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AMYLOSE


Plusieurs maladies sont liées aux dépôts, souvent extra-cellulaires, de chaînes légères monoclonales dans différents organes. Ces dépôts (chaîne légère entière ou fragments de la partie variable), forment des cylindres dans la néphropathie myélomateuse, des précipités amorphes dans les maladies de dépôts de chaînes légères (LCDD), de cristaux (intra-cellulaires) dans le syndrome de Fanconi ou de fibrilles dans les amyloses AL
 
L'Amylose : L’amylose est décrite en 1842 par Rokitansky (matériel amorphe et lardacé dans le foie et dans la rate des patients cachectiques), Virchow, en 1855, la nomme amylose car, comme l’amidon, elle se colore en bleu-violet après traitement par acide sulfurique et iode. Identification par le rouge Congo (Benhold en 1922), sur biopsies. L’association avec de nombreuses maladies, essentiellement des infections, fut mise en évidence, puis les relations étroites d’une variété d’amylose avec les immunoglobulines et maladies plasmocytaires (Magnus-Levy, en 1931, révèle l’association amylose - protéine de Bence-Jones lors du myélome, Apitz, en 1941, rapporte la présence de plasmocytes anormaux médullaires dans l’amylose, sans infection associée). A la suite furent décrites les amyloses héréditaires et l’amylose sénile.
Les amyloses appartiennent au groupe des maladies conformationnelles des protéines (maladie d’Alzheimerencéphalopathies spongiformestransmissibles, serpinopathies, maladie de Huntingtondrépanocytoses, diabète de type II, sclérose latérale amyotrophique, maladie de Parkinsonet les amyloses dont l’amylose AL).
Généralités (1 ;2) : substance homogène anhiste en dépôts +/- abondants extracellulaires. L'ancienne description périréticulinique versus péricollagène n'est plus considérée comme valable pour séparer les formes primitives des formes secondaires.
L'amyloïde se colore par le PAS, est métachromatique au bleu de toluidine ou violet de Paris et surtout est biréfringent au rouge Congo ou Sirius " vert pomme".
Elle est constituée de 2 chaînes polypeptidiques de 4 nm d'épaisseur, en configuration bêta plissée (structures secondaires répétitives avec alignements repliés de peptides liés par des liaisons hydrogène entre les groupes NH et CO, ce qui facilite la formation d’oligomères et la précipitation). Elles sont disposées en hélice autour d'une molécule de glycoprotéine (alpha1 glycoprotéine) formant un tube de 0,6 nm de diamètre interne, le tout entouré de mucopolysaccharides riches en héparane-sulfate. Les dépôts de mucopolysaccharides et glycoprotéines expliquent la coloration au PAS et la configuration bêta plissée, la biréfringence, la richesse en groupements sulfates la réaction métachro­matique. Si le cœur des fibrilles a une structure stéréotypée par empilement des feuillets bêta, sa structure globale, sa torsion, son lieu préférentiel d’assemblage et l’espacement des feuillets bêta sont modulés en fonction de la séquence du peptide amyloïdogène et des interactions entre les chaînes latérales d’acides aminés. La variation des lieux d’assemblage où se constituent les dépôts est à l’origine de la diversité des présentations cliniques des amyloses. La structure bêta-plissée rend compte, d'autre part, de la résistance de la substance amyloïde aux solvants usuels, à la digestion enzymatique, et de l'irréversibilité des dépôts.
La substance amyloïde est très perméableet permet la diffusion des liquides / substances solubles intercellulaires : l'infiltration amyloïde d'un paren­chyme ne provoque donc pas son déficit fonctionnel (cas du foie et des glandes endocrines), mais celle des capillaires glomérulaires permet la filtration des protéines plasmatiques. Les fibrilles amyloïdes sont assez rigides ;elles diminuent donc ses mouvements. L'infiltration amyloïde des vaisseaux réduit leur calibre(capillaires) et donc diminue l'irrigation sanguine des tissus.
Biologie : La substance amyloïde est constituée de 2 groupes de molécules : des composants communs, composant amyloïde P, glycosaminoglycanes (GAG), apolipoprotéine E (Apo E), accessoirement des inhibiteurs de protéase et autres molécules de la matrice extracellulaire (15 à 20 % de la substance), une protéine spécifique d’un type d’amylose à la base de l’élaboration d’une classification biochimique de la maladie.
