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Neuroblastome


Neuroblastome (1-12) : représente 7.8% des cancers de l’enfant, 30% des tumeurs néonatales, incidence de 9,5 10-6/an
Pathologie de l’enfant de la naissance à 5 ans (1/4 à la naissance, 50% < 2ans, 85% < 4 ans, 96% < 10 ans, moyenne de 18 mois) (13), exceptionnel chez adolescent ou adulte, quatrième tumeur en incidence après les leucémies, T du SNC et lymphomes (8 à 12% des tumeurs malignes de l’enfant et une incidence d’environ 10-5), un sex ratio équilibré ou une discrète prédominance masculine (1,2/1), le neuroblastome reste une maladie rare (environ 1 cas par an pour 10000-30000 naissances, plus fréquent si screening et beaucoup plus fréquent sur séries autopsiques (1/200-250 pour les formes in situ). La découverte anténatale de la maladie est loin d'être exceptionnelle (14) et peut se faire au 3ème trimestre. Le dépistage détecte plus de tumeurs, sans réduire la mortalité (alcoolisme foetal, syndrome d’hydantoïne fœtal. cas clinique. Les sujets traités présentent une fréquence accrue de T secondaires en particulier aux sites d’irradiation (ostéosarcome, fibrosarcome etc.)
Clinique : altération de l’état général, arrêt de croissance, anorexie, amaigrissement, anémie, troubles digestifs, fièvre voire douleurs, les symptômes sont parfois si peu spécifiques que le diagnostic initial est erroné (fièvre rhumatismale si douleurs articulaires et fièvre). Sinon masse le plus souvent lombo-abdominale asymptomatique, possibilité de compression médullaire si tumeur paravertébrale en sablier ou de métastases révélatrices. Rarement on observe un syndrome de Horner (atteinte des nerfs sympathiques cervicaux), diarrhée par sécrétion de VIP (qui s’observe aussi dans le ganglioneuroblastome, ganglioneurome voire le phéochromocytome), proptose (masse orbitaire) ainsi que des opsoclonies (mouvements irréguliers des yeux, l’opsoclonie-myoclonie est due à un Ac circulant anti tumoral qui interagit avec les cellules cérébelleuses), possibilité d’hétérochromie de l’iris (iris ayant 2 moitiés de couleur différente) par désafférentation du sympathique.
Cas décrits : forme métastatique avec différenciation en phéochromocytome post chirurgie et chimioradiothérapie (AJSP 2004 ;28:548), présentation en primitif ovarien (AJSP 1982 ;6:283, patient #5), association avec anencéphalie (Archives 1979 ;103:119)
Possibilité dans 1/3 des cas de métastases cutanées « myrtille », bleu-rouge
Biologie  : L’élévation du taux des catécholamines et de leurs métabolites (VMA, HVA, MHPG (3méthoxyahydroxyphénylglycol), neuropeptide Y, dopamine (il est nécessaire de rapporter les résultats à la créatinine urinaire), avec manifestations cliniques sous forme de HTA rare environ 20%, cédant après exérèse de la tumeur) ainsi que la positivité de la scintigraphie au MIBG font le diagnostic avant l’histologie dans la majorité des cas et contribuent au suivi. Dans environ 20% des cas, seule une excrétion anormale de dopamine est mise en évidence, soulignant l'importance de ce dosage pour le diagnostic positif de la maladie. En outre, l'étude du rapport VMA/HVA a une valeur pronostique (15).
Parfois découverte au hasard sur un cliché de thorax d’une masse médiastinale, rarement syndrome de Cushing ou myasthénie, les formes d’emblée métastatiques ne sont pas rares avec 2 tableaux particuliers :
L'augmentation de NSE n'est pas du tout spécifique, des taux bas semblent un facteur de bon pronostic chez l'enfant âgé de moins de 2 ans (16). La ferritine est fréquemment augmentée dans le neuroblastome. Une concentration élevée semble avoir une valeur de mauvais pronostic (17).
