» SYSTEME HEMATOPOIETIQUE ANEMIE

ANEMIE


L’anémie est la diminution du taux d’Hb, au-dessous de 13g/dl chez l’homme, 12 g/dL chez la femme et l’enfant de plus de 10 ans ; 11 g/dL chez l’enfant de moins de 1 an, et de 10,5 g/dL chez la femme enceinte durant le troisième trimestre. Cependant, la concentration en hémoglobine peut être influencée par les variations pathologiques du volume plasmatique. Dans certaines conditions, un excès de plasma, une hémodilution accentuent une anémie vraie ou créent une fausse anémie (tableau I). A l’inverse, un déficit plasmatique peut masquer une anémie vraie. C’est le cas des panhypopituitarismes, des insuffisances surrénales chroniques et de certaines insuffisances thyroïdiennes. En dehors de ces circonstances où la mesure du volume sanguin par des méthodes isotopiques est nécessaire, les variations du volume plasmatique dans les anémies sont modérées ; les mesures de concentration en hémoglobine par décilitre renseignent avec une précision suffisante. Anémie aiguë, Anémie chronique
– le taux des réticulocytes précise la nature centrale ou périphérique de l’anémie ;
– le VGM qui sépare les anémies microcytaires (VGM < 84 µm3), des anémies macrocytaires (VGM > 98 µm3), des normocytaires (84 µm3 < VGM < 98 µm3).
La concentration corpusculaire moyenne en Hb (CCMH) qui différencie hypochromie (CCMH < 32 %) et normochromie (CCMH > 32 %).
On sépare : les anémies microcytaires ou hypochromes, les anémies normocytaires / macrocytaires arégénératives, les anémies normocytaires/macrocytaires régénératives.
 
Tableau I – Les anémies normochromes normocytaires
(TCMH ³ 27 pg ; CCMH ³ 31 g/dl ; VGM = 80-95 fl).
 
Hémorragie aiguë récente1
Hémolyses
Sidéropénie débutante
Syndromes inflammatoires
Insuffisance rénale chronique
Cirrhose du foie et hépatites
Insuffisances endocriniennes
 
Aplasies ou hypoplasies érythroblastopéniques (congénitales ou acquises)
Aplasies ou hypoplasies médullaires globales (congénitales ou acquises)
Dysplasies érythropoïétiques (congénitales ou acquises3)
Infiltration médullaire3 par des cellules malignes, une myélofibrose, une granulomatose
 
Grossesse, hypersplénisme, hyperhydratation thérapeutique, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, cirrhose du foie, hyper-immunoglobulinémie (maladie de Waldenström, myélome)
 
1.Une hémorragie abondante récente non extériorisée doit toujours être soupçonnée. L'hématocrite dans les premières ne permet pas d’apprécier sa sévérité. Les signes cliniques liés à l’hypovolémie aiguë et à la vasoconstriction (soif, tachycardie, oligurie, refroidissement et pâleur des téguments, baisse de la pression artérielle) doivent être recherchés. Ils manquent si l’hémorragie est inférieure à 1l. Les signes d’hémorragies non extériorisées, digestives, péritonéales, pleurales, intrakystiques, interstitielles sont recherchés. La réticulocytose n’apparaît qu’au 3ème jour environ.
Les mesures répétées de la masse sanguine et des hématocrites renseignent sur l’importance de l’hémorragie, sur la reconstitution du volume plasmatique, sur la persistance éventuelle ou sur la reprise de l’hémorragie.
Les indications thérapeutiques, transfusions et leur abondance, intervention chirurgicale éventuelle sont d’une importance vitale
Les hémorragies digestives non extériorisées s'accompagnent d'hyperbilirubinémie non conjuguée et font parfois discuter une anémie hémolytique.
2. Les anémies de ce groupe sont reconnues par le myélogramme ou par la biopsie médullaire.
Les autres lignes myéloïdes sont parfois atteintes, la leucopénie ou la thrombopénie ou les deux en témoignent souvent, dès l’examen de sang.
3. Certaines comportent en outre une myélémie, avec présence dans le sang d'érythroblastes et/ou de granulocytes
4. Hémodilution.
 