Le composant amyloïde P : glycoprotéine, synthétisée dans le foie, qui circule dans le sérum (serum amyloid P component (SAP), ou se trouve dans les membranes basales glomérulaires et dans les microfibrilles des fibres élastiques de la peau et des vaisseaux. Il se fixe par liaison calcium-dépendante, à des ligands dont la fibronectine, C4-binding protein, filaments de kératine agrégés, GAG, ADN. Il est proche de la CRP
Les GAG sont avec le composant P, la partie glucidique de la substance amyloïde.
La substance amyloïde est insoluble, avec dépôts quasi irréversibles.
Il existe plusieurs formes d'amyloses,
Selon le mode de distribution :
L'amylose polyviscérale : atteint le foie, rein, rate, tube digestif, glandes endocrines, souvent secondaire, mais dans 20% = forme primitive idiopathique.
L'amylose atypique de Lubarsch : affecte la peau et muqueuses dermopapillaires, les muscles striés (et la langue), le cœur, les muscles lisses +/- les viscères, surtout primitive ou compliquant une dysglobulinémie.
L'amylose monoviscérale : atteint le foie, rate ou les reins, les vésicules séminales, la média aortique, le cœur : tantôt oreillettes et ventricules, tantôt seulement la paroi auriculaire.
Il s'agit d'amyloses primitives. Les localisations aux vésicules séminales, à l'aorte et au cœur sont propres aux sujets âgés.
Des neuropathies amyloïdesdu système nerveux de relation, du système nerveux végétatif. Possible dans l'amylose secondaire avec atteinte polyviscérale et surtout dans celle des dysglobulinémies, la localisation nerveuse est isolée dans les neuropathies amyloïdes héréditaires.
Forme AL : tous les organes sauf le SNC peuvent être le siège de dépôts d’amylose AL. Cette forme d’amylose liée à la précipitation de chaînes légères monoclonales (ou exceptionnellement de chaînes lourdes, on parle alors d’amylose AH). C’est la forme la plus sévère où les atteintes sont le plus disséminées. Les amyloses AL peuvent être localisées ou disséminées, asymptomatiques ou au contraire de pronostic redoutable.
Seule la forme AL est liée à une dyscrasie plasmocytaire, cette amylose AL (A= amylose, L=light) est liée à des dépôts de chaînes légères, intactes ou en fragments, comportant toujours les régions constante et aminoterminale (ratio lambda/kappa = 3), transformée et transportée par les macrophages dans la matrice extracellulaire. L'amylose AL frappe principalement le rein, le foie, le cœur et le tissu sous-cutané. Elle se rencontre au cours des dysprotéinémies (myélome multiple, maladie de Waldenström, gammapathie monoclonale bénigne, LLC, autre lymphome).
La forme AA est due au clivage d'une protéine normale la SAA (sérum amyloïde AA) dont le taux est proportionnel à la CRP et à la VS est secondaire à des pathologies chroniques infectieuses (tuberculose, escarres infectés des paraplégiques, syphilis, ostéomyélite, lèpre lépromateuse, bronchectasies, infections urinaires, suppurations chroniques diverses) ou inflammatoires (maladies rhumatismales (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux, spondylarthrite ankylosante), connectivites, colites idiopathiques, Whipple, cancers (rein, thyroïde, lymphomes, Hodgkin)). Celle-ci est une alpha-1 globuline, apoprotéine associée aux HDL et aux chylomicrons. Cette sérum amyloïde A augmente au cours de la grossesse et, surtout, de l'inflammation. Cette protéine est fabriquée par des hépatocytes. Cette synthèse est stimulée par l'interleukine I. Les dépôts s'observent principalement dans le rein, le tube digestif, les glandes endocrines.
Elle caractérise les amyloses secondaires, celles de la maladie périodique et du syndrome de Muckle et Wells. Elle peut être identifiée sur coupes par la technique de Wright : la biréfringence de ce type d'amyloïde disparaît après action du permanganate de potassium sur les coupes.
L'amylose AA complique aussi une maladie hérédo-familiale : la maladie périodique ou fièvre méditerranéenne familiale, qui touche certaines populations du bassin méditerranéen.