- Syndrome de Hutchinson : métastases osseuses, fièvre, altération de l’état général, douleurs ostéo-articulaires, anémie, atteinte orbitaire révélée par un hématome palpébral.
- Syndrome de Pepper : métastases hépatiques avec énorme hépatomégalie et petite surrénale et des métastases sous-cutanées faites de nodules bleutés enchâssés dans le derme
Le dépistage organisé dans certains pays augmente l’incidence, la plupart des cas est alors cependant de faible stade et bon pronostic.
Bilan d'extension
Extension locorégionale : Son évaluation est indispensable pour juger des possibilités d'exérèse, et donc décider de la stratégie thérapeutique. Elle repose avant tout sur l'échotomographie et la tomodensitométrie complétées, si nécessaire, par l'IRM.L'échotomographie est toujours réalisée en première intention dans les tumeurs extrathoraciques (18). Elle permet de mesurer la tumeur dans ses 3 dimensions, précise ses rapports avec les organes de voisinage, et l'existence éventuelle d'adénopathies locorégionales. Elle est en outre un outil précis pour guider une biopsie à l'aiguille fine. A l'échographie, la tumeur est hétérogène avec calcifications groupées dans 50% des cas, présence fréquente de noyaux hyperéchogènes, ronds et sans cône d'ombre postérieur.
L'examen tomodensitométrique est indispensable pour prendre une décision chirurgicale. Il permet une analyse précise des rapports avec les organes de voisinage (surtout les vaisseaux, en particulier l'aorte et ses branches). Il détecte les adénopathies satellites, y compris dans l'espace intramédiastinal. Il permet enfin de mettre en évidence les extensions intrarachidiennes des tumeurs en sablier (cependant, dans cette situation anatomique particulière, l'IRM permet souvent une analyse plus précise). C'est sur ces arguments anatomiques détaillés que les possibilités d'exérèse peuvent être évaluées par le chirurgien.
En TDM, la tumeur est solide, hétérogène avec zones kystiques, tissulaires, voire graisseuses, prise de contraste hétérogène, selon la composition tissulaire.
L'IRM évalue la perméabilité ou thrombose des structures veineuses de voisinage. Le bilan peut être complété par une scintigraphie au MIBG.
Ces différentes méthodes d'imagerie ont pour but d'effectuer une cartographie pré-opératoire de la tumeur, un bilan d'extension et d'assurer leur surveillance post-opératoire. cas clinique
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/UG/UG19.html
Recherche de métastases à distance : Elle est fondamentale pour établir le pronostic, décider de la thérapeutique et doit être systématique. Les métastases ganglionnaires à distance et les métastases hépatiques sont recherchées par l'imagerie. La détection des métastases ostéomédullaires reste le problème le plus important. En effet, cette extension est l'élément pronostique majeur et son évolution sous traitement est un critère de jugement fondamental pour les décisions thérapeutiques. L'outil le plus sensible et le plus spécifique pour explorer les métastases ostéomédullaires du neuroblastome est la scintigraphie à la MIBG qui se fixe spécifiquement sur le tissu tumoral et non sur le tissu osseux normal de sorte que toute fixation squelettique a un caractère pathologique (19). L'exploration de la moelle osseuse est cependant indispensable pour évaluer l'extension médullaire. Une exploration de multiples territoires médullaires par cytologie et biopsie médullaire est nécessaire, comportant au minimum 4 ponctions et 2 biopsies dans des territoires différents. possibilité de scintigraphie osseuse au Tc.