MECANISMES
Insuffisance de production des hématies et de l'hémoglobine : Cette insuffisance résulte soit d'une hypoplasie, soit d'une dysplasie. L'hypoplasie est la diminution du nombre de cellules souches qui se différencient en érythroblastes. L’aplasie érythroblastique est la forme extrême de cette érythroblastopénie ».
L’hypoplasie érythroblastique peut être la conséquence de quatre mécanismes distincts qui sont : un anomalie de la cellule souche, pluripotente ou déterminée ; un déficit en facteurs de différenciation et de multiplication cellulaire érythropoïétine, testostérone, hormones thyroïdiennes) ; des mécanismes liés à l'environnement cellulaire médullaire présence d'un inhibiteur, en règle immunologique humoral ou cellulaire.
La dysplasie définit une érythropoïèse quantitativement normale ou diminuée, ou excessive, mais qualitativement anormale, avec comme conséquence principale la destruction intramédullaire d'une forte proportion d'érythroblastes. Ce phénomène est l'érythropoïèse inefficace. Il traduit une anomalie de la réplication de l'ADN. Les principales circonstances où il s'observe sont les carences en vitamine B12 et en folates, les thalassémies, et certaines dysérythropoïèses congénitales ou acquises de mécanisme inconnu (voir syndrome myélodysplasique).
 
Insuffisance de synthèse de l'hémoglobine : Elle accompagne une dysérythropoïèse, mais elle est le plus souvent responsable d'une dysérythropoïèse, par carence martiale, déficit de synthèse de l'hème, (diminution d'une activité enzymatique nécessaire à son édification, anomalie qualitative de la globine de certaines hémoglobinopathies, déficit quantitatif de synthèse des chaînes a ou b de la globine dans les thalassémies). L'insuffisance de l'érythropoièse, habituelle dans ces circonstances est de degré variable, elle affecte la forme d'une dysplasie et est corrigée dans les sidéropénies par traitement par le fer. Certaines b-thalassémies n'affectent pas l'activité érythropoiétique efficace, parfois même un excès modéré de globules rouges est constaté‚ tandis que la concentration en hémoglobine est abaissée.
 
Anémies mixtes de l'inflammation : Dans les syndromes inflammatoires, au cours des connectivites, (PCE), des infections chroniques, de certains cancers, des nécroses, on observe une anémie modérée, stable, normocytaire, normochrome et rarement hypochrome avec fer sérique et transferrinémie totale abaissés et ferritinémie élevée. Ce serait une anémie mixte, par hypoplasie érythroblastique et par anomalie du métabolisme du fer. L’hypoplasie érythroblastique serait due à une baisse du taux de l'érythropoiétine. La rétention du fer par les macrophages, expliquerait le trouble du métabolisme du fer. Ont été incriminés une érythropoïèse inefficace avec survie écourtée des hématies (facteur inhibiteur de l'érythropoïèse : facteur sérique au cours de PCE et des cancers, facteur lié aux macrophages dans les infections mycotiques, ou élaboré par les cellule cancéreuses). Existence d’un trouble du métabolisme du fer associé (anémie sidéroprive par hémorragies digestives, souvent secondaires à des AINS). Ces anémies sont sensibles au traitement par le fer. Un taux abaissé de ferritine érythrocytaire doit les faire évoquer malgré la ferritinémie sérique élevée.
La microcytose, peu fréquente, dépend en partie de la maladie en cause. Dans la maladie de Hodgkin, elle atteint 20 pour cent des cas. Le VGM est < 80 fl. Il convient naturellement d'éliminer d'abord une sidéropénie vraie et un syndrome thalassémique, mais sa fréquence en dehors de ces étiologies reste importante. Elle disparaît après traitement efficace de la maladie et réapparaît avec la rechute. Elle s'accompagne d'un déséquilibre dans la synthèse des chaînes de globine, au d‚triment des chaînes a dont la cause est inconnue.
 
Hémorragies : Les hémorragies abondantes entraînent une anémie immédiate, dont la réparation spontanée, si l'état clinique n'a pas exigé la reconstitution immédiate de la masse sanguine par transfusions, demande quelques jours à quelques semaines. Des hémorragies minimes mais répétées entraînent une activité érythropoïétique accrue, capable de compenser un temps les pertes en hématies jusqu'à ce que la carence en fer, secondaire, entraîne l’insuffisance de l'hémoglobinogenèse et celle de l'érythropoïèse.
 