- Celle des tumeurs endocrines (carcinoïdes du tube digestif / bronches, phéochromocytomes, adénomes hypophysaires, tumeurs des îlots de Langerhans, carcinome médullaire de la thyroïde) est due à l'organisation de polypeptides hormonaux (calcitonine). Une infiltration amyloïde des îlots de Langerhans peut exister chez des diabéti­ques âgés, longtemps traités par l'insuline.
La forme sénile semble due à la dégénérescence de la préalbumine et se localise surtout au myocarde, à la paroi aortique, à l'encéphale (plaques séniles, parois artérielles) et aux vésicules séminales, celle du stroma des tumeurs cutanées (basocellulaire, verrue séborrhéique, kératose solaire, tricho-adénome) à l'organisation de tonofilaments. Se voit aussi dans les tumeurs de l'organe dentaire, les plasmocytomes localisés, médullaires ou extra-osseux Ces formes ne sont pas systémiques et forment des lésions localisées (certaines formes localisées sont de type AL ou AA (1 ;3-7), ces formes localisées ont été décrites dans de nombreux organes (tube digestif, sein, articulations, peau, plèvre, ORL, vessie) (1 ;8-19).
- Celle secondaire à la dialyse chronique est liée à des dépôts de bêta2 microglobuline (20)
Toutes les amyloses comportent un même composant non fibrillaire, ou composant P. C'est une glycoprotéine produite par le foie, appartenant à la famille des pentraxines. Le composant P se fixe étroitement aux fibrilles amyloïdes par une liaison dépendante du calcium. Le composant P pourrait ainsi inhiber la dégradation enzymatique des protéines amyloïdes.
On peut évaluer la distribution des dépôts d'amylose dans l'organisme en réalisant une scintigraphie au composant P* marqué.
Il existe des formes héréditaires :
- autosomiques dominantes, d'évolution lente, mais graves avec polynévrite, troubles végétatifs et malabsorption dans la maladie d'Andrade (mutations génétiques de la transthyrétine qui est le transporteur de la vitamine A).
maladie périodique méditerranéenne familiale (épanalepsie, maladie de Cattan et Mammou), autosomique récessive, cette maladie des popula­tions du bassin méditerranéen a 2 formes cliniques. Crises aiguës prédominantes, douloureuses et fluxionnaires abdominales, pleu­rales, articulaires, avec éruptions cutanées érysipéloïdes. L'amylose est absente ou discrète et tardive, de type secon­daire. Amylose d'emblée prédominanteavec des crises aiguës atténuées, une amylose précoce et dominante, localisée au rein, rate, septa pulmonaires, surrénales. Le foie n'est pas atteint.
- amylose cardiaque héréditaire de Frédéricksen avec insuffisance cardiaque précoce et troubles du rythme. D'hérédité autosomique dominante, elle se traduit, dès 30-40 ans, par une insuffisance cardiaque avec troubles du rythme Il existe aussi une forme non héréditaire, sénile d'amylose cardiaque, le plus souvent minime et sans répercussions , plus rarement pancardiaque mais ne s'accompagnant que rarement de cardiomégalie (21).
- amylose rénale avec surdité et douleurs articulaires de Muckle et Wells, autosomique dominante. Poussées fébriles avec douleurs articulaires et érup­tion urticarienne, surdité de perception, amylose rénale éventuelle.
La forme post hémodialyse se caractérise par une atteinte musculosquelettique (canal carpien (100 % des cas au-delà de la 20èmeannée de traitement par dialyse), arthralgies chroniques, parfois fractures pathologiques, synovite et ténosynovite chroniques, hémarthrose, polyarthrite et arthropathies destructrices) Radiologie : géodes osseuses juxta-articulaires et épiphysaires (os du carpe, col de l’humérus, bassin, col et condyle fémoral, plateaux tibiaux), parfois à l’origine de fractures pathologiques, confondues avec lésions de l'hyperparathyroïdie secondaire de l'insuffisance rénale (22), possibilité d'atteinte d'autres organes en particulier le tube digestif (23). La spondylarthropathie érosive se caractérise par des érosions apparaissant sur les plateaux vertébraux de vertèbres adjacentes intéressant le rachis cervical puis lombaire.
La destruction progressive du disque intervertébral donne un aspect de pseudospondylodiscite caractéristique avec formation d’un bloc vertébral. L’érosion du corps vertébral par des dépôts amyloïdes très abondants peut être la cause de tassements vertébraux et de radiculalgies.
