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Anatomie et Imagerie gastrique normal



L’estomac est une portion dilatée, très mobile, du tube digestif, recouverte de péritoine en presque totalité, et logée à la partie supéro-gauche de l’abdomen. Sa moitié supérieure, coiffée par la coupole diaphragmatique, se cache sous les dernières côtes gauches. La partie inférieure, seule accessible à la palpation, occupe l’épigastre et une partie de l’hypochondre gauche. L’exploration par lavement baryté ou gastroscopie, et le tubage avec analyse de la sécrétion gastrique sont utilisés couramment.

Forme générale et principaux rapports
Il est commode de subdiviser l’estomac en deux portions : les deux tiers supérieurs, allongés verticalement, forment le corps ; le tiers inférieur, plus étroit, transversal, est l’antre gastrique. L’antre est séparé du duodénum par une zone rétrécie, à fonction sphinctérienne, le pylore, situé sur la ligne médiane en regard de la première vertèbre lombaire. Le bord droit ou petite courbure, offre insertion à un repli péritonéal, le petit épiploon ou épiploon gastro-hépatique ; le bord gauche ou grande courbure, circonscrit tout d’abord un véritable dôme, la coupole ; à la jonction du corps et de l’antre, la grande courbure, fortement convexe, délimite la petite tubérosité, partie déclive de l’estomac. De la grande courbure se détache le ligament gastro-colique ou grand épiploon.
La face antérieure de l’estomac est recouverte en grande partie par le lobe gauche du foie ; la grande courbure est longée en bas par le côlon transverse, qui remonte très haut sur le corps de l’estomac. Le principal rapport anatomique à gauche est la rate, moulée sur le pôle supérieur de l’estomac ou grosse tubérosité ; la partie postérieure de l’estomac est séparée de différents organes (pancréas, surrénale et rein gauches, etc.) par un diverticule de la grande cavité péritonéale, l’arrière-cavité des épiploons.
L’estomac est vascularisé par les trois branches du tronc cœliaque ; l’artère coronaire stomachique est destinée à la petite courbure et s’anastomose avec une branche de l’artère hépatique (la pylorique) pour former le cercle de la petite courbure. Le cercle de la grande courbure, moins développé, unit l’artère gastro-épiploïque droite, branche de l’hépatique, et l’artère gastro-épiploïque gauche, branche de la splénique. Toutes les veines se rendent à la veine porte. Enfin les lymphatiques, très dispersés, vont à des chaînes satellites des trois artères. (2)
Histologie  : (1 ;2) Toutes les glandes ont 2 composantes, crytpique (foveola) et sécrétoire, la genèse des carcinomes se fait au niveau de la couche régénérative.
Dans les glandes pyloriques et cardiales, les cryptes occupent la moitié superficielle, les glandes mucosécrétantes arborisées la moitié inférieure, dans le cardia les glandes sont moins denses avec quelques kystes. Le cytoplasme des cellules est vacuolaire, granuleux ou vitreux, parfois vacuolisation infranucléaire, possibilité de cellules ciliées.
Dans le fundus, les cryptes n'occupent que le ¼ superficiel de la muqueuse, en profondeur les glandes sont rectilignes avec des cellules principales (zymogènes) et pariétales (sécrétion acide), cellules endocrines et cellules muqueuses du collet.
La mucine gastrique est neutre PAS +, BA -
Nombreux types de cellules endocrines ou paracrines, la moitié sont des cellules G, 15% des cellules D (somatostatine). Dans le fundus on retrouve surtout des cellules ECL (enterochromaffin-like), la musculaire muqueuse comporte une couche interne circulaire et externe longitudinale, entre lesquelles on trouve des cellules ganglionnaires, d'où partent des faisceaux qui montent dans le chorion.
 
 
Imagerie digestive :
La baryte (sulfate de Baryum) est un produit opaque aux rayons X qui peut être ingérée ou mise en lavement. Elle peut être utilisée de deux manières différentes :
- En double contraste (baryte + air + hypotonie médicamenteuse) : méthode utilisée pour l'exploration détaillée de la muqueuse digestive à la recherche d'un diagnostic lésionnel précis. Essentiellement utilisée pour l'estomac et le côlon, plus rarement pour l'intestin grêle.
