» GANGLION LYMPHATIQUE Lymphome du manteau

Lymphome du manteau 


Lymphome du manteau  : (1-10)
Selon la WHO : Prolifération monomorphe de cellules petites à moyennes, à noyaux irréguliers, ressemblant à des centrocytes avec surexpression de cycline D1, CD 5 + ; CD 23 -et absence de centroblastes ou d’immunoblastes.
Clinique  : représente environ 7% (3 à 10%) des lymphomes (2.3 % de l’oncohématologie masculine vs 1.9% de celle féminine en France en 2012), essentiellement chez le sujet adulte avec une moyenne de 60 ans et une prédominance masculine nette (2 à 3/1), le plus souvent pathologie au stade évolué IV (70%), adénopathies généralisées dans 90%, splénomégalie dans 60%, hépatomégalie dans 30%, atteinte fréquente des organes extraganglionnaires tels que la rate, l’anneau de Waldeyer, la moelle osseuse voire le tube digestif (polypose lymphomateuse) (11-13). Signes systémiques présents dans 40% des cas
Atteinte rare du système nerveux central mais qui survient dans environ 10% des cas lors de l’évolution. L’anémie est rare, thrombopénie dans moins de 15% des cas, hyperlymphocytose dans 20 à 40% des cas.
L’atteinte extraganglionnaire isolée reste rare. Atteinte du sang circulant dans ¼ des cas avec parfois lymphocytose marquée pouvant imiter une LPL. Dans ce cas les cellules circulantes sont le plus souvent de taille petite à moyenne à noyaux irréguliers ou clivés sans nucléole, dans certains cas proportion variable de grandes cellules hyperlobées toujours à noyaux clivés mais un nucléole net (14) ou de cellules ressemblant à une LLC prolymphocytaire (15). Signes systémiques présents dans 40% des cas. Atteinte rare du système nerveux central mais qui survient dans environ 10% des cas lors de l’évolution.
Biologie  : LDH et Bêta2-microglobuline corrélés au stade, rarement : test de Coombs positif hypogammaglobulinémie, et gammapathie monoclonale. L’anémie est rare, thrombopénie dans moins de 15% des cas, hyperlymphocytose dans 20 à 40% des cas.
Morphologie  : Atteinte du sang circulant dans ¼ (20 à 40%) des cas avec parfois lymphocytose marquée pouvant imiter une LPL. Dans ce cas les cellules circulantes sont le plus souvent de taille petite à moyenne à noyaux irréguliers ou clivés sans nucléole, dans certains cas proportion variable de grandes cellules hyperlobées toujours à noyaux clivés mais un nucléole net (16) ou de cellules ressemblant à une LLC prolymphocytaire (17).
Dans les ganglions l’architecture est soit diffuse, soit nodulaire, soit de type manteau ou une combinaison de ces 3 aspects. Prolifération monomorphe constituée exclusivement de cellules petites à moyennes, clivées avec des nucléoles peu marqués, un cytoplasme peu abondant et un degré d’irrégularité nucléaire très variable d’un cas à l’autre.
Dans la forme classique : Absence de centroblastes ou d’immunoblastes, absence de centres de prolifération / de différenciation plasmocytaire / de transformation en DLBCL
La morphologie peut cependant varier de lymphocytique (pseudo LLC), à monocytoïde (pseudo lymphome marginal) à grandes cellules clivées, prolymphocytes (dans ces 2 cas cellules de plus grande taille, avec parfois macrophages comportant des corps apoptotiques avec diagnostic différentiel de DLBCL) ou lymphoblastes (= forme blastoïde), activité mitotique variable (très élevée dans les formes blastoïdes > 20/10 chps) (18 ;19), possibilité d’histiocytes épithélioïdes mais sans formation d’amas ni de granulome. Les cellules transformées sont rares, inexistantes (centroblastes, immunoblastes). Au début, l’atteinte est partielle avec un aspect soit nodulaire (imitant un folliculaire et pouvant être CD5+, CD10+ (20)), soit de type manteau avec des centres germinatifs résiduels entourés de manteaux larges, une formation de nodules sans centre germinatif imitant des follicules primitifs. Au stade avancé, destruction de l’architecture ganglionnaire avec colonisation des centres germinatifs et expansion interfolliculaire.
Dans 20% des cas, les cellules sont plus grandes, à chromatine plus fine, les noyaux sont plus ronds avec tous petits nucléoles qui correspondent à la forme blastique (considéré comme une forme de transformation en grandes cellules qui survient dans 11 à 39% des cas) (21-23), possibilité d’aspect polymorphe avec des cellules atypiques à la fois petites et grandes clivées ou non ou de cellules prolymphocytaires (24 ;25) (> 20/10 chps) Image ( #0, #1, #2, #3). Ces formes peuvent survenir de novo ou lors d’une transformation. Peu ou pas de plasmocytes associés, les mitoses sont peu nombreuses, sauf dans les formes de haut grade. Possibilité d’histiocytes à cytoplasme abondant, éosinophile, contenant des débris de phagocytes. Extension possible en extraganglionnaire, essentiellement à la rate, au niveau de la pulpe blanche ou l’aspect histologique est similaire.
Images  : diffus ; nodulaire ; #1 ; LCR #1 ; #2 ; #3 ; frottis #1 ; #2 ; HE, colos, FISH, forme classique : #1, #2, cas clinique, lymphome du manteau blastoïde : #0 , Lame virtuelle : #1, pléomorphe
Immunohistochimie  : SIgM + IgD + CD 19 +, CD 20 +, CD 22 +, CD 5 + (80%), CD 23 – (85%), CD 43 + (60%), CD 10 – (75%), bcl6 -, CD11c -, HLADR +, FMC7 +, CD 8 rarement positif, présence d’un réseau dense irrégulier de cellules dendritiques folliculaires CD 21 et 35 +, cycline D1 + (> 85%) y compris en ISH (26) les formes cycline D1 + sont de plus mauvais pronostic (27), la détection de cycline D1 par RTPCR est aussi fréquemment positive dans d’autres formes de lymphome, il faut donc recourir à une RTPCR semi quantitative (28), bcl2 +, si cycline D1 négatif, Parfois surexpression de la cycline D2 ou de la cycline D3, expression de SOX11.
Bcl2 +, bcl6 – sauf quelques exceptions (29). TRAP (Phosphatase acide tartrate résistante) + (57%) (30). Sox 11 + nucléaire (93 à 100%) Arch Pathol Lab Med.2014 Dec ;138(12):1666-72, y compris les formes blastoïdes Am J Surg Pathol. 2012 Feb ;36(2):214-9 (se voit aussi dans Burkitt (20%), tricholeucocytes, lymphome lymphoblastique (80%), négatif dans LLC folliculaire, lymphome marginal, DLBCL, LPL.