 
Dans l'amylose primitive, atteinte d'un seul organe, elle peut également être isolée, dermatologique, au niveau du stroma de tumeurs cutanées (verrue séborrhéique, kératose actinique, trichoépithéliome), de l'organe dentaire, plasmocytomes extramédullaires, tumeurs endocrines (carcinoïdes, phéochromocytomes, du pancréas, CMT) ou sous forme de plaques séniles du SNC. Au niveau cardiaque atrial, quand elle est isolée, elle est due le plus souvent à un cœur rhumatismal chronique plus rarement à un défaut septal atrial (24).
Dans la maladie d’Andrade ou polynévrite familiale amylotique, la protéine précurseur est une variante de la préalbumine ou transthyrétine qui est un acronyme pour une protéine transporteur de le thyroxine et de la vitamine A. Le gène muté est situé sur le chromosome 18.
L’aspect clinique de la névropathie secondaire à une amylose à chaîne légère ou de type autosomique dominante est similaire sous forme d’une polynévrite distale sensitive symétrique des deux membres inférieurs avec possibilité de douleurs spontanées et d’aspect autonome associé. NB possibilité d’association d’une amylose à chaîne légère et d’origine génétique (25-27). L’atteinte motrice est tardive. Il existe une atteinte de petites fibres myélinisées ou non avec une perte de la sensation à la douleur et à la température. Les dépôts de matériel amyloïde sont en quantité très variable dans la paroi vasculaire ou les espaces périvasculaires en particulier au niveau de l’endonèvre (28). Il existe des anticorps anti-TTR (transthyrétine) qui sont utile en particulier dans la catégorisation des formes sporadiques de névropathie amyloïde puisque que l’on peut découvrir dans ces formes des cas index de maladie d’Andrade.
Dans la névropathie amyloïde le degré de perte des fibres nerveuses dépend de l’évolution de la maladie. Dans les formes évoluées on ne retrouve plus de fibre myélinisée ou non alors que dans les formes précoces les fibres de grand diamètre sont préservée. Cette atteinte prédominant largement sur les petites fibres est très caractéristique de l’amylose. Certains cas avec une coloration négative au rouge Congo se révélant positifs dans des biopsies au niveau d’autres sites dans l’organisme. Il existe un deuxième type de polynévrite familiale avec un syndrome du canal carpien
NB. Un syndrome du canal carpien peut aussi se voir dans les amyloses chez des patients hémodialysés chroniques (avec dépôts essentiellement de ß2 microglobuline).
Il existe une troisième forme familiale autosomique de polynévrite qui est symétrique avec ulcération duodénale et insuffisance rénale, les dépôts étant dus à une variante d’apolipoprotéines A1.
Il existe une quatrième forme de cette polynévrite autosomique familiale liée à une mutation de la gelsoline, protéine modulatrice de l’actine dont le gène est situé sur le bras long du chromosome 9.
Nomenclature et classification des amyloses.
Protéine amyloïde
Précurseur
Diffusion
Syndromes ou tissus atteints
AL
Chaine légère d’Ig (κ, λ)
G, L
(Primitive) isolée ou associée au myélome ou à la maladie de Waldenström
AH
Chaine lourde d’Ig (γ)
G, L
Isolée
AA
apoSAA
G, L
(Secondaire) infections, inflammations chroniques, tumeurs, TRAPS, FMF, syndrome de Muckle et Wells
ATTR
Transthyrétine mutée/Transthyrétine normale
G/G
Héréditaire sénile
AβM
Rénale chronique β2-Microglobuline
G
Associée à l’insuffisance terminale
AApoA1
apolipoprotéine A1
G ou L
Héréditaire aortique (intima)
AApoA2
apolipoprotéine A2
G
Héréditaire
AGel
gelsoline
G
Héréditaire
ALys
lysosyme
G
Héréditaire
AFib
fibrinogène
L
Héréditaire
ACys
Cystatine C
L
Hémorragie cérébrale héréditaire
Précurseur de la protéine Aβ
L
Maladie d’alzheimer trisomie 21 angiopathie amyloïde cérébrale héréditaire ou sporadique
APrPsc
Précurseur de la protéine prion
L
Encéphalopathies spongiformes
ACal
procalcitonine
L
Cancer médullaire de la thyroïde
AANF
Facteur atrial natriurétique
L
Amylose auriculaire isolée
AlAPP
amyline
L
Ilots de Langerhans du diabète de type 2, insulinome
Alns*
insuline
