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ANEMIES SECONDAIRES


Répercussions hématologiques des pathologies générales.
Anémie chronique  : se développe dans les 2 mois suite à une pathologie chronique (inflammatoire, infectieuse, néoplasique, insuffisance viscérale) par atteinte de l’homéostasie ferrique et réduction de l’érythropoïèse (diminution d’absorption du fer, un fer sérique/transferrine bas et une accumulation de ferritine dans le système réticulo-endothélial). Anémie modérée asymptomatique normocytaire, normochrome hyporégénérative.
Répercussions des pathologies gastro-intestinales
1 - Anémie ferriprive et syndrome de Plummer Vinson se traduisant par une koïlonychie (ongles, fragiles en cuillère), une dysphagie, anémie ferriprive et splénomégalie avec glossite s’accompagnant de modification des muqueuses buccales, pharyngiennes, œsophagiennes, d’une atrophie du tiers supérieur de l’œsophage avec leucoplasie et micro-ulcérations. Cette pathologie s’accompagne d’un risque accru de transformation néoplasique (voir carcinome épidermoïde de l’œsophage). Rare avant 30 ans, 80 à 90% de femmes
2 - La hernie hiatale s’accompagne d’une anémie ferriprive par déperdition.
3 - dans la gastrite chronique atrophique de type A qui touche donc le fundus on observe une anémie pernicieuse type Biermer (anémie macrocytaire, normochrome, arégénérative et leucopénie et thrombopénies modérées) avec achlorhydrie, présence d’anticorps anti-cellules pariétales, voire d’anticorps anti-facteurs intrinsèques. Il existe une possibilité d’anémie ferriprive quel que soit le type de gastrite par diminution d’absorption du fer alimentaire. Possibilité de discrète hémolyse avec subictère, glossite (langue lisse, dépapillée, brûlures au contact de certains aliments), dyspepsie, diarrhée. Possibilité de signes neurologiques qui peuvent être isolés (sclérose combinée de la moelle avec prédominance aux membres <, ataxie, paresthésies, aréflexie tendineuse, troubles de sensibilité profonde, parfois troubles psychiques, voire démence).
A l’hémogramme : macro ovalocytes, polychromasie, corps de Jolly, ponctuations basophiles, grands PN hypersegmentés (signe sensible).
Au myélogramme : moelle riche, basophile, mégaloblastes avec asynchronisme de maturation.
Biologie : taux diminué de B12, folates normaux
Traitement : vit B12 en IM
4 – Anémie post-gastrectomie : le plus souvent par déficit martial, surtout lorsqu’il existe un montage de type Billroth II. Il existe néanmoins une possibilité de déficit en folates.
5 – Malabsorption intestinale : peut être due à de nombreuses pathologies telles que maladies cœliaques, Crohn, une irradiation ou une maladie de Whipple. On note une atrophie avec malabsorption de vitamines, en particulier de folates qui sont absorbées dans l’intestin grêle proximal grâce à l’aide d’enzymes de déconjugaison des folates situées dans la bordure en brosse. Il s’y rajoute un déficit martial, on observe donc une anémie dimorphique.
Possibilité par ailleurs, d’hyposplénisme avec des corps de Jolly, de Heinz et des microsphérocytes.
6 – Syndrome de l’anse afférente : lorsqu’il existe une stase dans le grêle, on observe une surcroissance de bactéries s’accompagnant d’un amaigrissement, de diarrhée, d’une malnutrition, de crampes abdominales, la prolifération des bactéries anaérobies aboutit à une déconjugaison des sels biliaires et donc à une malabsorption des graisses ainsi qu’à une agression de la muqueuse intestinale par les sels biliaires déconjugués. Ceci aboutit à un déficit en vitamines B12 qui est consommée par les bactéries et à un déficit martial du fait de la lésion muqueuse et des micro-hémorragies. Les folates sont en quantité normale ou augmentée du fait que la diminution de l’absorbé est compensé par la production bactérienne de folates.
7 – Intestin court et anémie : lors d’une résection plus ou moins étendue du grêle, on observe une malabsorption diffuse avec déficit en vitamine B12 (surtout en cas de résection de l’iléon distal), en vitamine K si exérèse de la valvule de Bauhin, des bactéries coliques envahissent le grêle aboutissant à un syndrome de type anse afférente.
8 – Pathologie intestinale inflammatoire : les pertes de substance muqueuses aboutissent à des pertes de sang et donc à une anémie microcytaire hypochrome ferriprive, l’atteinte du grêle distal s’accompagnant d’un déficit en vitamine B12, les sténoses dues à l’inflammation pouvant s’accompagner d’une croissance exagérée de bactéries donc à un syndrome de l’anse afférente avec donc un déficit double en vitamine B12 et en fer. Il est à noter qu’environ la moitié des patients avec une pathologie inflammatoire du grêle ou du colon présente des troubles de la coagulation qui sont corrélés à l’intensité de la pathologie avec un risque accru de pathologie thromboembolique et d’hémorragie digestive.
9 – Transformation gélatineuse de la moelle
Pathologie rare, d’étiologie très variable, traduit en fait une pathologie grave sous-jacente qu’elle soit néoplasique ou non, se voit à tout âge, prédominance masculine, contexte d’amaigrissement important dans 80% des cas.
Histologie : atrophie adipeuse et perte des cellules hématopoïétiques avec dépôts d’acide hyaluronique (2-4)
 