- En simple contraste (technique conventionnelle) : méthode plus simple permettant une exploration morphologique moins détaillée (recherche de sténose, recherche de fistule...). C'est également la méthode utilisée pour l'identification des anomalies fonctionnelles de l'intestin (troubles moteurs).
La baryte est proscrite si risque de fuite péritonéale : contrôle post-opératoire immédiat d'anastomose digestive, suspicion clinique de perforation digestive (péritonite, pneumo-péritoine...). Elle doit également être évitée lorsqu'une indication opératoire urgente est prévisible (occlusion).
* Les produits de contraste iodés (Gastrograffine)
Dans toutes les situations à risque (contexte clinique d'urgence), les examens nécessitant une opacification digestive doivent être pratiqués avec de l'iode qui a l'avantage d'être mieux tolérée par la cavité péritonéale en cas de fuite et d'être résorbée par le tube digestif en cas d'occlusion. L'opacification obtenue est de qualité inférieure à celle de la baryte.
Les opacifications digestives hautes ne sont plus effectuées qu’en seconde intention, lorsque des difficultés d'origine anatomique (volvulus gastrique, estomac en cascade, hernie hiatale parfois, sténoses infranchissables) ou liées aux circonstances d'examen (hémorragies digestives, stase liquidienne et/ou alimentaire) font perdre à l'endoscopie tout ou partie de son efficacité. Le transit œso-gastro-duodénal (TOGD) est pratiqué à jeun, en simple contraste, l'examen se résume à quelques clichés en remplissage à la recherche d'anomalies morphologiques majeures. Le simple contraste est également la technique utilisée pour l'exploration des troubles fonctionnels moteurs.
En double contraste, nécessité d’insufflation de l'estomac à l'air et d’hypotonie médicamenteuse (injection IV de Viscéralgine ou de Glucagon). La mobilisation du patient, qui est examiné debout, couché, en décubitus ou en procubitus, permet de mobiliser la baryte dans la cavité gastrique et d'explorer successivement les différentes portions de l'estomac en double contraste. L'examen requiert donc une certaine mobilité du patient pour être réalisé dans des conditions satisfaisantes.
Elle évalue le volume d'une hernie hiatale et des lésions associées, avant traitement chirurgical, analyse une sténose surtout si elle est d'origine sous-muqueuse, afin d'adopter le traitement optimal. Les cancers invasifs circonscrits végétants ou ulcéro-bourgeonnants sont de diagnostic facile, surtout sur les courbures gastriques (aspect de "niche encastrée" pour les lésions "en plaque" ulcérées ou de ménisque lorsqu'une lésion ulcéro-bourgeonnante de taille suffisante est disposée "en selle" sur une courbure gastrique). Les cancers invasifs diffus se traduisent par un défaut de distension de la lumière avec disparition des plis, sans ulcérations visibles ( tuyau de plomb).
L’œsophage est un tuyau contractile. Le déplacement des contractions aide la progression du bol alimentaire. Ces contractions sont étudiées lors d'une analyse dynamique en scopie télévisée (enregistrement vidéo). La muqueuse œsophagienne est lisse sur les clichés en double contraste. Le trajet de l’œsophage, rectiligne comporte 3 segments : cervical, thoracique et abdominal. La portion cervicale est difficile à analyser en distension car le transit y est très rapide. La portion thoracique comporte les empreintes de la crosse de l'aorte, de la bronche souche gauche et enfin de l'oreillette gauche qui déplace l’œsophage en arrière et à droite. La portion abdominale est rétrécie à son origine au niveau de la traversée du diaphragme.
L'estomac se distend avec l'augmentation de son contenu. L'angle de Hiss situé entre l’œsophage et la grosse tubérosité forme un mécanisme anti-reflux. Comme au niveau de l’œsophage, la progression des contractions de la grosse tubérosité vers l'antre et le pylore entraîne l'évacuation progressive du contenu vers le duodénum.
La muqueuse gastrique possède un plissement régulier, plus épais au niveau de la grosse tubérosité et plus fin au niveau antral. En double contraste, le relief muqueux prend un aspect aréolaire caractéristique.
On retrouve les différentes zones décrites en anatomie : une portion verticale puis horizontale, se terminant par le pylore.
Variations de l'aspect de l'estomac sur un TOGD en double contraste selon la posture du patient :
Au niveau du duodénum, le plissement prend un aspect plus tortueux et plus serré (aspect en "feuille de fougère").
