant des hormones sécrétées. Souvent le diagnostic est clinique, l’association syndrome endocrine mixte et grande taille étant très évocateur de malignité. Rarement clinique de phéochromocytome (5).
Imagerie  : ASP peut montrer la lésion du fait de sa masse calcifications dans 1/3 des cas, difficiles à voir (se voient mieux au scanner). Au scanner : masse volumineuse avec nécrose centrale , hétérogène, calcifications dans 1/3 des cas, recherche d’invasion des structures adjacentes.
RMN : masse volumineuse hypo-intense en T1, hyper-intense en T2, hétérogénéité lié aux remaniements nécrotiques, pas de wash-out.
Echographie : structure hétérogène car remaniements
On peut utiliser une scintigraphie au MIBG ou à l’octréotide pour éliminer un phéochromocytome ou au norcholestérol pour les tumeurs fonctionnelles, ainsi que le PETscan qui marque plus les lésions malignes.
Angiographie : lésion hypovasculaire par rapport à un carcinome rénal.
Macroscopie : taille et poids élevé avec une moyenne située entre 500 et 1200 g et 12 à 16 cm. Il existe bien sûr des exceptions avec de petites tumeur malignes et de volumineuses tumeurs bénignes. Aspect grossièrement lobulé avec des nodules noirs ou jaune orangés faisant saillie, remaniements nécrotico-hémorragiques ou kystiques. Possibilité d’extension aux structures adjacentes.
Images macroscopiques : tumeur volumineuse ; grande tumeur déplaçant rein et rate ; 250g, 10 cm tumor ; grande tumeur comprimant le rein #1 ; #2 ; #3 ; tumeur hémorragique #1, #3, carcinome, #1
Histologie   : agencement très variable avec une architecture trabéculaire (travées épaisses) irrégulièrement anastomosées, les travées sont séparées par des sinusoïdes dilatés, elles sont plus ou moins régulières, en colonnes cordons voire en un agencement serpigineux sinon possibilité de nids ou de lobules ou d’un mélange de nids lobules et travées. Parfois l’agencement est diffus solide, pseudoglandulaire voire sarcomateux ou myxoïde.
Une revue de 122 carcinomes et 74 adénomes Am J Surg Pathol. 2010 Jul ;34(7):973-83 montre que la composante myxoïde se voit dans les formes malignes et border-line, elle représente 5% à 90% de la tumeur. Dans plus de 80% des cas, le fond myxoïde est abondant avec prolifération de petites cellules peu atypiques en cordons et microkystes, sinon ce fond myxoïde est focal avec du carcinome conventionnel (grandes cellules atypiques, éosinophiles, d’architecture diffuse ou nodulaire).
Cas clinique
Cytologie  : les cellules sont acidophiles pauvres en lipides et peuvent contenir des lipofuchsines ou être claires, rares cas avec des cellules oncocytaires.
Les atypies nucléaires ne sont pas un critère pertinent car elles se voient aussi dans les lésions bénignes, avec des noyaux hyperlobés multiples nucléolés avec ou sans inclusions cytoplasmiques intranucléaires qui sont aussi non spécifiques, ainsi que les globules hyalins intracytoplasmiques (structure réfractaire ronde ou ovale)
Une tumeur corticosurrénalienne d’agencement trabéculaire ou alvéolaire avec des globules peut-être confondue avec un phéochromocytome. Possibilité de remaniements myxoïdes (6).
Pour porter le diagnostic on recherche une activité mitotique augmentée avec des mitoses atypiques une invasion vasculaire qui peut parfois être macroscopique au niveau de la veine cave <,> 10% du volume tumoral).
Images histologiques  : cellules polygonales, stroma vasculaire et nécrose focale ; # 2 ; infiltration capsulaire ; adrenal vein invasion ; synaptophysine + ; # 4, #2, #6, #7, #8, #9, #10, lame virtuelle
Immunohistochimie  (7) : négativité ou marquage faible de la cytokératine (les résultats variant selon la méthode utilisée) (8) (Hum Pathol 23 ; 1992 ;144-153), synaptophysine +, vimentine positive mais dans des proportions très variables d’une étude à l’autre, EMA – (mais MART1 -) ; ACE -, AFP -, Melan A + (9-13) qui semble spécifique après exclusion d’un mélanome, TTF1 - (14), Inhibine + (15), Chromogranine A -.
Diagnostic différentiel  : hépatocarcinome, carcinome à cellules claires du rein, métastases. Dans ces cas la cytokératine est le plus souvent positive avec un pourcentage variable de positivité pour la vimentine. À noter la positivité de la synaptophysine dans des proportions non négligeables de carcinomes corticosurrénaliens alors que la chromogranine A est négative ainsi que les neuropeptides.
Génétique (4) : Association possible à un syndrome de Li-Fraumeni (3), des mutations de p53 ne sont pas spécifiques de la malignité, car décrits dans des adénomes et phéochromocytomes. D’autres gènes impliqués sont Rb en 13q, h19, IGF2 et p57kip2 en 11p15 (3). Nombreuses anomalies chromosomiques avec pertes et gains de nombreux chromosomes
Nota bene des délétions du chromosome 11 ont aussi été décrites dans le néphroblastome, l’hépatoblastome, le rhabdomyosarcome. La ploïdie n’a pas intérêt diagnostique au pronostic car il existe une importante discordance dans les résultats de la littérature et un pourcentage important de tumeurs bénignes et qui sont aneuploïdes. De tels résultats sont décrits dans de nombreuses tumeurs endocrines bénignes (hypophyse, thyroïde, parathyroïde).

