» PARATHYROIDE Adénome

Adénome


Définition : Il s’agit d’une tumeur bénigne développée aux dépens d’une et parfois de plusieurs parathyroïdes. Elle n’atteint en général, pas la totalité du parenchyme d’une glande et laisse persister une couronne de tissu glandulaire normal dans 50% des cas. Il peut survenir sur des parathyroïdes en situation ectopique (œsophage : Archives 2002 ;126:1541, Archives 1978 ;102:242), 10% dans le médiastin, retro- ou intrathyroïdien (Mod Path 1989 ;2:652) (Parathyroïde ectopique : #1, #2, #3, #4). Il touche les deux sexes avec sensiblement la même fréquence, entre 30 et 80 ans (moyenne 50 ans) ; il est à l’origine de 70 à 90 % (moyenne 81%) des hyperparathyroïdies primaires. Ils sont multiples parfois (2 à 3% des hyperparathyroïdies). Les autres glandes sont de taille normale ou diminuée car inhibition de feedback du fait de l’hypercalcémie, dans 10% discrète hyperplasie des autres glandes. Imagerie : #0, #1
Macroscopie  : De forme variable, ellipsoïde, sphérique, ovale, unique ou parfois multiple, l’adénome se présente comme une masse arrondie ou ovoïde, encapsulée, de couleur brun-orange. Sa consistance est molle, homogène. Son poids varie de 100 mg à 100 g (moyenne de 10 g si atteinte osseuse, de 1,3 g sans atteinte osseuse. Il y a corrélation entre calcémie, poids de la tumeur, PTHémie et taille tumorale. A la coupe, il est souvent homogène, mais peut être remanié par des kystes à contenu clair ou hémorragique par des calcifications. Image : adénome ectopique, #0, #1, #3, #2
Histologie : -Architecture générale :
L’adénome est limité par une fine capsule fibreuse à l’extérieur de laquelle on repère le plus souvent, une mince couronne de tissu parathyroïdien normal, les cellules principales y sont plus petites et +/- comprimées avec des cellules adipeuses stromales et des gouttelettes adipeuses dispersées intracellulaires en nombre diminué. Les autres glandes sont atrophiques ou normales.
Il possède une structure compacte constituée de cordons et de travées denses séparés par un stroma conjonctif peu abondant contenant de nombreux capillaires sinusoïdes. Parfois le stroma prend une abondance inhabituelle sous forme de plages de fibrose ou de foyers myxoïde, et on observe une disparition du tissu adipeux au sein du stroma..Images  : image1, image2#1, #2, #3, #4, #5
 
 

