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HEMOGLOBINURIE NOCTURNE PAROXYSTIQUE


Hémoglobinurie nocturne paroxystique ou maladie de Marchiafava-Micheli  : anémie hémolytique acquise souvent associée à une neutropénie et/ou thrombopénie, du fait d'une population plus ou moins abondante d'hématies, de PNN et plaquettes sensibles à l'action lytique du complément. Les cellules anormales sont monoclonales car toutes porteuses du même type de G6PD chez la femme, par ailleurs, hétérozygote pour cette enzyme. Elles ont une durée de vie réduite, l'hémolyse prédominant sur les hématies nouvellement formées. Les globules rouges présentent une diminution du nombre d'antigènes de groupe sanguin.
Le dénominateur commun est une mutation génétique avec incapacité à synthétiser le glycosyl-phosphatidylinositol (GPI) touchant le gène PIGA (phosphatidylinositol glycan class A) sur le chromosome X (délétions, mutations ponctuelles) Ceci aboutit à l'absence de protéines qui interagissent avec le complément.
L'anomalie se situerait soit sur les cellules souches, soit sur des cellules un peu plus évoluées dont une certaine proportion serait atteinte ce qui explique que l'on retrouve la même hémolyse médiée par le complément sur les plaquettes et les globules blancs. Pour ces deux types de cellules ce n'est cependant pas la lyse qui est responsable de la cytopénie (leur durée de vie est normale) il s'agit d'un déficit de production par hématopoièse inefficace ou hypoplasie.
Le terme de nocturne paroxystique est un 'misnommer' dû à l'urine sombre et concentrée du matin, en fait l'hémolyse est continue.
Cette pathologie est très rare (5 à 10 x moins que les anémies aplasiques).
Clinique  : pathologie appelée 'la grande simulatrice' du fait des symptômes variés. Elle survient à tout âge mais surtout de 20 à 50 ans avec anémie hémolytique intravasculaire dans tous les cas, hémoglobinurie dans 1/3 à ¼ des cas (présence d'hémosidérine dans le sédiment urinaire voire dans les reins (visible au scanner ou RMN), confusion avec hématurie), intermittente, paroxystique. Souvent l'anémie hémolytique est sans hémoglobinurie et s'accompagne d'une neutropénie et/ou thrombopénie, qui peut être d'origine centrale. Dans ce cas on peut avoir à la BOM une moelle d'aplasie ou une moelle de syndrome myélodysplasique, alors que normalement elle est hyperplasique érythroïde avec déplétion du stock de fer. Les globules blancs présentent parfois une diminution de la phosphatase alcaline leucocytaire, du chimiotactisme et de la phagocytose, les plaquettes sont normales du point de vue fonctionnel. Présence fréquente d'une splénomégalie modérée et d'une hépatomégalie surtout après transfusions multiples.
Les complications les plus fréquentes sont des thromboses surtout veineuses, se manifestant sous forme de complications catastrophiques (veine splénique et/ou porte avec splénomégalie douloureuse, infarcissement mésentérique). Sinon complication par un syndrome de Budd-Chiari (voir foie) avec des thromboses cérébrales (céphalées d'intensité variable, possibilité de papilloedème et de pseudotumeur cérébrale) et thromboses des veines rénales. Cette thrombose est liée à un déficit en CD59 sur les plaquettes.
La triade anémie hémolytique, pancytopénie, thrombose est unique à cette pathologie.
Biologie  : anémie normochrome, normocytaire ou macrocytaire parfois hypochrome microcytaire avec une bilirubinémie non conjuguée augmentée une réticulocytose modérément augmentée, augmentation de LDH, diminution de l'haptoglobine. Dans les formes pancytopéniques le diagnostic est beaucoup plus difficile car l'hémolyse est peu marquée avec une bilirubine non conjuguée normale. Des cas ont été décrits associés à une aplasie ou un syndrome myélodysplasique. Les GR sont très sensibles à l'action hémolytique du complément (test de lyse acide et test de Ham, les test à la sensibilité de lyse au complément est plus précis)
Mortalité/Morbidité : pathologie insidieuse, chronique, survie médiane de 10,3 ans. La morbidité dépend de l'hémolyse variable, de l'insuffisance médullaire, et des thromboses. La cause principale de décès sont les thromboses profondes, suivies des complications de l'insuffisance médullaire ; il existe des rémissions spontanées prolongées ainsi que des transformations leucémogènes.
Le seul traitement logique est la greffe de moelle allogénique, qui du fait de ses complications n'est indiquée que dans les formes graves avec anémie aplasique ou transformation leucémogène. En fait le traitement est symptomatique avec des corticoïdes (prednisone à 20-40 mg/j (0.3-0.6 mg/kg/j) quotidien durant l'hémolyse, 1j/2 durant les rémissions, avec 70% de réponses), complément martial (compenser les pertes par hémolyse et urinaires), acide folique à 1 mg/j à cause du turnover cellulaire élevé. On peut stimuler l'érythropoÏèse par des androgènes. Si besoin transfusions appauvries en GB pour empêcher l' allo-immunisation. Le traitement des thromboses est classique (voir pathologie vasculaire et cardiaque)
http://www.emedicine.com/med/topic2696.htm


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