Au terme de ce bilan, la maladie peut être définie en stades d'extension (13 ;20 ;21). Très schématiquement, on distingue au sein des stades localisés les formes opérables d'emblée (stades I et II) et les formes inopérables (stade III). Au sein des formes métastatiques, on distingue les patients porteurs de métastases ostéomédullaires (stade IV) et les formes du nourrisson, en particulier le syndrome de Pepper (stade IVs). Les formes métastatiques sont les plus fréquentes et, parmi les formes localisées, les tumeurs inextirpables d'emblée représentent environ 50%. Ainsi environ 70% de ces neuroblastomes se présentent d'emblée comme des formes étendues de pronostic grave
Radiologie : déplacement antérieur, latéral et vers le bas du rein qui est non déformé, calcifications fines dans 50% des cas. Les métastases osseuses sont ostéolytiques avec prédominance pour le crâne, fémur et humérus, parfois symétriques bilatérales.
Images :, #0, #1#2, #3, #4, #5, #6, #7, cas clinique : #0, #1, #2, Médiastin
Echographie anténatale : les surrénales fœtales normales sont discoïdes en coupe transverse et en forme de Y- ou V en coupe axiale au bord > du rein, visibles dès la fin du 1er trimestre, au 3ème trimestre grand cortex hypo-échogène autour d’une médullaire hyper-échogène. Le diagnostic anténatal est rare et difficile. Aspect solide, kystique ou mixte qui a tendance à se kystiser avec l’évolution avec calcifications périphériques.
Diagnostic différentiel échographique :
Hémorragie surrénalienne : difficile car le neuroblastome peut saigner, l’hémorragie est rare, se voit surtout en néonatal, rarement in utero, un caillot frais est une masse hyper-échogène irrégulière avec échos internes par fragmentation du caillot qui finit par devenir hypo-échogène. (accouchement traumatique, asphyxie, septicémie, troubles hémorragiques ou hypoprothrombinémie.
Sinon : Kystes surrénaliens : exceptionnel, Tumeur rénale kystique dont Wilms et néphrome mésoblastique (solide), kyste splénique, duplication urétéro-rénale, séquestration pulmonaire extralobaire sous-diaphragmatique (vascularisation à partir de l’Aorte, surtout à gauche), autres kystes (foie, cholédoque, entérique, ovarien), thrombose de veine rénale, tératome rétropéritonéal, malformation adénomatoïde kystique, lymphangiome, myofibromatose, rein kystique/dysplasique
Macroscopie : taille très variable, minime ou pouvant occuper toute la cavité abdominale, assez bien limité, lobulé à capsule incomplète, envahissant les tissus voisins avec engainement ou envahissement des gros vaisseaux. Atteinte possible du foie ou pancréas voire des corps vertébraux sous forme d’une tumeur en diabolo. A la coupe hétérogène, encéphaloïde, mou, gris ou rouge, très vascularisé avec remaniements nécrotico-hémorragiques, kystiques, calcifications. Nodules +/- mous, des zones blanches sont en faveur d’une maturation.
Images macroscopiques : neuroblastome à droite déplaçant le foie ; tumeur encapsulée ; tumeur gris-rose ; tumeur nécrotico-hémorragique ; post-chimiothérapie, #1, #2, #3, #4, métastases
Histologie : dans la terminologie récente les neuroblastomes sont des tumeurs neuroblastiques pauvres en stroma (< 50% de stroma schwannien)
Forme indifférenciée : cellules petites à intermédiaires, indifférenciées à cytoplasme très peu abondant (liséré) mal limité, noyaux arrondis, allongés, poivre et sel, parfois nucléolés, absence de fond neurofibrillaire. Rarement composante de grandes cellules indifférenciées fusiformes ou pléomorphes.
Le diagnostic différentiel se pose avec le rhabdomyosarcome, Ewing, PNET, tumeur de Wilms
Forme peu différenciée : présence au moins focalement d’un fond neurofibrillaire, < 5% de cellules avec différentiation de type ganglionnaire, rosettes de Homer-Wright (structures circulaires, ovoïdes ou anguleuses constituées de matériel fibrillaire correspondant à un écheveau de projections neuritiques, bordées de cellules tumorales). Rarement composante focale ou diffuse de cellules indifférenciées, grandes, fusiformes ou pléomorphes, cette forme se caractérisant par un pléomorphisme marqué, de grands noyaux avec un ou plusieurs volumineux nucléoles (parfois aspect rhabdoïde), ces cellules ne doivent pas être confondues avec des cellules ganglionnaires.