Hémolyse : Certaines anémies sont la conséquence d'une durée de vie écourtée des hématies. Ce phénomène peut être apprécié de façon précise par les méthodes qui utilisent les hématies marquées par le chrome ou le technétium radioactif. La demi-vie des hématies normales, par ces méthodes, et du fait de l'élution de l'isotope, n'est que de 28 ± 4 jours. Comme l'hémorragie, l'hémolyse entraîne une augmentation de la production d'érythropoïétine et de l'activité érythropoïétique de la moelle. L’anémie n'apparaît que si la durée de vie est abrégée à un degré tel que les capacités d’une érythropoïèse accrue sont débordées. Au-dessous de ce seuil, l'hémolyse est « compensée ».
Les hémolyses peuvent être classées en corpusculaires, extracorpusculaires et mixtes. La durée de vie des hématies du malade, mais non celles d'un sujet normal qui lui sont injectées ont une durée de vie abrégée dans les hémolyses corpusculaires. Toutes les hémolyses héréditaires sont de ce type, ainsi que de rares hémolyses acquises des anémies réfractaires et celles de l'hémoglobinurie nocturne paroxystique.
La durée de vie des hématies d'un sujet normal, transfusées au malade, ont, comme ses propres hématies, une durée de vie abrégée dans les hémolyses extracorpusculaires. Ces anémies hémolytiques acquises sont : immunologiques, mécaniques, d'hypersplénisme, toxiques, infectieuses, métaboliques et par brûlures, venins et pénétration d'eau dans la circulation.
Certaines hémolyses corpusculaires sont déclenchées ou aggravées par un agent extérieur. C'est le cas, par exemple, des hémolyses provoquées par un médicament, agent oxydant, chez des sujets porteurs d'un déficit héréditaire en glucose-6-phosphate déshydrogénase.
Les formes mixtes sont, d'une part, certaines hémolyses corpusculaires qui développent, après transfusions répétées, une hypertrophie du système des macrophages de la rate et un hypersplénisme ; d'autre part, certaines hémolyses toxiques entraînant une lésion, corpusculaire avec dysérythropoïèse et extra corpusculaire avec destruction, dans la circulation, des hématies du malade et de celles d'un sujet sain.
 
SEMIOLOGIE CLINIQUE DES ANEMIES
Les signes de l'anémie traduisent l'hypoxie tissulaire ou sont secondaires aux mécanismes d'adaptation, surtout cardiovasculaires. Cependant, il faut distinguer l'anémie par hémorragie abondante aiguë, dont les signes sont ceux d'une hypovolémie aiguë et ceux de l'anémie hémorragique chronique installée progressivement. Dans ce cas, les signes cliniques résultent de la qualité de deux mécanismes de lutte contre l'hypoxie : la diminution de l'affinité‚ de l'hémoglobine pour l'oxygène, elle-même liée aux capacités de synthèse accrue en diphosphoglycérate érythrocytaire et l'augmentation du débit cardiaque et sa bonne tolérance. Cette augmentation est nette lorsque le taux d'hémoglobine est inférieur à 7 g/dl et elle est d'autant mieux tolérée que le sujet est plus jeune. L'insuffisance cardiaque imputable à la seule anémie est fréquente chez 1’adulte et plus encore chez le sujet âgé et apparaît pour des taux d'hémoglobine de l'ordre de 5 g/dI.
Un autre mécanisme d'adaptation à l'anémie est l'établissement de shunts qui réduisent l'apport sanguin certains territoires, notamment la peau et le rein.
Les signes majeurs de l'anémie sont la tachycardie, au repos ou au moindre effort, la dyspnée d'effort et parfois de repos, rarement des crampes nocturnes, une claudication intermittente, souvent des crises d’angor qui disparaissent avec la correction de l’anémie mais qui témoignent en général d’un état d'insuffisance circulatoire cardiaque. L’examen découvre souvent des souffles surtout systoliques à l’apex ou à l'orifice pulmonaire, parfois fonctionnels ; ils s’accompagnent alors de stase pulmonaire et d'orthopnée, d'œdème des membres inférieurs, de cardiomégalie, d'un bruit de galop, signes disparaissant avec la correction de l'anémie.
Une fatigue intense pour un effort modérée persistant au repos, des maux de tête, des vertiges, des bourdonnements d'oreille sont liés à la seule anémie, et aussi parfois un œdème papillaire constaté à l'examen du fond d'œil.
D'autres symptômes peuvent parfois être imputables à l'anémie, tels l'anorexie, les troubles d transit, l'arrêt des règles, des métrorragies, une fièvre modérée. Enfin, le symptôme majeur d'examen est la pâleur, surtout nette au niveau des muqueuses, des ongles et de la paume de la main.
 