Hématologie et pathologie hépatique
- Hépatite virale : elle est souvent associée à une anémie qui peut être :
- de type hémolytique, surtout en cas de déficit en G6PD, du fait d’une diminution du glutathion qui est un anti-oxydant
- de type anémie aplasique dont le risque est d’environ 0,2% et qui est associée à une très forte mortalité en l’absence de greffe de moelle. Cette aplasie survient surtout chez des sujets jeunes (environ 18 ans) dans un intervalle d’environ deux mois après la survenue de l’hépatite.
- Maladie de Wilson : cette pathologie autosomique récessive qui s’accompagne d’une accumulation de cuivre avec atteinte du foie, de la cornée, de la rate et du rein, s’accompagne d’épisodes d’insuffisance hépatique aiguë et d’hémolyse.
- Cirrhose ou pathologie alcoolique : elle s’accompagne de multiples répercussions hématologiques avec anémie hémolytique dans le syndrome de Zieve, d’anémie hypochrome par déperdition, d’anémie mégaloblastique par déficit en folates (déficit d’apport et effet délétère de l’alcool sur le métabolisme des folates, effet suppresseur de l’alcool sur l’hématopoïèse) en présence par ailleurs d’un hypersplénisme avec cytopénie. Le foie étant à l’origine de la plupart des facteurs de coagulation, en cas de déficit hépatique, on note un déficit des facteurs de coagulation avec des anomalies à la fois quantitatives et qualitatives des plaquettes, du fibrinogène et un risque de CIVD.
Cas décrits d’anémie sidéroblastique (Postgrad Med 1992 ;92:147), ostéoporose sévère (Calcif Tissue Int 2005 ;76:79) ou TTP (Eur J Intern Med 2004 ;15:262)
Histologie : moelle hypocellulaire ou blastose réactionnelle (jusqu’à 34% de blastes) ; vacuoles dans les pro-érythroblastes et autres précurseurs ; sidéroblastes en anneaux et granules de fer dans les plasmocytes
Sang  : leucopénie avec vacuoles, hypersegmentation des PNN, thrombopénie ; granules de fer dans les plasmocytes et autres cellules (J Clin Pathol 1982 ;35:172)
DD des vacuoles cytoplasmiques : déficit en cuivre, thésaurismoses, granulomes lipidiques, cellules de Mott, hématogones, monocytes
- L’hépatocarcinome peut s’accompagner d’une association à une polyglobulie du fait de sécrétion paranéoplasique d’érythropoïétine.
- Le Budd-Chiari peut être secondaire à un syndrome myéloprolifératif en particulier type polyglobulie ou à une hémoglobinurie nocturne paroxystique.
 