L
latrogénique
APro*
prolactine
L
Prolactinome, hypophyse sénile
AKep*
kératoépithéline
L
Dystrophies cornéennes grillagées
Abri*
BRI-L
L
Démence héréditaire britannique
ALact*
lactoferrine
L
Vésicule séminale
Amed*
lactadhérine
L
Aortique (média)
FMF : fièvre méditéranéenne familiale ; TRAPS : tumor necrosis factor (TNF) receptor-associated periodic syndrome ; Ig : immunoglobuline ; G : amylose généralisée ; L : amylose localisée ; * : nomenclature non officielle. Grateau G. Amyloses. Encyclopédie Orphanet, mai 2001, mise à jour juin 2003
Clinique : fatigue, amaigrissement, souvent avec révélation par un syndrome du canal carpien ou neuropathie périphérique. Dans 20% des cas, il existe des manifestations hémorragiques. Les signes rénaux sont les plus fréquents mais les moins spécifiques, la protéinurie est le principal mode de découverte des amyloses généralisées. L’atteinte rénale est progressive et le plus souvent évolue vers un syndrome néphrotique (11 à 32 %) puis entraîne une insuffisance rénale. Insuffisance cardiaque gauche ou globale réfractaire dans 26 à 30 % des cas et troubles du rythme. Les signes digestifs sont variés : oesophagiens (dysphagie) ; gastriques (vomissements) ; intestinaux (diarrhée, pseudo-obstruction ou occlusion (si infiltration de la musculeuse), perforation) ; des hémorragies et ulcérations digestives sont également possibles (par diminution de l'irrigation sanguine) ou une malabsorption (infiltration massive étendue du grêle), diarrhée par surinfection liée à la stase. L'hépatomégalie se voit dans 30% des cas, la splénomégalie et les adénopathies sont rares. Si atteinte splénique on observe une asplénie avec thrombocytose, corps de Heinz et corps de Jolly. Atteinte du système nerveux périphérique (5 à 17 %) avec neuropathie à prédominance sensitive. Atteinte du système nerveux autonome avec hypotension orthostatique dans 15 % des cas, troubles fonctionnels digestifs, impuissance sexuelle, troubles de la sudation et mictionnels. Atteinte articulaire (16 %) avec tableau proche de la polyarthrite rhumatoïde, arthropathie déformante des épaules, des genoux, des lésions osseuses lytiques favorisant des fractures sont possibles
Atteinte cutanée dans 21-40% des cas avec papules cirrheuses, luisantes, non prurigineuses, non sensibles surtout aux paupières ou dans les plis cutanés, rétro-auriculaire, région anogénitale, ORL, purpura car dépôts amyloïdes dans les parois vasculaires, sinon : nodules voire bulles, lésions sclérodermiformes et unguéales.
L’atteinte bronchique, médiastinale ou parenchymateuse, peut se révéler par une toux, une dyspnée ou une hémoptysie.
Manifestations hémorragiques par déficit en facteur X dû à la fixation du X sur le matériel amyloïde et par déficit des facteurs liés à la vitamine K (II, VII, IX, X), possibilité de CIVD, de fibrinolyse. Myopathie amyloïde rare (29).
Sont assez pathognomoniques : une macroglossie (20% des cas), un purpura facial en lunettes.
Dans 80% des amyloses AL, il existe une Ig monoclonale avec une protéinurie dans plus de 80% des cas. Le syndrome néphrotique représente environ 35% des cas, possibilité d'insuffisance rénale.
 
Les protéines amyloïdogènes peuvent être divisées en 4 catégories (Belloti et coll, 2007) :
1) les protéines qui ont une tendance intrinsèque à modifier leur conformation, tendance augmentant avec le vieillissement, la transthyrétine responsable des dépôts dans l’amylose sénile étant un exemple.
2) les protéines qui, malgré leur susceptibilité à la dénaturation partielle et à l’auto-agrégation, ne forment habituellement pas de dépôts d’amylose en raison de leur faible concentration sérique mais peuvent former des dépôts quand leur concentration augmente, comme la β2-microglobuline chez le dialysé.
3) Les protéines qui pour devenir amyloïdogènes doivent contenir des mutations, comme le lysosyme, qui n’est pas responsable de dépôts dans sa forme sauvage mais va s’accompagner d’une amylose héréditaire autosomale dominante en présence de certains variants.
