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Paragangliomes


PARAGANGLIOMES (1-4)  : 0,6% des tumeurs ORL et 0,03% de tous les néoplasmes.

Histologie  : tumeur le plus souvent bien limitée, bien que non encapsulée (capsule fine ou incomplète). Le tissu conjonctif avoisinant contient des nerfs myélinisés ou non, des artères, veines, tissu lymphoréticulaire, mastocytes et cellules ganglionnaires ; c’est ce tissu conjonctif qui donne l’architecture en nids (Zellballen) ou groupes cellulaires. La tumeur est constituée d’amas arrondis de cellules cuboïdes. Les cellules dites principales sont arrondies, à noyau central, régulier, à chromatine fine, à cytoplasme amphophile ou éosinophile granuleux. Parfois le cytoplasme d’une cellule dite sus-tentaculaire, entoure le cytoplasme de la cellule voisine. Les nids sont de taille et forme variables, parfois grands. Possibilité de dégénérescence ou nécrose centrale. Rarement, remaniements inflammatoires. Possibilité de métaplasie osseuse. Le taux de malignité semble faible si l’on ne tient compte que des métastases.

Vascularisation marquée, pouvant donner le change avec une pathologie vasculaire (angiome ou hémangiopéricytome), vaisseaux de taille variable à parois plus ou moins limitées.

Artefacts fréquents tels vacuolisation, rétraction, pycnose, pouvant aboutir à un aspect de cordons ou rubans (carcinoïde), de pseudorosettes (neuroblastome), de pseudoglandes (adénocarcinome). Présence fréquente de remaniements hémorragiques, parfois marqués et de dépôts hémosidérine dans les tumeurs bien vascularisées. On distingue : type adénomateux à composante cellulaire prédominante, le type angiomateux à composante vasculaire prédominante et le type mixte.

Le réseau de réticuline souligne l’architecture en nids et alvéoles. Parfois, cependant, sclérose généralisée ou hyaline épaisse, ne permettant plus de distinguer cette architecture. La réticuline ou le collagène ne pénètrent pas dans les nids cellulaires, qui sont de taille variable, le plus souvent petits, mais parfois confluents.

Les principales anomalies distinguant les paragangliomes du tissu physiologique paraganglionnaire sont : anomalies nucléaires des cellules principales, raréfaction des cellules sustentaculaires, vascularisation très abondante avec remaniements hémorragiques et/ou nécrotiques, raréfaction des terminaisons nerveuses avec des connexions synaptiques anormales, densification du réseau collagène.

N.B. : à noter la possibilité d’autre artefact fréquent, qui est la transformation vacuolaire du cytoplasme, vacuoles indendant le noyau (comme lipoblastes). Les cellules sont dérivées de la cellule principale, et sont ovoïdes, polyédriques avec un polymorphisme plus marqué que dans le paraganglion normal. Ce polymorphisme est parfois marqué. Le cytoplasme est pâle, éosinophile, finement granulaire, homogène. Noyaux réguliers, ronds, ovales, monomorphes ou polymorphes hyperchromatiques. PAS -, mucines -. Parfois, transformation oncocytaire. En-dehors d’artefacts, pas de cordons, rubans, rosettes.

Sur coupes fines en résine, interdigitation des cellules avec aspect d’enlacement des cellules par d’autres. Se voit mal sur coupe ordinaire car limites cellulaires mal définies : aspect syncitial.

Il n’y a que dans les tumeurs très bien différenciées qu’on aperçoit des cellules sustentaculaires. Possibilité de lipofuchsine (argyrophilie +, FIF +).

Images   histologiques  : #0, cytologie

References : tumeurs fonctionnelles (Archives 1982 ;106:599)

Variantes  :

-  aspect épithéliomateux, quand grosses cellules principales à cytoplasme abondant pâle et noyau vésiculaire, donnant l’aspect d’amas épithéliaux avec parfois pseudoacini (artefacts) ;

-  aspect mésenchymateux, quand cellules fusiformes (plus mauvais pronostic).

Dans les deux cas, la réticuline montre l’architecture en nids cellulaires.

Formes malignes   : quand les Zellballen sont de grande taille, se fondant dans des plages de cellules polymorphes, avec une augmentation de mitoses, nécrose focale, voire des perméations vasculaires (le polymorphisme cellulaire et la présence de cellules géantes se voient dans les tumeurs bénignes et ne suffit pas pour porter le diagnostic de malignité). Pour certains le seul critère formel de malignité est la présence de métastases

Immunohistochimie  :Hum Pathol. 2014 Dec ;45(12):2463-70 : positivité des marqueurs neuroendocrines : NSE, PGP9.5, NF, chromogranine, et synaptophysine, GATA3 + (55%) au niveau des cellules principales. La S100 parfois la GFAP sont positives au niveau des cellules sustentaculaires. Ceux de la carotide sont + à multiples peptides (VIP, ACTH, MLH, somatostatine, etc…). Rares cas de CK + (5) (sauf ceux de la queue de cheval) ou vimentine +. Négativité de : EMA, actine lisse, CD34 et CD99, TTF-1, napsine A.