Répercussions hématologiques de pathologies pancréatiques
 Une insuffisance pancréatique s’accompagne d’une diminution du PH et des enzymes protéolytiques ce qui empêche le métabolisme correct de la vitamine B12. Un carcinome pancréatique s’associe assez fréquemment ainsi que celui de la prostate à des épisodes thrombo-emboliques. Le syndrome de Schwachman-Diamond correspond à une pathologie autosomique récessive avec insuffisance pancréatique exocrine, retard mental, petite taille, neutropénie et thrombopénies cycliques, dans 50% pancytopénie. Chimiotaxie neutrophile défectueuse (lié au chromosome 7). C’est la seconde cause d’insuffisance pancréatique de l’enfant (incidence de 10-4 à 2 10-5), prédominance masculine (1,7/1).
Clinique :  diarrhée, petite taille, amaigrissement, peau sèche (eczéma). Association possible à anus imperforé ou maladie de Hirschsprung. Nombreuses infections (otite moyenne (possibilité de surdité), sinusite, pneumonie, ostéomyélite, bactériémie, infections cutanées, stomatite aphteuse, dermatite fungique). Troubles de coagulation avec hématomes, épistaxis, mélaena, hématémèse ou hématurie. Contrairement à la mucoviscidose peu de signes respiratoires. Puberté tardive, possibilité de retard psychomoteur (15% des cas). Parfois anomalies osseuses : clinodactylie, syndactylie, métatarses surnuméraires, Coxa vara, Genu et cubitus valgus, anomalies dentaires,
Biologie  : anémie dans plus de la moitié des cas, ferriprive et/ou par insuffisance médullaire, thrombopénie dans ¼ des cas, défaut de migration des PNN, Hb fœtale dans ¾ des cas.
Malabsorption avec stéatorrhée, insuffisance pancréatique (diminution de trypsine, lipase, colipase, amylase).
Imagerie : Echographie du pancréas (taille normale, hyper-échogène), au scanner, lipomatose du pancréas. Les clichés du squelette montrent : retard de croissance (>75%), dysostose thoracique avec épaississement costochondral, cage thoracique étroite, chondrodysplasie métaphysaire (raccourcissement des membres, élargissement métaphysaire déformation des côtes (60%), tubulation anormale des os longs (péroné, tibia, métacarpes(33%), déformation en valgus des coudes et genoux.
Histologie : le pancréas est adipeux avec peu de glande exocrine. Des BOM régulières sont indiquées car risque d’insuffisance médullaire et d’acutisation leucémogène (LMA, LLA, LMC juvénile) (5-33% des patients). Moelle hypocellulaire avec arrêt de maturation myéloïde. Dans le foie : fibrose/ infiltrat mononucléé périportal, ponts fibreux entre les EP, possibilité de cirrhose et stéatose.
Traitement : supplémentation pancréatique, prévention et traitement des infections et des anomalies orthopédiques, on peut utiliser le G-CSF ou l’EPO pour l’anémie. Les néoplasies hématologiques et l’aplasie ne répondent pas au traitement classique et nécessitent une greffe de moelle allogénique
Pronostic : décès vers 35 ans, 24 ans si survenue d’anémie aplasique, 10 ans si leucémie.
 
Répercussions hématologiques des viroses.
Elles s’accompagnent assez fréquemment de neutropénie avec lymphopénie, possibilité de thrombopénie pouvant être associée à des troubles de maturation sous forme de pétéchies, de purpura, ou à des troubles de la coagulation de type CIVD. L’anémie est relativement rare mais néanmoins possible sous forme d’anémie hémolytique, Coombs +/- avec des agglutinines froides.
Le parvo virus B 19 est une pathologie essentiellement vétérinaire mais également pédiatrique hautement contagieuse avec une syndrome clinique souvent occulte sinon un rash cutané. Il est à noter que chez les patients porteurs de drépanocytose ou de sphérocytose héréditaire, il existe un risque d’anémie aplasique transitoire avec polyarthralgie, cette même crise d’aplasie peut se voir chez le sujet immunodéprimé. Le B19 est cytotoxique pour les cellules progénitrices de la lignée rouge et ne croît que sur culture de cellules médullaires.
 