CLASSIFICATION ET SEMIOLOGIE BIOLOGIQUE
 
Insuffisance de l'erythropoièse
Dans sa forme hypoplasique ou aplasique, elle réalise une anémie normochrome normocytaire ou macrocytaire avec réticulocytopénie, érythroblastes médullaires rares ou absents, fer sérique élevé, transferrinémie abaissée ; la cinétique du 59Fe montrerait une demi-vie du fer plasmatique prolongée, une incorporation érythrocytaire abaissée, une destination médullaire de l'isotope faible, mais en revanche ‚lev‚e au niveau hépatique.
Dans sa forme dysplasique, elle donne une anémie normochrome normocytaire ou macrocytaire, une réticulocytopénie habituelle mais non constante, des érythroblastes médullaires souvent très nombreux, un fer sérique normal ou augmenté, une transferrinémie normale ou abaissée. La cinétique du 59Fe montre une demi-vie plasmatique normale ou écourtée, incorporation érythrocytaire abaissée et retardée, une destination médullaire de l'isotope prédominante.
La morphologie des érythroblastes est souvent anormale, avec parfois présence de mégaloblastes à tous les stades de maturation ou seulement d'érythroblastes basophiles, parfois des érythroblastes à plusieurs noyaux, des érythroblastes avec des ponts intercytoplasmiques ou internucléaires, avec des corps de Howell-Jolly, avec des ponctuations basophiles
La bilirubinémie non conjuguée, l'activité lacticodéshydrogénase sérique sont parfois élevées.
Corps de Howell-Jolly : ouréticulocytes micronucléés, inclusions de 1-2µ (restes de DNA) dans les GR, ces cellules sont éliminées par la rate
Images histologiques : #1 ; #2
frottis #2 ; #3 ; #4 ; #5
 
Insuffisance de l'hémoglobinogenèse prédominante
Cette insuffisance réalise dans la majorité des cas une anémie hypochrome microcytaire (voir tableau V) Le fer sérique est abaissé dans les anémies par carence martiale et en cas d'inflammation ; la transferrinémie, élevée dans le premier cas, est abaissée‚ dans le second. La ferritinémie, abaissée dans le premier cas, est élevée dans le second.
Dans les thalassémies et les hémoglobinopathies, le fer sérique est normal ou élevé, la transferrinémie normale ou abaissée, la ferritinémie élevée. Dans les déficits de synthèse de l'hème ou de la protoporphyrine, l'anémie est hypochrome microcytaire dans les formes congénitales et, en général, normochrome mais surtout normocytaire, voire macrocytaire dans les formes acquises où l'on observe cependant, sur lame, une double population d'hématies hypochromes
Les variations du fer et de la ferritinémie sont celles des thalassémies.
L'anémie inflammatoire, avec ses modifications caractéristiques du fer sérique, de la transferrinémie, de la ferritinémie, peut être aussi normochrome et microcytaire ou normocytaire.
 
Anémie des hémorragies abondantes
Cette anémie est normochrome normocytaire, puis macrocytaire, le fer sérique est normal ou abaissé, la réticulocytose élevée après le 3e jour, la bilirubinémie non conjuguée est normale, en règle, mais parfois élevée si l'hémorragie s'est faite dans une cavité séreuse, tumorale, kystique ou dans les tissus, mais l'haptoglobinémie est normale ou élevée et l'activité lacticodéshydrogénase sérique est normale.


Anémies hémolytiques 
L'hémolyse est soit extravasculaire (HEV) lorsque les hématies sont phagocytées par les macrophages fixes et l'hémoglobine catabolisée dans ces cellules, soit intravasculaire (HIV) lorsque les hématies sont détruites dans la circulation. Les hémolyses extra vasculaires les plus fréquentes s'accompagnent d'une participation d'hémolyse intravasculaire dans leurs formes sévères. Certaines variétés d'hémolyses intra vasculaires sont aiguës ; l'anémie est profonde, s'installe en quelques heures et pose des problèmes à résoudre en urgence (voir tableau VI).
Les signes biologiques majeurs sont liés à la dégradation de l'hémoglobine ou à sa libération dans le plasma.
L'élévation du taux de bilirubine non conjuguée est le signe habituel des hémolyses extravasculaires, elle dépasse rarement 50 mg/1, sauf chez le nouveau-né et le nourrisson où elle peut dépasser 100 mg/l. Son degré est variable. Elle n'est pas constante. Elle dépend de l'intensité de l'hémolyse, mais aussi des capacités hépatiques de conjugaison et d'excrétion de la bilirubine. Dans les urines, il y a absence de bilirubine et augmentation du taux de 1'urobiline.

