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Hyperplasie


Les hyperplasies (1 ;2) Mod pathol 2011 Apr ;24 Suppl 2:S78-93
Définition : Il s’agit d’une augmentation du nombre des cellules sécrétantes atteignant en théorie les quatre parathyroïdes simultanément et chacune d’entre-elles en totalité. En conséquence, l’hyperplasie est limitée par l’enveloppe de la glande et ne laisse pas persister de parenchyme parathyroïdien normal.
Il s’agit d’une pathologie du sujet adulte, avec incidence à peu près égale dans les deux sexes, à l’origine de 3 à 25 % (moyenne 15 %), selon les auteurs, des hyperparathyroïdies primaires.
Macroscopie : dans la forme classique, les quatre glandes sont augmentées de volume de façon diffuse ; dans les formes « pseudo-adénomateuses » , une seule des parathyroïdes est macroscopiquement augmentés de volume, les autres glandes ne révélant leur hyperplasie qu’à l’examen microscopique.
Les aspects macroscopiques varient quelque peu en fonction du type cellulaire intéressé.
Histologie :
- Caractères architecturaux généraux :
L’hyperplasie est limitée par la capsule de la glande. Les cellules sont agencées en cordons anastomosés, amas, nappes, ou parfois en follicules, remplaçant le stroma adipeux ; parfois, ce sont des îlots ou des nodules. Entre les cordons, le stroma conjonctif est grêle avec de nombreux capillaires sinusoïdes. Dans les stades précoces de l’hyperplasie, on peut observer quelques petits îlots d’hyperplasie au sein d’un parenchyme normal, avec un abondant stroma adipeux.
Au stade plus évolué, on peut avoir une ou deux zones étendues de tissu hyperplasique avec beaucoup de cellules adipeuses dans le stroma de la glande restante.
Théoriquement, dans une hyperplasie, on observe une diminution des cellules adipeuses, cependant, celles-ci ne peuvent être involuées que focalement, la quantité est donc très variable d’une glande à l’autre. Ce n’est que quand une glande est évidemment hyperplasique que l’on peut faire le diagnostic par rapport à une glande avec des cellules adipeuses persistantes. Il reste cependant à noter qu’il peut y avoir des cellules adipeuses même dans les portions franchement hyperplasiques. A noter que des cellules résiduelles peuvent simuler un anneau de tissu parathyroïdien périphérique pouvant faire porter à tort, le diagnostic d’adénome, ces pseudolisérés ne comportent que peu ou pas de lipides intracellulaires, mais il existe des exceptions.
Chez les patients jeunes, qui n’ont pas de cellules adipeuses dans la glande normale, le diagnostic différentiel est encore plus difficile entre une glande hyperplasique et une glande normale, le seul critère variable étant celui du poids, l’autre critère est que dans l’hyperplasie, les cellules principales ne contiennent pas de lipides intracytoplasmique alors que dans les glandes supressées dans le cadre d’un adénome, c’est le contraire.
NB : dans certains cas d’hyperplasie à cellules principales, on a des agrégats multifocaux de cellules principales hyperplasiques dans les tissus mous du cou et du médiastin qui peuvent être responsables d’une hyperparathyroïdie persistante malgré l’ablation des parathyroïdes, on parle alors de parathyromatose. Comme dans l’adénome, il est possible de retrouver une activité mitotique, avec dans 20 % des cas, plus d’une mitose pour 10 champs. On ne retrouve cependant que rarement les atypies nucléaires marquées décrites dans les adénomes. Possibilités de remaniements fibro-inflammatoires avec des follicules lymphoïdes.
- Hyperplasie à cellules principales :
Génétique : Dans 20 % des cas, association à une polyendocrinopathie de type MEN I = syndrome de Wermer (gastrinome, adénome de l'hypophyse) , anomalie génétique par mutation du gène de la menine (protéine suppressive de tumeur) située sur le chromosome 11). Mutations détectées dans 55 à 90 % des cas. Aucune mutation ne semble être retrouvée dans les sous-groupes particuliers que sont les HP isolées familiales. Ce syndrome doit particulièrement être recherché devant une hypercalcémie associée à des ulcères gastriques récidivants avec sécrétion inappropriée de gastrine par un adénome pancréatique (syndrome de Zollinger-Ellison).
MEN II (CMT, phéochromocytome) , avec MEN2 A, qui a une prédisposition au CMT, au phéochromocytome et aux adénomes et/ou hyperplasie de la parathyroïde, MEN2 B, qui associe aux CMT, des phéochromocytomes et des anomalies du développement (en particulier des tissus neuronaux).
Dans les familles de MEN2 A, des mutations du gène suppresseur du rétinoblastome tumoral (RET) proto-oncogène ont été identifiées. Des mutations activantes du codon 634 prédisposent à l’hyperplasie du tissu parathyroïdien. Dans cette pathologie où l’HPP est un composant révélateur, la recherche de cette mutation est d’un grand intérêt diagnostique pour prévenir les carcinomes de la thyroïde par une thyroïdectomie précoce
Atteinte du gène bcl1 (cycline D1/Prad1), del 1 dans 40% des cas, possibilité de monoclonalité (3)
Le poids des glandes varie de 150 mg à 10 g (moyenne 1 à 3 g). Elles présentent souvent un aspect nodulaire avec parfois extensions pseudo-podales. Dans la moitié des cas augmentation de toutes les glandes, sinon une seule glande augmentée les autres pas ou peu.
Leur consistance est ferme, leur couleur varie du jaune ocre au rouge brun. Occasionnellement, elles peuvent présenter des kystes contenant un liquide clair ou brun.
Histologie : Les cellules sont plus volumineuses que la normale, à noyau rond, central et pycnotique ; elles prennent parfois un aspect très clair. Le plus souvent, aux cellules principales prédominantes, sont intriquées des cellules de type transitionnel et des cellules oxyphiles à cytoplasme granuleux. Il n’y a, en général, pas d’atypies cellulaires.
En microscopie électronique, il s’agit de cellules riches en organites et en grains de sécrétion.
Immunohistochimie : PTH +, chromoA +, cycline D1 +
 