N.B. : à noter la possibilité de retrouver de petits groupes ou nids cellulaires dans la pseudocapsule. La négativité de la kératine est utile si on pense à une tumeur neuroendocrine qui sera CK + alors que le paragangliome est CK -. GATA3 semble utile Am J Surg Pathol.2014 Jan ;38(1):13-22.

Diagnostic différentiel   :

-  hémangiopéricytome : coloration à la réticuline, en cerclant toutes les cellules et non des îlots cellulaires.

-  carcinoïde : cellules plus homogènes, peut ressembler à la forme épithéliomateuse avec pseudoacini, et donne une fluorescence blanche au formol due à la sérotonine. Diagnostic différentiel difficile car là aussi, grimélius +, NSE + et aspect endocrinoïde. Il faut rechercher des zones typiques de paragangliome. De plus, carcinoïde PCK +.

-  sarcome alvéolaire dans parties molles : dans les membre, tête et cou (orbite), âge plus jeune (moyenne de 27 ans). Les cellules sont plus grandes avec un cytoplasme plus granulaire, aspect alvéolaire uniforme, pléomorphisme moins marqué, PAS + et cristaux PAS +, D+, NSE -, vimentine, actine, desmine +.

 

Paragangliome carotidien  :

 

Paragangliomes jugulotympaniques 

Les paragangliomes ORL sont de faible évolutivité, ceci semble lié à une prolifération peu active (Ki-67 < 1%), p53 -, Bcl-xl ++, phase S le plus souvent basse < 5%, mais les lésions sont fréquemment aneuploïdes avec parfois un blocage avec G2M important sans phase S augmentée (6).

Paragangliome aortico pulmonaire 

Paragangliomes du sympathique :

 

Concernant les critères de malignité il n’existe pas d’accord dans la littérature : les critères sont : Localisation extrasurrénalienne, nodularité, nécrose confluente, absence de globules hyalins, poids, MiB1, jeune âge, sexe masculin, invasion vasculaire, organe de Zuckerkandl, les critères variant selon les auteurs (7 ;8). La fréquence des formes malignes varie de 8 à 30%, les localisations secondaires sont volontiers latentes et le diagnostic de métastase peut être retardé, l’évolution reste latente et la survie peut être prolongée par des mesures palliatives.

Les sites métastatiques par ordre de fréquence sont les adénopathies, le poumon, l’os et le foie. D’autres sites plus rares sont possibles (myocarde, thyroïde, rein, trachée, cerveau).

Images macroscopiques : tumeur rétroperitonéale #1 ; #2

Images : images de primitifs rétropéritonéaux et métastases à l’estomac et ganglions ; masseencapsulée avec zellballen #1 ; #2,

Paragangliomes familiaux  : entre 5 et 10 % des cas. Se voient à un âge + précoce (30-35 ans vs 45 ans), + de formes multifocales et bilatérales. L’association à d’autres types de tumeurs, telles l’astrocytome, le carcinome thyroïdien ou l’adénome parathyroïdien, a été décrite. Se voient lors de NEM II, Von Hippel-Lindau, NF1, syndrome de Carney (paragangliome, léiomyosarcome gastrique et chondrome pulmonaire).

Biologie moléculaire  : Trois loci ont été isolés et dénommés PGL : PGL1 en 11q23, PGL2 en 11q13.1 et PGL3 en 1q21-q23. Les gènes des loci PGL1 et PGL3 ont été clonés.. Dans les cas familiaux, une 1ère mutation est présente à la naissance.

Hérédité  : dominante avec inactivation génomique maternelle (seuls les descendants d’ hommes atteints développent la maladie). Les enfants d’une femme atteinte ne développent pas de paragangliomes, mais en transmettent l’anomalie génétique.

http://www.medix.free.fr/cours/paragangliomes-laterocervicaux.php

http://www.medix.free.fr/cours/paragangliomes-laterocervicaux-suite.php

Traitement  : L’embolisation des paragangliomes est peu utilisée, sauf tumeurs inextirpables et contre-indications opératoires, en association avec la radiothérapie.

La chirurgie est le seul traitement curatif des paragangliomes cervicocéphaliques.

Nécessité de : en préopératoire : bilan topographique précis de la tumeur, ses rapports avec les structures nobles et les pédicules nourriciers, recherche de tumeur synchrone et notamment d’un phéochromocytome, éventualité d’un geste de réparation vasculaire.

Bilan minimum avec : angiographie avec un test de clampage afin de tester la fonctionnalité du polygone de Willis et une évaluation clinique du réseau veineux des membres inférieurs.

Exérèse des paragangliomes cervicaux : préservation des éléments nerveux, large abord du cou pour faciliter la dissection de la tumeur le long de l’axe carotidien et contrôler le trépied artériel si un geste de réparation vasculaire s’avère nécessaire.

Vers le haut, il est souvent nécessaire, si paragangliome vagal, de réséquer l’apophyse styloïde et l’ensemble du rideau stylien pour bien exposer l’espace sous-parotidien postérieur dans sa partie haute, afin de contrôler la limite supérieure de la tumeur.