L'hémoglobinémie plasmatique s'élève modérément (à 15-50 mg/l) dans la plupart des hémolyses extravasculaires. Elle dépasse souvent 1000 mg/l dans les hémolyses intravasculaires. Elle existe alors sous forme de méthémoglobine fixée à l'albumine Ou fixée à l'hémopexine ou dégradée en dimères a et b.
L'hypohaptoglobinémie ou l'anhaptoglobinémie sont parmi les meilleurs signes d'hémolyse, elles correspondent à une libération d'hémoglobine dans la circulation. Celle-ci se fixe à l'haptoglobine et le complexe est rapidement arrêté par les hépatocytes.
La durée de vie normale de l'haptoglobine tombe de 5 jours à moins de 30 minutes quand elle est saturée en hémoglobine. La synthèse de l'haptoglobine par les hépatocytes est lente et l'anhaptoglobinémie est un signe constant des hémolyses intra vasculaires.
L'hémoglobinurie, apparue quand l'haptoglobine est saturée par l'hémoglobine ou absente, surtout sous ses formes de dimères a et b, colore les urines en rouge ou en rouge noir. Une fraction a été réabsorbée par les cellules du tube proximal où elle est dégradée.
Le fer ainsi libéré est stocké‚ sous forme de ferritine ou d'hémosidérine, puis rejeté dans les urines.
L'hémosidérinurie est un signe habituel d'hémolyse intravasculaire chronique.

Les signes de stimulation de l'érythropoïèse ne sont pas constants. La réticulocytose est proportionnelle à la sévérité de l'hémolyse. Elle peut manquer témoignant d'une insuffisance de l'érythropoïèse liée soit à la maladie responsable de l'hémolyse, soit en folates, soit à une infection surajoutée.
La macrocytose modérée est le témoin d'une érythropoïèse stimulée et écourtée, de même que la polychromatophilie et éventuellement les ponctuations basophiles de certaines hématies.
Des érythroblastes en petit nombre peuvent apparaître dans le sang ; une polynucléose, une thrombocytose s'observent surtout dans les hémolyses intra-vasculaires aiguës.
Le myélogramme dans les cas habituels avec réticulocytose élevée, montre un excès d'érythroblastes avec un rapport M/E égal ou inférieur à 1. La ferrocinétique mesurerait l'augmentation de l'érythropoïèse, qu'apprécie assez bien la réticulocytose.
Autres critères de l'hémolyse, de son mécanisme, de son étiologie. La morphologie anormale des globules rouges est souvent un élément majeur à cet égard.
-L'étude de la fragilité osmotique en milieu hypotonique la montre parfois diminuée (sphérocytose)ou augmentée (elliptocytose).
L'augmentation de l'hémolyse spontanée après 48 heures d'incubation et sa correction possible après adjonction de glucose ou d'ATP apportent des enseignements, surtout pour l'identification de certaines hémolyses héréditaires.
Le test de Coombs, la recherche de corps de Heinz, les dosages enzymatiques érythrocytaires, le test d'hémolyse en sérum acidifié‚ ou en sucrose, la recherche d'anomalies de l'hémoglobine, la recherche d'une infection, d'une intoxication, des signes biologiques du paludisme sont parfois les éléments clefs du diagnostic. Certains sont recherchés en raison du caractère familial de l'hémolyse, de l'ethnie du sujet, de son séjour récent au milieu impaludé, de sa profession, des médicaments absorbés, de la sémiologie clinique.


TABLEAU II – ANEMIES MONOCHROMES, MACROCYTAIRES
(TCMH ³ 27 pg. CCMH ³ 31 g/dl ; VGM ³ 100 fl).
AVEC MEGALOBLASTOSE MEDULLAIRE
 
Déficits en vitamine B12 ou en folates (tableaux III et IV)
Anomalies héréditaires de la synthèse de l’ADN (oroticurie, syndrome de Lesch-Nyan, anémie sensible la thiamine)a.
Déficits transitoires de la synthèse de l'ADN liés à des médicaments : - antifoliques (méthotrexate, triamtérène, triméthoprime) analogues puriques.(6-mercaptopurine, thioguanine, azathioprine) analogues pyrimidiques (5-fluoro-uracil, 6-azauridine, cytosine arabinoside)
Erythroleucémie
Dysplasies hémopoïétiques acquises (anémies réfractaires), dysérythropoïèses congénitales
Anémies acquises sensibles à la thiamine (béri-béri, intoxication par l'arsenic)b
 