- Hyperplasie à cellules « eau de roche »
Non associé à une polyendocrinopathie ou hyperparathyroïdie familiale. Le poids moyen des glandes est de 19 g (1à 60 g) ; les glandes supérieures sont souvent plus grosses que les glandes inférieures. Elles sont souvent irrégulières avec des indentations et des projections pseudo-podales, mais elles ne sont jamais nodulaires. Leur consistance est molle, friable et elles sont de couleur marron foncé avec parfois des kystes à contenu fluide.
Histologie : Elle est constituée uniquement de grandes cellules (10 à 40µ) à limites nettes, à cytoplasme très clair ; les noyaux, ronds, monomorphes, normochromatiques sont souvent excentrés et parfois doubles. On note souvent une anisocytose, mais pas de mitose. Les cellules s’agencent souvent en acini et les kystes ne sont pas rares.
Il n’y a quasiment jamais de cellules principales, transitionnelles ou oxyphiles. Images histologiques
En microscopie élecronique, le cytoplasme contient du glycogène mais pas de lipides.
Immunohistochimie : PTH faiblement +
 
Hyperplasie à cellules oxyphiles :
Nous ne ferons que la citer car lorsqu’elle est pure, elle ne s’accompagne pas d’hyperparathyroïdie. Elle se rencontre surtout chez les femmes âgées, atteintes d’affections vasculaires dégénératives, de diabète ou de néphropathie.
 
Diagnostic différentiel : Il se pose avec l’adénome ; nous y reviendrons dans le chapitre le concernant.
 
Hyperplasie dans les hyperparathyroïdies secondaires ou tertiaires, aspect identique à l'hyperplasie à cellules principales mais plus grande uniformité de taille des glandes. Au début diminution des adipocytes remplacés par des cellules principales. Il a été décrit une forme secondaire à une sclérose tubéreuse de Bourneville avec des cellules géantes multinucléées pseudo ganglionnaires (4).
Etiopathogénie  : Selon certains auteurs, l’hyperplasie diffuse résulterait d’une hyperplasie d’abord nodulaire qui deviendrait ensuite diffuse.
Cytologie (5) : l’hyperplasie présente le même aspect que l’adénome avec un matériel riche en cellules isolées ou amas peu cohésifs, syncitia +/- arborisés, vésicules rares, pas de papille ni rayon de miel. Le cytoplasme est peu abondant, clair ou pâle, mal limité (aspect de noyaux nus), les noyaux sont petits (6 à 7 microns), ronds, uniformes, à chromatine grossière, compacte +/- nucléoles, chevauchement nucléaire marqué. Possibilité de cellules oncocytaires à cytoplasme abondant granulaire. Bien que l’aspect soit surtout monomorphe, possibilité de pléomorphisme de taille et de forme. Le fond contient des fragments arborisés de stroma vascularisé et peu d’histiocytes. Fréquemment confondu avec une pathologie thyroïdienne, dans le goître les cellules sont de même taille mais avec un agencement en rayon de miel, des vésicules +/- colloïde +/- histiocytes, dans l’adénome les noyaux sont plus gros.
 
Dans l’hyperplasie secondaire et tertiaire le poids des parathyroïdes peut devenir important de 120 à 6000 mg,
Histologie : prolifération d’un ou plusieurs types cellulaires (surtout cellules principales), dans la forme tertiaire on peut retrouver des adénomes, le plus souvent hyperplasie diffuse ou nodulaire. image1
Immunohistochimie : parafibromine + dans 98% (6), sauf dans les formes associées à une tumeur des mâchoires.
Traitement de l’hyperplasie  : chirurgie sub-totale, ne laissant persister ou en greffant une demi glande dans l’avant bras, récidives dans 16% des cas
 
Reference List
 
 (1) Lloyd RV, Douglas BR, Young WF. Endocrine diseases. first series ed. American registry of pathology and Armed forces institute of pathology, 2002.
 (2) DeLellis RA. Tumors of the parathyroid gland. Third series ed. Washington : Armed Forces Institute of pathology, 1991.
 (3) Arnold A, Brown MF, Urena P, Gaz RD, Sarfati E, Drueke TB. Monoclonality of parathyroid tumors in chronic renal failure and in primary parathyroid hyperplasia. J Clin Invest 1995 ; 95(5):2047-2053.
 (4) Martin HL, Lee E, Albores-Saavedra J. Secondary parathyroid hyperplasia in tuberous sclerosis : report of a case with large eosinophilic ganglion-like cells similar to those of subependymal giant cell astrocytoma, tubers, and atypical angiomyolipoma. Am J Surg Pathol 2002 ; 26(2):260-265.
 (5) Kini SR. Thyroid. 2nd ed. New York : Igaku-Shoin, 1996.
 (6) Gill AJ, Clarkson A, Gimm O, Keil J, Dralle H, Howell VM et al. Loss of nuclear expression of parafibromin distinguishes parathyroid carcinomas and hyperparathyroidism-jaw tumor (HPT-JT) syndrome-related adenomas from sporadic parathyroid adenomas and hyperplasias. Am J Surg Pathol 2006 ; 30(9):1140-1149.
 
 BONDESON AG, TIBBLIN S. Fat staining in parathyroid disease-Diagnostic value and impact on surgical strategy : Clinicopathologic analysis of 191 cases. Hum Pathol 1985 ;16 :1255-63.


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