4) les protéines qui ne s’accompagnent pas de dépôts avant d’avoir été clivées par protéolyse, avec formation d’un polypeptide avec une grande capacité d’agrégation comme l’apoA-1.
Les chaînes légères d’immunoglobulines appartiennent aux 3 dernières catégories et peut-être à la première.
Macroscopie  : dans les formes massives exceptionnelles de nos jours, les viscères sont indurés, rigides, pâles, hypertrophiés (foie rate, reins, cœur), aspect de plaques ou nodules rose pâle au niveau des muqueuses, la peau est hyperkératosique ou nodulaire : foie et rein "vieil ivoire", rate avec hypertrophie régulière, si infiltrat global (pulpe rosé pâle indurée (rate jambon cuit), si localisé aux follicules de Malpighi = petits grains translucides (rate sagou). Les dépôts amyloïdes de la langue entraînent une macroglossie / plaques / nodules gardant l'empreinte des dents, d'ulcérations. Les dépôts sous-cutanés entraînent la formation de masses jaunâtres très caractéristiques (périorbitaires, palpébrales) =plaques hyperkératosiques un peu infiltrées correspondant au lichen amyloïde, sinon papules ou nodules tubéreux = infil­tration massive du derme réticulaire. Dans le tube digestif :infiltrat pseudotumoral en plaques / nodules, avec érosions et ulcérations, aspect cartonné, épaissi, rigide par atteinte musculaire. Des masses tumorales(pseudo-tumeurs amyloïdes) peuvent s'observer sur les muqueuses respiratoires (larynx, bronches) et urinaires (vessie). Les organes infiltrés par l'amylose ont un aspect cireux et une consistance ferme.
Le diagnostic se fait assez facilement à la biopsie où l'on recherche la présence d'un matériel hyalin éosinophile extracellulaire, présentant une biréfringence verte au rouge Congo, biréfringence qui est résistante au KMnO4 (technique de Wright), alors qu'elle disparaît dans l'amylose de type AA (30). Cette mise en évidence du matériel amyloïde peut se faire sur des aspirations de tissu adipeux sous-cutané, des biopsies rectales avec une positivité dans environ 80% des cas, une BOM ou la peau avec une positivité d'environ 50% des cas, une biopsie gingivale avec une positivité < 50% des cas, des glandes salivaires accessoires avec positivité de 80%, les biopsies rénale et hépatique sont très sensibles avec une positivité > 90%, mais elles comportent des risques inhérents bien plus élevés que les autres biopsies. L’aspiration de graisse sous-cutanée abdominale (AGA) a été introduite récemment. On ponctionne et aspire à l’aide d’une aiguille montée sur une seringue la graisse sous-cutanée de l’abdomen dans la région sous-ombilicale. La ponction doit ramener du tissu entourant les lobules graisseux, car c’est là que siègent les dépôts amyloïdes. Les performances diagnostiques sont proches de celle de la biopsie rectale pour les amyloses AA et AL. Mais difficultés d’interprétation (possibilité de faux positifs), nécessite un anatomopathologiste entraîné.
L’anatomopathologiste doit être informé de la suspicion d’amylose afin de permettre unetechnique optimale des prélèvements avec utilisation des colorations utiles pour objectiver les dépôts (rouge Congo) et recherche des dépôts d’amylose sur toutes les biopsies réalisées, en particulier sur les biopsies médullaires, positives dans 50 % des amyloses AL et très évocatrices du type AL (localisation souvent vasculaire dans la moelle) et sur les biopsies digestives où les dépôts sont difficiles à voir et peuvent être méconnus en l’absence de coloration par le rouge Congo. L’existence d’une protéine monoclonale ne suffit pas à confirmer le diagnostic d’amylose AL du fait de la fréquence des immunoglobulines monoclonales isolées, en particulier chez les patients âgés, pouvant conduira des diagnostics erronés d’amylose AL en présence d’amylose héréditaire 
Il existe une nouvelle méthode développée récemment de scintigraphie avec le composant P de l'amylose sérique marquée à 1'lode 131, qui permet à la fois l'identification et la quantification de l'amylose.
Immunohistochimie : dans toutes les formes composant P de l'amyloïde +, le marquage kappa ou lambda est spécifique mais peu sensible, car les dépôts sont constitués de fragments N-terminal, alors que c'est la partie Fc qui est reconnue , amyloïde A (+ dans forme AA), transerythrine dans forme sénile et familiale (1).