EBV (MNI #0) : le plus souvent pathologie asymptomatique sinon responsable d’une angine, voire d’un syndrome mononucléosique. L’EBV se fixe sur les lymphocytes B par l’intermédiaire du récepteur du complément CD3 aboutissant à une activation polyclonale, à un déclenchement d’une réponse T suppresseur, cette hyperplasie T 8 est responsable de la lymphocytose typique observée (lymphocytes atypiques basophiles). Ceci peut s’observer aussi lors d’une infection par CMV. On observe donc une lymphocytose associée fréquemment à une neutropénie, à une thrombopénie (purpura), une anémie hémolytique dans certains cas (sécrétion polyclonale d’auto-anticorps et d’agglutinine chaude et froide). Dans la moelle, on note une hyperplasie lymphoïde avec focalement prolifération de cellules mononucléées, de plasmocytes, voire de granulomes épithélioïdes. Il existe une possibilité d’anémie aplasique secondaire à l’EBV. Deux pathologies sont particulièrement liées à l’EBV : le syndrome d’activation macrophagique (voir prolifération histiocytaire) et les lymphomes en particulier post-immmunosuppression acquise ou congénitale ou le Burkitt endémique, le carcinome nasopharyngien ainsi que la maladie de Hodgkin (voir lymphomes).
 
Répercussions hématologiques des tumeurs non hématopoïétiques.
Les tumeurs malignes s’accompagnent très fréquemment d’anomalies hématologiques surtout d’anémies, soit d’origine inflammatoire, soit par déperdition, parfois par hémolyse (autoimmune ou micro-angiopathie). Parfois les répercussions hématologiques sont dues à l’invasion médullaire massive ou aux effets secondaires de la thérapeutique (radiothérapie, chimiothérapie). On observe également fréquemment des troubles de la coagulation avec thrombocytose et embolies (syndrome de Trousseau) et/ou une CIVD.
A noter l’anémie chronique observée chez les patients cancéreux se caractérisant par une anémie modérée asymptomatique avec anomalies du métabolisme martial par diminution d’absorption du fer, un fer sérique bas et une accumulation de ferritine dans le système réticulo-endothélial.
 
Répercussions hématologiques des pathologies rhumatismales.
L’anémie estdue à de nombreux mécanismes différents : déperdition de fer chronique, syndrome inflammatoire, anémie hémolytique auto-immune, aplasie médullaire, anémie pernicieuse, anémie de déperdition ou nutritionnelle avec déficit en folates, anémie due à une insuffisance rénale chronique avec diminution de l’érythropoïétine.
Neutropénie : elle s’observe essentiellement dans le cadre du syndrome de Felty (qui survient en moyenne 15 ans après la survenue de la pathologie rhumatismale essentiellement de type polyarthrite rhumatoïde) alors que seuls 60% des patients présentent une arthrite en évolution active. Ce syndrome se caractérise par un amaigrissement, des ulcères chroniques des membres inférieurs, des nodules rhumatoïdes, des adénopathies, une neuropathie périphérique, des infections fréquentes en particulier cutanées, une splénomégalie par hyperplasie des corpuscules de Malpighi et infiltration plasmocytaire de la pulpe rouge ainsi que dans certains cas une hyperplasie nodulaire régénérative du foie.
 