Forme différenciée : fond neurofibrillaire abondant, mais 6 à 49% du volume tumoral, > 5% de cellules à différenciation ganglionnaire synchrone (noyau agrandi, excentré, vésiculaire à gros nucléole), cytoplasme abondant éosinophile ou amphophile, bien limité avec du matériel amphophile en périphérie correspondant à de la substance de Nissl. NB. Ce n’est pas la quantité de fond neurofibrillaire, mais la proportion > 5% de cellules différenciées qui fait le diagnostic, présence de cellules de Schwann S100 + dans le stroma ou septa (stroma < 50% du volume tumoral), les 2 composantes sont intimement mêlées. Le stroma peut contenir du pigment finement granulaire brun (neuromélanine).
Le stroma peur présenter des remaniements nécrotiques, hémorragiques ou des calcifications fines.
Récemment une forme à grandes cellules a été individualisée à partir des formes peu ou indifférenciées (pauvres en stroma), avec prolifération monomorphe de neuroblastes indifférenciés avec index caryomitotique élevé, ce type présente une évolution particulièrement défavorable (22).
Images Histologiques  : faible grossissement, neuroblastome indifférencié #1 ;neuroblastome différencié #1 ; #2 ; rosettes de Homer-Wright  ; various images, Neuroblastome peu différencié Histologie : #1, #2, #3, #4, #5, #6, cas clinique : #0, #1, #2, cas clinique, belles images histo, post chimio avec différenciation ganglionnaire, métastases : #0, #1, #2, #3, neuroblastome métastatique
Cytologie :
Lames virtuelles :
neuroblastoma
Immunohistochimie (23) : NSE +, NF +,chromo A +, synaptophysine +, actine-, desmine-, vimentine-, CLA-, CD99-, p53-, FLI1-, myogénine-, kératine-, EMA et WT1 variable, tyrosine hydroxylase et dopamine bêta hydroxylase positifs (enzymes de synthèse des catécholamines) mais phényléthanolamine N-méthyltransférase négatif, S100 + dans la composante ganglioneuromateuse, NF + mais cela dépend de la différenciation et de la fixation, GFAP rarement + CD 117 + dans moitié des cas de façon faible (24).
Diagnostic différentiel :
Se pose surtout dans les formes non sécrétantes négatives au MIBG, celui-ci comporte le rhabdomyosarcome embryonnaire, le PNET qui se différencient à l’immunohistochimie, cas exceptionnel décrit (Santonja) de Wilms dans la surrénale.
BIOLOGIE
L'oncogène Nmyc : Un tiers des tumeurs présentent soit des segments chromosomiques ayant des propriétés tinctoriales anormales (HSRs pour homogeneously staining régions), soit des minichromosomes surnuméraires (double minutes). Ces anomalies traduisent la présence dans ces cellules de l'oncogène Nmyc amplifié. L'incidence de l'amplification de l'oncogène Nmyc est en moyenne de 20% (24), plus élevée dans les formes agressives de la maladie, les tumeurs étendues (10 à 30%) et les stades IV des enfants de plus de 1 an (30%). On ne retrouve jamais d'amplification sans hyper-expression mais 17% des tumeurs présentent une hyper-expression de cette protéine sans amplification. Mais alors la quantité de protéine exprimée par les cellules est plus faible que dans les formes présentant une amplification de l'oncogène.
Les délétions alléliques : Des délétions alléliques ont été décrites sur les chromosomes 1, 11, 14 et 17 (25). Cependant, seules les délétions observées au niveau du bras court du chromosome 1 sont systématisées. La zone délétée est dans la région lp36 (26).