Immunohistochimie : PTH +, chromogranine +, CK8+, CK18+, CK19+, TTF1- (AJSP 2001 ;25:815), parafibromine + dans 98% (12), sauf dans les formes associées à une tumeur des mâchoires.
Cytologie (3) : l’hyperplasie présente le même aspect que l’adénome avec un matériel riche en cellules isolées ou amas peu cohésifs, syncitia +/- arborisés, vésicules rares, pas de papille ni rayon de miel. Le cytoplasme est peu abondant, clair ou pâle, mal limité (aspect de noyaux nus), les noyaux sont petits (6 à 7 microns), ronds, uniformes, à chromatine grossière, compacte +/- nucléoles, chevauchement nucléaire marqué. Possibilité de cellules oncocytaires à cytoplasme abondant granulaire. Bien que l’aspect soit surtout monomorphe, possibilité de pléomorphisme de taille et de forme. Le fond contient des fragments arborisés de stroma vascularisé et peu d’histiocytes. Fréquemment confondu avec une pathologie thyroïdienne, dans le goïtre les cellules sont de même taille mais avec un agencement en rayon de miel, des vésicules +/- colloïde +/- histiocytes, dans l’adénome les noyaux sont plus gros.
Génétique : surexpression de cycline D1 dans 40% des cas sporadiques, mutations somatiques de MEN1 en 11q13, dans 10-20% des cas
Diagnostic différentiel  : Il se pose avec l’hyperplasie, au moment de l’examen extemporané pour guider le geste chirurgical.
Sur le plan macroscopique, les quatre glandes sont augmentées de volume, de façon diffuse, dans la majorité des hyperplasies, alors que l’adénome se présente comme une formation tumorale ne touchant qu’une seule glande. En pratique, les frontières ne sont pas toujours aussi nettes.
Sur le plan microscopique, la persistance d’une mince couronne de tissu parathyroïdien, l’absence de tissu adipeux (4) et la présence éventuelle d’anisocytose, d’anisocaryose, de mitoses et d’atypies, signent l’adénome. Cependant, de rares cas d’hyperplasie à cellules principales sont nodulaires et s’accompagnent de parenchyme hyperplasique comprimé en périphérie (pseudoliséré). Ces pseudolisérés ont cependant un faible contenu de cellules stromales adipeuses. Dans l’hyperplasie, on note de plus une réduction du nombre des vacuoles adipeuses intracellulaires (ce qui se voit aussi dans l’adénome) et un monomorphisme nucléaire qui ne se voit pas de façon classique dans l’adénome.
Cependant, ces arguments diagnostiques peuvent manquer quand l’examen extemporané ne porte pas sur la totalité de la glande mais sur un fragment ; le parenchyme normal peut alors manquer et le diagnostic d’hyperplasie peut être porté à tort.
Par ailleurs, comme nous l’avons signalé, l’hyperplasie peut se présenter sous forme nodulaire à l’examen microscopique. Lors de l’examen extemporané, si on ne possède qu’une biopsie de la glande, la découverte histologique d’un nodule bien limité peut en imposer pour un adénome ; c’est la constatation d’une hyperplasie au sein des autres glandes, systématiquement biopsiées, qui redresse le diagnostic.
L’hyperplasie comme l’adénome ne s’accompagnent pas d’activité proliférative significative (5).
-le carcinome parathyroïdien : La présence de mitoses n’est pas en soit un critère absolu sauf si les mitoses sont atypiques (voir carcinome parathyroïde), il faut rechercher dans le carcinome parathyroïdien, d’épaisses bandes fibreuses, une nécrose, une croissance en travées, une rupture capsulaire, une invasion vasculaire qui est très spécifique mais, qui ne se voit que dans 10 à 15 % des cas, il faut rappeler que dans l’adénome, on peut voir des remaniements extensifs. Les seuls critères certains de malignité des tumeurs parathyroïdiennes sont l'infiltration des tissus du cou et la présence de métastases. La taille n'est pas un critère suffisant. Même associés, ces critères ne s 'accompagneront pas toujours d'un comportement agressif de la tumeur.
-Tumeur thyroïdienne : Surtout si l’adénome parathyroïdien est d’architecture diffuse, vésiculaire ou acinaire, s’il existe au centre de ces structures, un matériel pseudo-colloïde, c’est l’IHC avec la TG et la PTH qui fait la différence.
-Cancer médullaire de la thyroïde : se fait assez facilement avec l’IHC.
Cytologie : sur empreintes, le tissuparathyroïdien forme des amas vs. lymphocytes et histiocytes sur ganglions AJSP 2000 ;24:158 ; cellularité modérée, petites cellules uniformes isolées ou en petits groupes, noyaux ronds/ovales, chromatine poivre et sel, rares noyaux nus, délicates vacuoles du cytoplasme et fond Archives 2003 ;127:64Traitement :
Il fait également appel à la chirurgie qui consiste à réséquer la ou les glandes adénomateuses et à vérifier histologiquement par des biopsies, l’état des glandes laissées en place. Il faut garder à l’esprit la possibilité d’un adénome parathyroïdien en situation ectopique, lorsque les glandes en place se révèlent normales sur le plan histologique.
Traitement chirurgical : guérison biologique > 95 % si chirurgiens expérimentés, morbidité opératoire (hypoparathyroïdie, lésion du récurrent) faible (2,2 %), mortalité quasi nulle (0,2 %). La chute de la calcémie est maximale entre J 1 et 3 postopératoire, dans 20 à 30 % paresthésies qui peuvent justifier d’un traitement transitoire par calcium et par dérivé 1-alpha-hydroxylé de la vitamine D (Un-Alfa : 1 à 2 µg/j ; Rocaltrol : 0,25 à 1 µg/j).
Paralysie récurrentielle dans 1 à 5 %, souvent unilatérale, inaperçue. L’atteinte bilatérale avec détresse respiratoire est exceptionnelle et l’aphonie est très rare.
Reference List
 
 (1) Lloyd RV, Douglas BR, Young WF. Endocrine diseases. first series ed. American registry of pathology and Armed forces institute of pathology, 2002.
 (2) DeLellis RA. Tumors of the parathyroid gland. Third series ed. Washington : Armed Forces Institute of pathology, 1991.
 (3) Arnold A, Brown MF, Urena P, Gaz RD, Sarfati E, Drueke TB. Monoclonality of parathyroid tumors in chronic renal failure and in primary parathyroid hyperplasia. J Clin Invest 1995 ; 95(5):2047-2053.
 (4) Martin HL, Lee E, Albores-Saavedra J. Secondary parathyroid hyperplasia in tuberous sclerosis : report of a case with large eosinophilic ganglion-like cells similar to those of subependymal giant cell astrocytoma, tubers, and atypical angiomyolipoma. Am J Surg Pathol 2002 ; 26(2):260-265.
 (5) Kini SR. Thyroid. 2nd ed. New York : Igaku-Shoin, 1996.
 (6) Gill AJ, Clarkson A, Gimm O, Keil J, Dralle H, Howell VM et al. Loss of nuclear expression of parafibromin distinguishes parathyroid carcinomas and hyperparathyroidism-jaw tumor (HPT-JT) syndrome-related adenomas from sporadic parathyroid adenomas and hyperplasias. Am J Surg Pathol 2006 ; 30(9):1140-1149.
 
 BONDESON AG, TIBBLIN S. Fat staining in parathyroid disease-Diagnostic value and impact on surgical strategy : Clinicopathologic analysis of 191 cases. Hum Pathol 1985 ;16 :1255-63.
 
A signaler la possibilité de survenue de tumeurs de la parathyroïde situées dans le médiastin supérieur, de 2 à 7 cm de grand axe, (voire de carcinomes de la parathyroïde) (6).
 


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