SANS MEGALOBLASTOSE MEDULLAIRE
Réticulocytes augmentés
Déficit en vitamine B12 ou en acide folique1 en cours de traitement
Anémies hémolytiques
Anémies hémorragiques aiguës
Réticulocytes non augmentés
Alcoolismed
Chimiothérapies immunosuppressives
Hypoplasies et aplasies médullaires
Dysplasies hémopoïétiques acquises (anémies réfractaires)
Infiltration de la moelle par des cellules malignes, une myélofibrose ou la tuberculose
Myxœdème
Hépathopathies2
Certains ictères par obstruction des voies biliaires
Certaines anémies2,3 des splénectomies
Artéfacts4 agglutinines froides, hyperglycémie, hyperleucocytose
__________________________________________________________________________________________
1. Dans certaines étiologies de carence en folates et, en quelques jours, l'arrêt de l'intoxication alcoolique et/ou le seul régime normal de l'hôpital suffisent. L'anémie macrocytaire avec réticulocytose élevée peut alors, à tort, faire évoquer une anémie hémolytique ou surtout hémorragique non extériorisée. Une macrocytose supérieure à 110, 115 fl serait cependant peu compatible avec ces hypothèses.
2. Les macrocytes, au diamètre supérieur à 9 µm, sont nombreux sur les lames des frottis sanguins. Cependant, leur épaisseur est diminuée, il s'agit de leptocytes ayant parfois la morphologie des cellules cibles. Le VGM est souvent normal.
3. La présence de cellules cibles, d'hématies avec corps de Howell-Jolly, de sidérocytes en excès sont la conséquence de la splénectomie ou d'une asplénie. L'anémie associée a une autre explication.
 
a)Hérédité‚ sans doute autosomique. Quelques cas décrits chez le nourrisson. Anémie mégaloblastique et sidéroblastique ; pas de déficit en vitamine B12, acide folique, thiamine. Surdité, diabète, anomalies cardiaques et neurologiques décrites. Sensibilité à la thiamine 100 mg/j.
b)Les caractéristiques hématologiques du béri-béri sont celles de la forme héréditaire. Il en est de même pour l'intoxication arsenicale aiguë ou subaiguë.
c)Scorbut : les sujets carencés en vitamine C le sont souvent en acide folique. L'association vitamine C, acide folique est nécessaire pour obtenir la guérison.
d) Alcoolisme chronique : VGM de 100 à 110 fl, anémie discrète et inconstante ; ni carence en folate ni hépatopathie : pas de polysegmentation des polynucléaires ; cède lentement avec l'arrêt de l'intoxication.
 
TABLEAU III. - MEGAL0BLASTOSE PAR DEFICIT EN VITAMINE B12
 
DEFICITS AVEC VITAMINEMIE B12 ABAISSEE
 Test de Shilling normal
Végétariens Stricts
Nourrissons nourris au seul lait d'une mère carencée
Gastrite achlorhydriquel
Test de Schilling anormal corrigé par le facteur intrinsèque (FI)*
Déficits acquis en FI :
Anémie pernicieuse de l'adulte (40-80 ans) et de l'adolescent (10-20 ans)
Gastrectomie totale ou partielle2
Déficits congénitaux en FI3
Anomalies constitutionnelles du FI
Test de Schilling anormal non corrigé par le FI
Insuffisance pancréatique exocrine (pancréatites chroniques4, fibrose kystique du pancréas5)
Iléite terminale
Résection de l'iléon terminal
Maladie cœliaque quand la lésion s'étend à l'iléon terminal (10 % cent des cas)
Sprue tropicale6, lymphomes sclérodermiques de l'intestin
Anse aveugle,. diverticules, courts-circuits intestinaux
Botriocéphalose
Médicaments : colchicine, metforrnine, néomycine
Maladie congénitale d'Imerslund-Grasbeck par malabsorption élective de la vitamine B12
DEFICIT EN B12 AVEC TAUX SERIQUE NORMAL
Déficit ou anomalie fonctionnelle de transcobalamine II. Intoxication par le protoxyde d'azote7.
 
 
1. L'alimentation est normale, le FI est présent. L'hypothèse est que la vitamine B12 alimentaire n'est pas libérée de ses liaisons protéiques.
2. Rare, attribuée à la gastrite atrophique.
3. Autosomique récessif, se manifeste avant 2 ans, quelquefois seulement entre 10 et 20 ans.
4. Dans 50 % des cas la malabsorption est corrigée par les extraits pancréatiques donnés per os.
5. Dans 80 % des cas : la malabsorption est corrigée par les extraits pancréatiques donnés per os.
6. La malabsorption de la vitamine B12 est la règle, elle est corrigée le plus souvent par les antibiotiques intestinaux, qui sont sans action sur la maladie.
7. Par oxydation et inactivation de la vitamine B12 entraînant éventuellement troubles neurologiques et/ou neutropénie et thrombopénie et toujours mégaloblastose médullaire.
*(Facteur intrinsèque.) Avec les réserves formulées au chapitre 38, « Anémies mégaloblastiques ».
 