 

Pathologie CD5 CD20 CD23 CD10 CD103 FMC7 Cycline D1 SIg
MCL + ++ - - - +/- + +
B-CLL/SLL + + + - - - - +
PLL -/+ ++ +/- - - + - ++
MZL - ++ - - - +/- - +
SLVL - ++ -/+ - - +/- - ++
LPL - + - - - -/+ - ++
FL - ++ - + - +/- - ++
HCL - + - - + + -/+ ++

 
Génétique  : réarrangement des gènes de chaînes lourdes d’immunoglobulines. t(11 ;14)(q13 ;q32) avec transcrit cycline D1 présent dans ¾ des cas en Southern, près de 100% en FISH. Possibilité de mutation de p15, p16, p18, p21 et p53 sinon possibilité de del 13, del Y, del 6q, del 11q22 -23 (inactivation du gène ATM dans 75% des cas), 17p et del 13q14. Possibilité de gain de matériel chromosomique en 3q26 -27 ou 12 et d’anomalie de 6q27, sinon anomalies en 1, 7, 8, 9, 10, 15, 21, 22, les anomalies en 17, 21 et 22 étant plus fréquentes dans les formes leucémiques, les t(8 ;9)(q24 ;p22) et 16q24 se voyant exclusivement dans les formes leucémiques (31).

NB : la t(11 ;14)(q13 ;q32) n’est pas spécifique du lymphome du manteau car peut se voir occasionnellement dans la LLC, lymphome zone marginale, lymphome splénique à lymphocytes villeux et le myélome multiple.
Diagnostic différentiel   :
 - Hyperplasie folliculaire ou maladie de Castleman  : c’est l’immunohistochimie qui redresse le diagnostic avec la positivité du CD 5, CD 43 et cycline D1.
 - Lymphome folliculaire  : la cytologie est différente, les cellules sont plus anguleuses et surtout présence obligatoire de cellules transformées, négativité de CD 5, positivité de CD 10.
 - LLC interfolliculaire  : la prolifération est surtout constituée de petits lymphocytes réguliers, ronds avec des zones pseudo-folliculaires comportant des prolymphocytes et para -immunoblastes, le CD 23 est positif, la cycline D1 est négative, absence de cellule folliculaire dendritique.
 - Lymphome marginal  : c’est l’immunohistochimie qui relève le diagnostic avec un marquage négatif pour le CD 5 hormis exception, la présence de cellules en voie de transformation, une différenciation plasmocytaire fréquente.
Traitement   : chimiothérapie combinée CVP ou CHOP. Bien que 50-90% répondent à une chimiothérapie combinée (CVP, CHOP), peu de réponses complètes (30%). Le CHOP hyperfractionné + cytarabine +/- rituximab semble prometteur. Une greffe de moelle allogénique ou non ne semble rien apporter.
Ibrutinib  : 560 mg (4 gélules de 140 mg) une fois par jour) en rechute ou réfractaire
Complications : cytopénies secondaires à infiltration médullaire, complications digestives, pulmonaires ou du SNC par atteinte extraganglionnaire, leucocytose lors de la phase leucémique
Pronostic  : La durée de survie moyenne est de 3 à 5 ans (5 à 10% à 10 ans). Les facteurs de mauvais pronostic sont : la variante blastoïde (associée à des mutations de p53), mitoses nombreuses (> 10 ou 37/15 chps), atteinte du sang périphérique mais pas de la moelle.
Il existe un sous groupe d’évolution indolente : peu/pas d’atteinte ganglionnaire, atteinte du sang périphérique +/- splénomégalie et leucémie, hypermutation des gènes d’Ig + nette que dans la forme conventionnelle, mais moins d’anomalies caryotypiques (t(11 ;14) isolée dans la moitié des cas) (NB 20% des avec forme non-ganglionnaire meurent dans l’année)

http://www.emedicine.com/med/topic1361.htm

http://www.leucemie-espoir.org/spip/article34.html

http://www.pathologyoutlines.com/topic/lymphomaMCL.html

http://www.pathologyoutlines.com/topic/lymphomaMCLblastoid.html

 
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