En cas d’extension céphalique plus importante, la mastoïde doit être fraisée jusqu’au foramen jugulaire.

Si on suspecte un prolongement tumoral dans le foramen (stade C), une déroutation partielle du nerf facial et une ligature du sinus latéral permettent d’exclure le golfe de la jugulaire.

L’abord du canal carotidien (portion verticale) permet l’exérèse de la plupart des extensions tumorales hautes.

En cas d’extension parapharyngée, la résection du rideau stylien, couplée à la luxation antérieure du condyle mandibulaire, suffit généralement à aborder de façon suffisante cette région.

L’exérèse tumorale des paragangliomes carotidiens doit obéir à certaines règles afin de minimiser les risques de complications vasculaires.

On débute au pôle < de la tumeur, en empruntant un plan de dissection sous-adventiciel.

L’exérèse doit se terminer dans la région du bulbe carotidien, zone d’adhérence plus importante.

Pour les tumeurs du vague, 1er temps = section du pneumogastrique sous la tumeur.

Les difficultés les plus fréquentes sont au pôle >, souvent incarcéré sous la base du crâne.

La préservation de l’artère carotide externe et du grand hypoglosse est souvent plus délicate dans ces conditions.

Complications vasculaires  : par traumatisme chirurgical accidentel, ou nécessité de résection vasculaire, avec réparation vasculaire, rarement par suture linéaire, surtout par interposition de matériel autologue (greffe de veine saphène) ou synthétique (prothèse).

Complications neurologiques  : section du vague lors de l’exérèse d’un paragangliome du X. Du fait de la section tronculaire du pneumogastrique, la corde vocale homolatérale se trouvera plus fréquemment en abduction. Sinon traumatisme opératoire lors de l’exérèse tumorale, soit pendant la dissection, soit du fait de la voie d’abord, lors de tumeur à extension basicrânienne.

Paralysie faciale, avec risque de complications oculaires.

Les lésions des branches du IX et du XII exposent à des complications sur la fonction de déglutition, d’autant plus fréquentes qu’une section du X a été réalisée.

La médialisation de la corde vocale, une rééducation intensive précoce postopératoire et la protection des voies aériennes via une alimentation par sonde nasogastrique transitoire sont indispensables pour limiter la morbidité de telles lésions.

En cas de sidération simple, une rééducation prolongée pourra accélérer la récupération fonctionnelle.

Les atteintes du XI sont invalidantes sur le plan moteur ; une rééducation précoce par kinésithérapie est indispensable. Une lésion du tronc sympathique cervical est responsable d’un syndrome de Claude Bernard-Horner.

Complications neuroendocriniennes  : si exérèse bilatérale des tumeurs du corpuscule carotidien : anomalies de l’équilibre tensionnel avec labilité tensionnelle : accès hypertensifs associés à d’authentiques épisodes d’hypotension orthostatique. Cette situation s’améliore souvent en quelques jours.

Douleurs parotidiennes, souvent sévères, lors des premiers repas postopératoires et accentuées par les sialagogues (suppression de l’innervation sympathique de la glande parotide).

RTE si but palliatif ou contre-indication opératoire / reliquat tumoral postchirurgical ou traitement palliatif des métastases. Plus d’indications avec les nouvelles méthodes de RTE

Chimiothérapie  : lors de formes métastatiques peu de patients traités, peu de résultats. Les drogues les plus efficaces sont le cyclophosphamide, les sels de platine, l’adriamycine et l’étoposide.

Irathérapie : administration par voie générale d’une substance radioactive spécifique d’un tissu cible donné : I 131 couplé au MIBG ou analogues de la somatostatine marquée à l’indium :

 

Reference List

 

 (1) Lack EE. Tumors of the adrenal gland and extraadrenal paraganglia. third ed. Washington : Armed forces institute of pathology, 1997.

 (2) Lloyd RV, Douglas BR, Young WF. Endocrine diseases. first series ed. American registry of pathology and Armed forces institute of pathology, 2002.

 (3) Kliewer KE, Cochran AJ. A review of the histology, ultrastructure, immunohistology, and molecular biology of extra-adrenal paragangliomas. Arch Pathol Lab Med 1989 ; 113(11):1209-1218.

 (4) DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. Pathology and genetics of Tumours of endocrine organs. Lyon : IARC Press, 2004.

 (5) Li M, Wenig BM. Adrenal oncocytic pheochromocytoma. Am J Surg Pathol 2000 ; 24(11):1552-1557.

 (6) Dekker PB, Kuipers-Dijkshoorn N, Hogendoorn PC, van der Mey AG, Cornelisse CJ. G2M arrest, blocked apoptosis, and low growth fraction may explain indolent behavior of head and neck paragangliomas. Hum Pathol 2003 ; 34(7):690-698.

 (7) Linnoila RI, Keiser HR, Steinberg SM, Lack EE. Histopathology of benign versus malignant sympathoadrenal paragangliomas : clinicopathologic study of 120 cases including unusual histologic features. Hum Pathol 1990 ; 21(11):1168-1180.

 (8) Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss’s Soft tissue tumors. 4th ed. St Louis : Mosby, 2001.

 

 

 



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