TABLEAU IV. - MEGALOBLASTOSE ET CARENCES EN FOLATES
Les quatre principaux mécanismes en cause sont : apport insuffisant, consommation excessive, malabsorption, perte excessive, souvent diversement associés.
APPORT INSUFFISANT
Régime de famine ou déséquilibré1
Pays pauvres
extrême fréquence à tout âge, multicarences habituelles, consommation excessive associée fréquente (grossesses multiples, hémoglobinopathies, infections chroniques)
Pays riches
vieillards et infirmes isolés, anorexiques, alcooliques, alimentation parentérale2 prolongée
CONSOMMATION EXCESSIVE
hématopoïèse stimulée2 (essentiellement érythropoièse stimulée des hémolyses, parfois aiguës, surtout durables), psoriasis (?), hyperthyroïdie, infections2, inflammation, Croissance, cancers, grossesse2,3
MALABSORBTIONS
Sprue tropicale4,maladie coeliaque5 (entéropathie du gluten), autres steatorrhées5
entéropathies proximales5 (maladie de Whipple, lymphomes, sclérodermie, amylose), résections intestinales étendues, médicaments : contraceptifs6, anticonvulsivants7, Salazopyrine, infections
PERTES EXCESSIVES
Hémodialyse2, dermatites exfoliatrices, dialyses Péritonéales2
MEDICAMENTS ANTAGONISTES
Améthoptérine, pyriméthamine, triméthoprime, triamtérène
___________________________________________________________________________
1. Les aliments riches en folates sont les feuilles de végétaux (épinards, choux, laitues, endives), légumes secs (haricots, pois, fèves), champignons, tissus animaux (foie, rein, muscle).
Une cuisson prolongée dans l’eau retire et détruit une fraction importante des folates.
L’apport quotidien d’une alimentation normale est de 200 à 600 µg. Les besoins quotidiens sont de 50 µg. Les réserves sont de 5 mg, soit les besoins pour 100 à 120jours sans consommation excessive. Les réserves sont appréciées par le taux des folates érythrocytaires.
2. Chacune de ces étiologies (et une opération sévère récente, seule ou plus souvent en association) peut entraîner une carence médullaire aiguë, installée en quelques jours avec un taux de folates érythrocytaires parfois normal et une mégaloblastose médullaire.
3. La carence est très fréquente en pays riche. L’anémie mégaloblastique est rare. Le nouveau-né a un taux d'hémoglobine normal. La responsabilité de la carence en folates dans le spina bifida a été suggérée.
4. L'acide folique per os à la dose de 1 à 5 mg/24 h guérit la maladie, y compris l'atrophie de la paroi du grêle ; un traitement de deux ans prévient la rechute. Les antibiotiques digestifs améliorent la maladie.
5. L'anémie peut révéler la maladie intestinale.
6. Leur responsabilité est discutée. Il convient de rechercher une autre étiologie possible : maladie cœliaque fruste ou toute autre entéropathie, alcoolisme, infection chronique.
7. Le taux de folates sériques est bas chez la plupart des épileptiques traités au long cours par diphénylhydantoïne, phénobarbital, primidone. L’anémie mégaloblastique est rare. Le mécanisme en est mal connu : malabsorption, action antagoniste, catabolisme des folates stimulé ?
anémie mégaloblastique Images : Images histologiques ; #0, #1 ; #2 ; #3 ; étalement : macrocytosis #1 ; #2 ; #3
 
TABLEAU V. - ANEMIES HYPOCHROMES ET MICROCYTAIRES
(TCMH < 27 pg ; CCMH < 31 g/dl : VGM < 80 fl)
 
MECANISMES
 
COMMENTAIRES
Sidéropénies
Fer sérique et ferritinémie abaissés, transferrinémie élevée
Inflammation et cancers
Fer sérique et transferrinémie abaissés, ferritinémie élevée1
Déséquilibre de la synthèse des chaînes aet b de la globine
 - Bêtas majeures, intermédiaires et
 certaines mineures
Thalassémies
 - Alpha Thalassémie mineure
 Hémoglobine Constant Spring,
 - Hémoglobinose Lepore
Thalassémies-hémoglobinopathies
Syndromes thalassémiques acquis (syndromes préleucémiques, thrombocythémie, myélofibrose)
Hémoglobinopathies (E E, CC)
 
 
 
 
 
 
 
 
Fer sérique normal ou augmenté, transferrinémie normale ou abaissée : ferritinémie élevée
 
Déficit de la synthèse de la protoporphyrine ou de l'hème' :
Anémies sidéroblastiques héréditaires et acquises2
Obstacle à la pénétration cellulaire du fer (Anémies héréditaires ou acquises)
 