Critères de malignité et du grading (16) :
- malignité si taille ou poids important avec un seuil selon les études de 50 ou 95 g et de 3 à 6 cm. Les critères de malignité sont : amaigrissement, travées fibreuses épaisses, croissance diffuse (> 1/3 du néoplasme), nécrose, invasion vasculaire et/ou capsulaire, grade nucléaire (I-II versus III-IV, selon les critères de Fürhman) et masse tumorale importante ainsi que l’activité mitotique > 1/10 chps ou des mitoses atypiques. Weiss a créé un grading combinant 9 critères : grade nucléaire, mitoses >1/10 chps (les mitoses sont évaluées en analysant 10 champs au hasard à fort grandissement dans la zone où les mitoses sont les plus nombreuses sur chacune des 5 coupes histologiques présentant le plus grand nombre de mitoses. Lorsque moins de 5 coupes sont disponibles, un plus grand nombre de champs par coupe est examiné pour un total de 50 champs), mitoses atypiques, <25% de cellules claires ou vacuolées, croissance diffuse (1/3 de la tumeur formée de plages), nécrose (lorsqu’elle survient au minimum sur des nids confluents de cellules), invasion veineuse, sinusoïdale ou capsulaire, si > 3 forte suspicion de malignité (17) (> 4 pour d’autres auteurs (16))), , mais le nombre de mitoses > 5/50 HPF, des mitoses anormales et perméations vasculaires sont proéminents, le réseau réticulinique est très développé dans l’adénome mais peu présent dans le corticosurrénalome.
Ces critères ont été confirmées dans plusieurs études (18-22), le Ki-67 semble être un facteur pronostique significatif (18 ;23-25), mais importante variation inter-observateur Am J Surg Pathol. 2016 Apr ;40(4):569-76 y compris si classification en catégories. La ploïdie n’est pas utile (26).

Il existe donc un groupe de tumeur border line inclassables, taille et poids intermédiaire avec un ou 2 critères seulement de malignité, dans ces cas seul l’évolution clinique permettra de préciser le caractère malin ou non. Il existe un consensus dans la littérature concernant le caractère inadéquat du système de Weiss pour le diagnostic de malignité des tumeurs corticosurrénaliennes à cellules oxyphiles. En effet, la plupart de ces tumeurs comporte un cytoplasme éosinophile sur > 75% des cellules tumorales, un pléomorphisme nucléaire et une architecture diffuse > 1/3 de la tumeur, et seraient classées en malin selon Weiss. Or l’évolution bénigne de certaines tumeurs oxyphiles est prolongée.

Weiss propose pour les formes oxyphiles : tumeur maligne si > 5 mitoses/50 chps, mitoses atypiques ou invasion veineuse (critères majeurs de malignité). Tumeur de malignité incertaine : grande tumeur (> 10 cm et/ou un poids > 200 g), nécrose tumorale, invasion capsulaire ou invasion des sinusoïdes (critères mineurs pour la malignité). Tumeur bénigne : absence des critères précédemment cités. Ainsi, la présence d’un seul critère majeur signerait la malignité, la présence de 1 à 4 critères mineurs indiquerait un potentiel de malignité incertain et l’absence de critères majeurs et mineurs un diagnostic de bénignité.

Les tumeurs corticosurrénaliennes pédiatriques (avant 20 ans), sont plus rares que chez l’adulte, dont 75 % sont des carcinomes. Ces tumeurs sont de pronostic plus favorable que chez l’adulte. Le système de Weiss n’est pas adapté pour porter un diagnostic de malignité dans cette tranche d’âge.

 

Variétés rares  : carcinosarcome (27) (AJSP 1993 ;17:941), à cellules Claires (AJSP 2000 ;24:177) , blastome, myxoïde, <20 cas (Archives 2003 ;127:227)(Archives 1979 ;103:635), Archives 1994 ;118:1151, AJSP 2000 ;24:396

Le fond myxoïde est bleu Alcian +, PAS -, mucicarmin -. Images 

 

Forme oncocytaire Mod Path 2002 ;15:973  : <50 cas, de 39-71 ans, souvent non fonctionnel

Macroscopie   : grande tumeur jaune (8.5 - 17.0 cm), bien limitée du rein ; petit liséré de parenchyme normal