Plaquettes : Purpura thrombopénique autoimmun, purpura thrombopénique thrombotique (syndrome de Moschowitch) qui associe l’anémie hémolytique par micro-angiopathie, une thrombopénie avec fièvre, des anomalies neurologiques (coma, hémiparésie) et des anomalies rénales, cette pathologie s’accompagnant d’occlusions vasculaires ainsi que thrombocytoses.
- Possibilité de myélofibrose, d’anémie aplasique ainsi que de cytopénie due aux médicaments.
- Des problèmes de coagulation sous forme essentiellement d’un risque de CIVD, d’hémorragie du fait de la présence de facteurs lupiques. Il existe également un risque accru de pathologies hématologiques malignes lors d’un syndrome de Sjögren, LEAD, PCE (rôle du méthotrexate ?). Tous les types de lymphomes ont été décrits en association avec une pathologie rhumatismale chronique y compris la maladie de Hodgkin, le myélome, les gammapathies monoclonales, la macroglobulinémie de Waldenström, une LLC, un LAID.
 - Anomalies osseuse avec ostéoporose post corticothérapie, ostéomalacie voire ostéosclérose suite à l’insuffisance rénale chronique
BOM  : possibilité de plasmocytose polyclonale, d’amas lymphoïdes avec parfois centres germinatifs hyperplasiques, plus rarement aplasie mono- ou multilignée, myélofibrose avec hyperplasie mégacaryocytaire, hémophagocytose
 
Répercussions hématologiques de l’alcoolisme.
Anémie : par effet toxique direct de l’alcool sur la moelle osseuse avec diminution de la cellularité médullaire et mégaloblastose (même sans déficit en folates) s’accompagnant d’une vacuolisation des précurseurs de la lignée rouge et blanche. Par déficit en folates avec un anémie macrocytaire voire mégaloblastique s’accompagnant souvent de PN hypersegmentés. Le déficit en folates est essentiellement un déficit d’apport et secondaire à une interférence de l’alcool qui empêche la libération des folates à partir des stocks hépatiques. Bien sûr fréquence de l’anémie de déperdition secondaire à des ulcères ou varices œsophagiennes et possibilité d’anémie sidéroblastique.
L’anémie peut également être hémolytique, chronique par hémolyse splénique, s’accompagnant d’une diminution de durée de vie des globules rouges, dans le cadre d’un syndrome de Zieve qui associe une stéatose aiguë hépatique avec hypertriglycérinémie et une anémie hémolytique.
L’anémie à cellules en éperon (spur cell) dans un contexte de cirrhose avec augmentation de la réticulocytose (de 5 à 15%), ictère, splénomégalie, ascite, encéphalopathie hépatique. Les globules rouges sont en éperon avec des bords spiculés, ceci du fait d’un taux anormalement élevé de cholestérol dans les membranes des globules rouges s’accompagnant d’une destruction de ceux-ci au niveau de la rate.
- hémolyse due à une hypophosphatémie.
Leucopénie : possible du fait de l’effet immmunosuppresseur de l’alcool. A noter aussi la possibilité d’une thrombopénie du fait de troubles de l'agrégation plaquettaire.
Certains accidents de cytopénie grave affectant les neutrophiles, les plaquettes, les hématies
dépendent d’une destruction de ces cellules par un mécanisme immunitaire rare et imprévisible (allergique) déclenché par des médicaments.
L’agranulocytose médicamenteuse (9) dépend le plus souvent de médicaments du groupe de l’amidopyrine ; les accidents thrornbopéniques et d’hémolyse sont observés avec des médicaments comme la quinine, la quinidine, les antibiotiques du groupe des Bêta lactamines, la rifampicine, les sulfamides. Le diagnostic se fonde habituellement sur des critères cliniques et hématologiques. Ces accidents guérissent spontanément, nécessitent l’arrêt impératif de tout médicament non vital, leurs conséquences parfois graves ou mortelles (infection, saignement), font interdire à vie toute réadministration du médicament identifié ou suspect.
(2) Zittoun J. [Biermer’s disease]. Rev Prat 2001 ; 51(14):1542-1546.


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