Comme les amplifications de l'oncogène Nmyc, les délétions alléliques du bras court du chromosome 1 sont plus souvent observées dans les formes métastatiques. Ces 2 anomalies sont très significativement associées. Dans près de 90% des tumeurs présentant une amplification de Nmyc, on retrouve une délétion en lp36 alors que 30% au moins des tumeurs présentant une perte d'allèle n'ont pas d'amplification de Nmyc.
Par analogie avec le modèle du rétinoblastome, on peut poser l'hypothèse qu'un gène suppresseur présent normalement dans la région lp36, est perdu dans les neuroblastomes les plus agressifs.
Analyse du contenu en ADN ou de la ploïdie
Les tumeurs triploïdes sont de bon pronostic, alors que les formes graves sont diploïdes. Dans ces cellules certains chromosomes, en particulier le chromosome 1, sont en triple exemplaire. Ce facteur pourrait refléter la transformation de cellules embryonnaires à un stade particulier où elles présentent effectivement une duplication normale de certains chromosomes.
Différenciation cellulaire
Caractéristiques immunologiques
Sur le plan immunologique, la cellule de neuroblastome n'exprime pas d'antigènes d'histocompatibilité de classes I et II, les antigènes HLA ABC sont induits au cours de la différenciation de la cellule maligne alors que les antigènes HLA DR n'apparaissent jamais. Cette cellule est aussi caractérisée par l'expression de la molécule NCAM ; mais elle n'exprime que peu ou pas de récepteurs pour la matrice extracellulaire ou de molécules d'adhésion intercellulaires (27 ;28).
Détection de la maladie résiduelle
L'expression à la surface de la cellule de neuroblastome d'antigènes relativement spécifiques de cette cellule, en particulier de la molécule NCAM et du ganglioside GD2, permet la détection de cette cellule dans la moelle osseuse des malades par une technique immunohistochimique ou une technique de double immunofluorescence. La technique d'immunomarquage permet de détecter moins de 10-5 cellules malignes dans la moelle de ces enfants ; elle est plus fiable que la cytohistologie classique avec biopsies multiples, au moins au diagnostic (29).
Pronostic : de nombreux facteurs doivent être évalués
Le MKI (index caryomitotique) = mitoses + caryorrhexie/5000 cellules, ne tenant pas compte des noyaux hyperchromatiques et qui doit être une moyenne, faible si < 2%, intermédiaire ou élevé si > 4%, fortement corrélé au mauvais pronostic et à l’amplification de Nmyc.
Activité mitotique élevée (mauvais pronostic) sur 1,7 mm², faible si < 10, élevé si > 10, on peut utiliser également le Ki 67 ou son analogue le Ki-S5 (30).
Calcifications, présent/absent, la présence est corrélée à un bon pronostic
Amplification de Nmyc de mauvais pronostic (20 à 25%) (>10 copies, associé à del 1p36)
DNA ploïdie de mauvais pronostic si diploïde/tétraploïde ou near diploïde/tétraploïde
1p36.2 LOH (perte bras court du chromosome 1 (perte d’hétérozygotie) et délétion d’anti-oncogène) de mauvais pronostic ainsi que del 14p
Stade, 1-2-4S de bon pronostic, 3-4 mauvais pronostic
Absence de récepteurs gp140 TRK-A ou C (récepteur de facteur neurotrophique), de mauvais pronostic.
Niveaux accrus de télomérase (télomères courts de bon pronostic (31)), absence CD44 sur les cellules, expression de MDR (P-gp et MRP).