Image macroscopique :  # 1

Histologie   : prolifération diffuse de cellules polygonales à cytoplasme abondant granulaire, éosinophile, gros noyaux, nucléolés nets, rares cellules géantes mono- ou binucléées ; autres signes de malignité

Images histologiques   : # 1 ; # 2 ; # 3 ; # 4 ; AE1/AE3 + ; inhibine +

http://www.endotext.org/adrenal/adrenal22/adrenalframe22.htm

Il existe des formes ectopiques dans le foie, rein, région para-aortique ou les gonades (diagnostic différentiel de T à cellules de Leydig), rares cas imitant cliniquement un phéochromocytome avec HTA et augmentation des catécholamines urinaires ou sériques

TNM

T1 : < 5 cm, pas d’invasion

T2 : > 5 cm, pas d’invasion

T3 : toute taille, localement invasive organes adjacents indemnes

T4 : toute taille et invasion des organes adjacents

N0 -

N1 – N+

M0 -

M1 – M+

Stade 1 - T1 N0 M0

Stade 2 - T2 N0 M0

Stade 3 - T1-T2 N1 M0 ou T3 N0 M0

Stade 4 - M1 ou T4 ou T3 N1 M0

Le traitement est l’exérèse la plus large possible avec exérèse des organes adjacents si nécessaire, associé au mitotane ou op’DDD (1,1 dichlorodiphényldichloréthane), voire cisplatine, ce traitement n’entraîne malheureusement que des réponses partielles de courte durée, il n’existe pas de chimiothérapie efficace. La RTE n’est que peu efficace, le traitement symptomatique utilise des inhibiteurs de la fonction surrénalienne (kétoconazole et aminoglutéthimide), les effets secondaires sont peu importants : nausées , vomissements douleurs abdominales, prurit, rash cutané, léthargie, vision trouble (3).

Pronostic  : mauvais avec une mortalité de 50 % à 5 ans et de 90 % à dix ans. Les métastases se font surtout au foie, poumon, rétropéritoine et ganglions abdominaux, les récidives sont assez fréquentes, extension veineuse possible jusque dans la VCI et le cœur droit. Ce mauvais pronostic est lié au stade le plus souvent évolué de la pathologie (moins de 30% ont une tumeur limitée à la surrénale). Les facteurs de mauvais pronostic sont l’âge > 40 ans et la présence de métastases initiales (50% des cas, surtout dans le foie et les poumons). On peut néanmoins proposer des exérèses étendues y compris au niveau de métastases, car leur exérèse complète permet des survies nettement plus longues.

http://www.emedicine.com/med/topic63.htm

 

 

Tumeurs corticosurrénalienne de l’enfance (1)  :

Tumeurs rares environ 0,2 % des tumeurs de l’enfant avec prédominance féminine (2,2/1), âge moyen de quatre ans et demi, 50% ont mois de 5 ans, présence d’un deuxième pic dans l’adolescence.

La plupart sont fonctionnels (moins de 10 % sont asymptomatiques), le plus souvent virilisation puis Cushing, syndromes endocrines mixtes (Cushing + virilisation) ainsi que la féminisation ou l’hyperaldostéronisme (rares), 75% des tumeurs adrénocorticales de l’enfant sont malignes, (1/3 des formes histologiquement malignes le sont cliniquement).

Les critères de diagnostic sont les mêmes que pour l’adulte, la taille le poids et la présence de nécrose.

Histologie  : des tumeurs d’aspect malin, se comportent de façon bénigne chez l’enfant, les atypies nucléaires ne sont pas un critère pertinent du diagnostic différentiel. En effet certaines tumeurs bénignes de l’enfant présentent des mitoses de la nécrose, des travées fibreuses épaisses et un polymorphisme nucléaire. Le pronostic est meilleur chez les enfants de moins de 5 ans versus des adolescents, les facteurs pronostics sont la taille, le poids, avec des exceptions dans les deux sens, sinon invasion vasculaire ou de VCI, rupture capsulaire, extension dans les tissus mous, névrose confluente, atypies marquées, mitoses >15/20 chps, en multivariée, nécrose, atteinte de VCI et mitoses nombreuses sont significatifs (15). La ploïdie n’est pas corrélée au pronostic.

Immunohistochimie  : vimentine +, CK 5 +, Inhibine + (15), focalement p53 + Ki-67 +

Les décès surviennent rapidement dans les deux ans, avec des métastases surtout pulmonaires, hépatiques

Ont été décrits des associations avec l’hémihypertrophie, le syndrome de Beckwith-Wiedeman (néphroblastome, gonadoblastome, corticosurrénalome malin et hépatoblastome) et le syndrome de Li-Fraumeni (28).

 

http://www.emedicine.com/med/topic63.htm
http://library.med.utah.eduPath/ENDOHTML/ENDO047.html
http://library.med.utah.eduPath/ENDOHTML/ENDO011.html
http://library.med.utah.eduPath/ENDOHTML/ENDO048.html
http://library.med.utah.eduPath/ENDOHTML/ENDO012.html

 

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