En cas d’impossibilité de typer l’amylose et/ ou en cas de suspicion d’amylose héréditaire, il est nécessaire d’envoyer un prélèvement sanguin à un laboratoire expérimenté, après accord de celui-ci, pour séquençage des principaux gènes responsables d’amylose héréditaire. Il est également possible d’identifier directement la protéine responsable des dépôts par spectrographie de masse, cette technique, actuellement utilisé dans quelques centres de référence en Italie et aux Etats-Unis. Une précaution pratique doit être signalée : l’examen de la fixation des anticorps antichaînes légères d’immunoglobuline est beaucoup plus fiable et reproductible lorsque les prélèvements ont été immédiatement congelés. L’usage des Ac anti-TTR doit être large, afin notamment de ne pas porter à tort le diagnostic d’amylose AL.
Le sang circulant est le plus souvent normal, il existe cependant une possibilité comme dans les myélomes d'anémie, thrombopénie, leucopénie ou leucocytose.
Le plus souvent, le myélogramme présente un aspect normal ou ne montre qu'une infiltration peu marquée à la fois par l'amyloïde et par les plasmocytes, qui sont le plus souvent < 10%. Il est à noter que l'amylose se présente sous forme d'un matériel protéinacé basophile. L'aspect sur la BOM est très variable, allant de la BOM normale au myélome ou à l'amylose massifs. De rares cas d'amyloïdome osseux ont été décrits sous forme de tumeurs volumineuses de 6,5 à 18 cm avec d'importants dépôts de matériel amyloïde entouré par une réaction résorptive (cellules géantes multinucléées et infiltrat lymphoplasmocytaire (31)).
Pronostic : les facteurs de mauvais pronostic sont : créatininémie augmentée, amaigrissement net, hépatomégalie, prédominance de chaînes lambda, bêta2 microgobuline accrue
Amylose AA : L’élément le plus important est l’existence d’une maladie susceptible d’entraîner cette complication (souvent : maladie inflammatoire ou infectieuse chronique). Plus rarement, c’est un cancer, et sa découverte est souvent simultanée à celle de l’amylose. Exceptionnellement, l’amylose AA apparaît primitive.
Amyloses héréditaires : souvent méconnues. Une histoire familiale doit être recherchée de principe si amylose, surtout en cas de neuropathie périphérique, mais également si atteinte rénale, cardiaque, cutanée et oculaire. Il existe des formes de diagnostic difficile. Le diagnostic de neuropathie n’a pas toujours été fait dans la famille et un diagnostic neurologique erroné a été retenu. Le caractère héréditaire peut même être inapparent et de nombreux cas d’amylose héréditaire sont sporadiques.
Amylose systémique sénile : cause d’insuffisance cardiaque chez des sujets > 65 ans. Diagnostic exceptionnel, car nécessite une biopsie endomyocardique, les dépôts amyloïdes étant dans cette forme limités au coeur.
Dans l’amylose AA, le traitement dépend de la maladie sous-jacente. Ainsi pour les maladies inflammatoires chroniques, le traitement est le contrôle strict de l’inflammation qui nécessite parfois le recours à des médicaments immunosuppresseurs puissants comme le chlorambucil ou l’azathioprine.
Les résultats les plus intéressants ont été obtenus dans l’arthrite chronique juvénile qui est la première cause d’amylose AA chez l’enfant, mais au prix d’une malignité secondaire importante.
Dans la principale forme d’amylose héréditaire : les amyloses de la transthyrétine, la protéine pathologique est synthétisée par le foie et le traitement logique est la transplantation hépatique.
L’expérience acquise avec ce traitement est encore trop faible pour que l’on puisse conclure à une réelle efficacité.
La colchicine doit être mentionnée à part car elle n’est utile que dans l’amylose AA de la fièvre méditerranéenne familiale et son mode d’action est inconnu.
Le traitement symptomatique a une place importante dans l’amylose, en particulier le traitement de l’insuffisance rénale terminale par la dialyse ou mieux par la transplantation.
Des traitements plus spécifiques devraient se développer dans les années à venir, ciblés sur les mécanismes intimes de la précipitation des fibrilles amyloïdes et leur interaction avec le tissu conjonctif environnant
 
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