Stades I : si limité à surrénale ou ganglion sympathique et exérèse complète macroscopique, autres N sont – en histologie, NB la tumeur peut être intraganglionnaire sur ligne médiane dont l’organe de Zuckerkandl
II : tumeur plus volumineuse, exérèse complète ou non, ne croise pas la ligne médiane, possibilité d’atteinte des ganglions régionaux homolatéraux ; IIa exérèse macroscopique incomplète mais N0, ; inclut : tumeur médiane qui s’étend sur 1 coté de la colonne vertébrale non résécable IIb : N+ homolatéraux non adhérent, gros N0 controlatéraux : inclut T médiane qui s’étend d’un coté de la colonne, non-résecable avec N+ homolatéraux ; idem si T thoracique avec épanchement pleural malin unilatéral
III : T unilatérale croisement de ligne médiane, exérèse incomplète ou impossible, ou N+ controlatéraux ou T médiane à extension bilatérale par infiltration ou N+, ou T de toute taille avec ascite néoplasique ou implants péritonéaux
IV : métastases (N à distance, os, moelle, foie, peau ou autre sauf IV-s)
IV-S : T localisée (stade 1, 2A ou 2B) atteinte médullaire (occupant < 10% de la moelle), cutanée ou hépatique, la tumeur primitive étant de stade I ou II, sans localisation osseuse, < 1an, âge médian de 4 mois (Hum Path 1996 ;27:1135).
Globalement 60 à 70% sont à un stade avancé. Dans les stades IV-S, le primitif est le plus souvent petit voire indétectable dans 10% des cas, alors que les métastases peuvent être massives, le pronostic y est bon avec 80 à 87% de survie
Age, favorable si < 1 an (une étude de screening de masse montre que les bébés < 1 an ont un meilleur pronostic du fait des meilleures caractéristiques de la tumeur), NB : avant 1 an les stades 1, 2A, 2B, 3 et 4S ont 1 OS à 4 ans similaire (98.5%) versus stade 4 (73%)
La régression ou maturation spontanées documentées sont rares et se voient dans 1 à 2% des cas<
Le neuroblastome étant déficient en dopamine bêta hydroxylase (dopamine à noradrénaline), cela s'accompagne d'une augmentation de la dopamine et de la HVA et d'une diminution du VMA, sont de mauvais pronostic un ratio VMA/HVA faible(<0,7) et dopamine élevée, LDH >1500UI/l, ferritine > 142ng/ml, NSE >100ng/ml
Dans le groupe de bon pronostic on retrouve : âge < 1,5 ans, NB peu différencié avec MKI faible/intermédiaire, NB différencié avec MKI faible/intermédiaire ; entre 1,5 et 5 ans, NB différencié à MKI faible ; Ganglioneuroblastome mixte ganglioneurome à tout âge
ce groupe est le plus souvent aneuploïde, sans N-myc ni del 1p, TRK-A ou C faible
Dans le groupe de mauvais pronostic on retrouve : NB indifférencié ou à MKI élevé ; entre 1,5 et 5 ans NB peu différencié ou NB à MKI intermédiaire ; > 5 ans tous les NB.

http://www.pathologyoutlines.com/topic/adrenalstagingneuroblastic.html
ganglioneuroblastome nodulaire : groupe near diploïde ou near tétraploïde avec N-myc amplifié, del 1p, TRK-A ou C nul
NB : les métastases au SNC sont rares chez l'enfant, mais elles sont typiquement dans la dure mère, multinodulaires, hémorragiques.
Dans la classification de Joshi qui simplifie la classification de Shimada et est basé sur la présence de calcifications et les mitoses : groupe favorable : peu de mitoses (<10 mitoses/ 10 chps) et calcifications quel que soit l’âge, si < 1 an soit peu de mitoses soit présence de calcifications
Groupe défavorable : soit peu de mitoses soit présence de calcifications si > 1 an, beaucoup de mitoses, pas de calcification à tout âge
Génétique : del 1p(p32p36) dans 30-70% avec plusieurs points de rupture possibles, del 11q dans 30-50%, trisomie 17q21-qter dans 50%, del 14q ou 9p, présence de chromosomes double minute correspondant à des séquences amplifiées de N-myc
Traitement
Chimiothérapie : Son rôle est majeur dans une maladie où plus de la moitié des patients portent des métastases au diagnostic. Maladie le plus souvent chimiosensible, le neuroblastome n'est cependant pas, en règle, curable par chimiothérapie conventionnelle seule. Les médicaments les plus efficaces sont le cyclophosphamide, la doxorubicine, la vincristine, les épipodophyllotoxines et les sels de platine. Ils sont habituellement utilisés en association, par cures alternées toutes les 3 à 4 semaines. La chimiothérapie à hautes doses est utilisée dans le neuroblastome métastatique chez l'enfant de plus de 1 an. Il s'agit, en règle, de combinaisons d'agents alkylants plus ou moins associés à une irradiation corporelle totale. Le principe est d'utiliser la relation effet-dose pour tenter d'éradiquer la maladie résiduelle. Compte tenu de la toxicité médullaire, ces traitements se font sous couvert de greffe de moelle, le plus souvent greffe autologue (32).