Antitransferrinémie (Anémies héréditaires ou acquises)
Fer sérique et transferrinémie massivement abaissés
Ferritinémie élevée
1. La ferritinémie est le meilleur témoin de l'état des stocks de fer : abaissée en cas de sidéropénie élevée dans l'hémosidérose. Cependant, elle est élevée malgré la sidéropénie en cas de nécrose ou d'inflammation. Dans ces cas, le dosage de la ferritine érythrocytaire est nécessaire ; celle-ci est diminuée en cas de sidéropénie, même avec ferritinémie sérique élevée. Ce seul signe biologique peut indiquer l'utilité du traitement par le fer.
2. Celles-ci sont, parfois seulement, hypochromes et, en règle, normocytaires, parfois même macrocytaires, avec double population : l'une, hypochrome microcytaire, l'autre, normochrome normocytaire ou macrocytaire.
 
 
 
TABLEAU VI – LES ANEMIES HEMOLYTIQUES
PAR ANOMALIES CORPUSCULAIRES HEREDITAIRES
Anomalies de la membrane
Sphérocytose, elliptocytose, stomatocytose, pyropoïkilocytose héréditaire
Acanthocytose et abêtalipoprotéinémie. Acanthocytose et phénotype McLeod
Antigène Rh nul
Déficit en lécithine cholestérol acyl transférase (LCAt)
Déficit en phosphatidyléthanolamine (avec excès de phosphatidylcholine)
Déficit d’enzymes de la voie des pentoses phosphates ou du métabolisme de glutathion
Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G-6 PD), en glutathion réductase, glutathion synthétase, gluthation peroxydase, en glutamylcystéine synthétase
Déficit d’enzymes de la voie d’Embden-Meyerhof
Pyruvate-kinase, aldolase, hexokinase, glucose-phosphate isomérase, phospho-fructokinase, triose phosphate isomérase, phosphoglycérate kinase.
Anomalies du métabolisme des nucléotides
Déficits en pyrimidine 5’-nucléotidase (P5N), en adénosine triphosphatase, en adénylate kinase
Excès en adénosine dé-aminase
Défauts de la structure de la globine ou déficit de la synthèse
b-thalassémies majeure et intermédiaire
Hémoglobinose H
Hémoglobines instables
Hémoglobinopathies homozygotes (SS, DD, EE)
doubles-hétérozygotes (SC, S-thalassémie et autres)
Hémoglobine M avec cyanose et méthémoglobinémie
Déficit ne méthémoglobine réductase
Divers
Dysérythropoïèses congénitales : certaines maladies de Gilbert
Porphyrie érythropoïétique
PAR ANOMALIES CORPUSCULAIRES ACQUISES
Hémoglobinurie nocturne paroxystique
Dysérythropoïèses acquises préleucémiques
Erythroleucémie
Dysérythropoïèses carentielles (déficit en vitamine B12, folates, fer)
 
PAR ANOMALIES EXTRACORPUSCULAIRES
Immunologiques
Anémies hémolytiques auto-immunes à anticorps chauds, à anticorps froids
Anémies immuno-allergiques médicamenteuses
Transfusions incompatibles
Maladies hémolytiques néonatales
Mécaniques
Microangiopathies : purpura thrombotique thrombopénique (syndrome de Moschowitz) ; syndrome hémolytiques et urémique, hypertension artérielle maligne, éclampsie, cancers métastastiques, rejets de greffe, maladies des complexes immuns.
Septicémies avec coagulation intravasculaire disséminée
Prothèses valvulaires cardiaques, rétrécissement aortique, anévrismes de l’aorte, hémangiomes
Circulation extracorporelle
Hémoglobinurie de marche
Hypersplénisme
Infections, venins
Paludisme, babésiose, Clostridium Welchii, méningocoque, streptocoque, Bartonella bacilliformis…
Venin d’abeilles, de serpents, d’araignées
Toxiques chimiques
Agents oxydants, sulfamides, sulfones, nitrofurantoïne, phénacétine, nitrites chez le nourrisson, oxygène hyperbare, vitamine K chez le nouveau-né
Métaux lourds, arsenic, cuivre (maladie de Wilson), plomb
Divers
Brûlures, pénétration d’eau dans la circulation, hypophosphatémie, dyslipidémie des hépatopathies (syndrome de Ziewe, acanthocytose des cirrhoses)
Déficit en vitamine E chez le nouveau-né et sans la dépanocytose, ainsi que dans l’abêtalipoprotéinémie et la malabsorption des lipides
PAR ANOMALIES MIXTES
Anomalies corpusculaires héréditaires (en particulier les thalassémies hypertransfusées) ou acquises, hypersplénisme
Anomalies extracorpusculaires et dysérythropoïèses : infections, inflammations, intoxications par métaux lourds.


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