La chirurgie avec l'objectif d'assurer une exérèse aussi complète que possible de la tumeur et des adénopathies satellites. Le plus souvent elle est très difficile du fait des rapports très étroits que les tumeurs rétropéritonéales contractent avec l'aorte et ses branches.
La radiothérapie. Bien que le neuroblastome soit une tumeur radiosensible la place de la radiothérapie dans le traitement de cette maladie n'est pas majeure. L'importance des séquelles compliquant ce traitement chez le petit enfant en limite les applications. Les doses varient en fonction de l'âge entre 25 et 35 Gy.
Indications thérapeutiques
La stratégie thérapeutique est définie en fonction de l'extension de la maladie et l'âge du patient. À extension égale, le pronostic est significativement meilleur chez l'enfant âgé de moins de 1 an. Le traitement est donc habituellement nettement moins agressif chez le nourrisson.
Formes non métastatiques.
La première question à résoudre est celle de l'opérabilité :
- si la tumeur est jugée extirpable d'emblée, la chirurgie d'exérèse est le premier geste thérapeutique ; si la tumeur est jugée inextirpable d'emblée, une chimiothérapie première de réduction tumorale doit être proposée. Ce n'est que lorsqu'une réduction tumorale maximale a été obtenue que l'exérèse est pratiquée ;
- le traitement postopératoire est décidé en fonction de la qualité de l'exérèse.
Formes métastatiques
Enfants > 1 an. Forme la plus fréquente et la plus grave de la maladie, elle demande un traitement multidisciplinaire. Dans un premier temps, on tente d'obtenir une rémission par la chimiothérapie conventionnelle et le traitement local de latumeur primitive. Le traitement de consolidation associé à une greffe de moelle n'intervient qu'ensuite dans une situation de minimum tumoral.
Enfants < 1 an si un traitement est nécessaire, chimiothérapie douce associée ou non à une irradiation du foie à faible dose sont proposées selon les cas.
Résultats : Survie globale à 3 ans de30%
Survie à 5 ans : age < 1 an et stade I/II : 95-98% ; <1 an et stade IV-S : 80%
<1 an et stade IV : > 50% ; > 1 an et stade III/IV : 10%
- Les formes localisées opérables d'emblée représentent environ 10% des cas. La survie actuarielle à 3 ans est de 95 à 100% (13) au terme d'un traitement qui se résume souvent à la chirurgie seule.
- Les formes localisées inopérables d'emblée (environ 20 % des cas) ont un pronostic moins favorable. Au terme d'un traitement multidisciplinaire, la survie sans récidive à 3 ans est de l'ordre de 70%
- Les formes métastatiques chez l'enfant de plus de 1 an sont les plus fréquentes (50 à 60% des cas). Leur pronostic reste encore très grave. La chimiothérapie conventionnelle ne permet pas d'obtenir plus de 50% de rémission complète des métastases. La survie sans récidive à 3 ans est de 25 à 30% pour l'ensemble de la population. OS à 5 ans de 83% avant 1 an, de 55% entre 1-5 ans, de 40% après 5 ans.
http://www.emedicine.com/ped/topic1570.htm

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