Exploration par échographie : Les structures digestives se prêtent mal à l'échographie, car faible épaisseur, contenu partiellement gazeux gênant la propagation des ultra-sons. Toutefois un certain nombre de pathologies gastro-intestinales s'accompagnent d'un épaississement de la paroi digestive qui peut être détecté en échographie.
La technique consiste à explorer sélectivement les segments digestifs anormaux à l'aide d'ultrasons de haute fréquence (supérieur à 7 MHz).
Quelque soit le segment intestinal examiné, l'échographie cherche à mettre en évidence les couches histologiques de la paroi gastrique qui sont au nombre de 5. La couche hyperéchogène moyenne correspond à la sous-muqueuse digestive et la couche hypoéchogène externe correspond à la musculaire digestive.
Sémiologie élémentaire
La sémiologie échographique permet de distinguer les grands tableaux suivants :
- Les lésions focalisées segmentaires, avec dédifférenciation des couches pariétales habituellement d'origine tumorale.
- Les lésions plus étendues ou diffuses. Ces lésions sont plus fréquemment inflammatoires. Selon l'aspect, l'épaisseur et l'échogénicité des couches de la paroi digestive, une orientation diagnostique vers une pathologie inflammatoire précise peut être parfois apportée.
L'échographie peut également mettre en évidence des trajets fistuleux ou des ulcérations profondes sous forme d'images échogènes pariétales.
Enfin, l'échographie occasionnellement révéler des anomalies péri-digestives (graisse mésentérique hétérogène, abcès, liquide péritonéal, adénopathies,....) ainsi que des anomalies des vaisseaux mésentériques (thrombose) complétant ainsi la formation apportée par l'examen de la paroi digestive proprement dite. L'échographie transpariétale ne permet pas de véritable bilan d'extension loco-régional fiable.
Exploration par tomodensitométrie : La lumière digestive peut être distendue par de l'eau afin de mieux visualiser les épaississements anormaux de paroi.
Le scanner(inférieur à l'échoendoscopie pour l'évaluation de l'extension intra-murale ou le diagnostic des adénopathies juxta-viscérales), permet un bilan des adénopathies à distance (pédicule hépatique, loge pancréatique, rétropéritoine, espace infra-médiastinal postérieur et médiastin), ainsi que des métastases et extensions viscérales régionales (hépatiques, ovariennes, carcinomatose péritonéale). Il permet un diagnostic précoce de syndromes abdominaux aigus chirurgicaux (perforations ulcéreuses, fistules aorto-duodénales au niveau de l'anastomose supérieure d'une prothèse aorto-iliaque).
L'échoendoscopie est une exploration échographique endocavitaire pratiquée à l'aide d'un transducteur ultrasonore placé à l'extrémité d'un endoscope souple.
L'échoendoscopie permet une exploration détaillée de la paroi digestive. C'est une technique de deuxième intention, pratiquée sur une lésion préalablement identifiée par un examen baryté ou par une endoscopie pour connaître le degré d'extension locale d'une tumeur muqueuse (couche musculeuse hypo-échogène, sous-muqueuse graisseuse hyperéchogène), la nature d'une lésion intra-murale sous-muqueuse, voire l'origine d'une atteinte extrinsèque (en particulier pour l'extension duodénale des cancers du pancréas céphalique). Elle apprécie les adénopathies juxta-viscérales (images arrondies hypo-échogènes à bords nets).
l'échoendoscopie est particulièrement utile pour le bilan d'extension des tumeurs de l’œsophage, de l'estomac et du rectum.
En dehors de lésions liquidiennes intra-murales ou juxta-pariétales gastro-duodénales (hématomes géants sous-séreux du duodénum, dysembryoplasies kystiques de type duplication , l'IRM n'a pas de place réelle dans ces segments digestifs.
Scintigraphie :
- recherche et quantification d'un reflux gastro-oesophagien (RGO) après ingestion d'une suspension de soufre colloïdal marqué au 99mTc
- étude de la vitesse d'évacuation gastrique par ingestion d'aliments liquides et solides marqués de radio-isotopes différents
- caractérisation d'un reflux bilieux duodéno-gastrique par la scintigraphie biliaire aux dérivés de l'acide iminodiacétique marqués au 99mTc.
 
 (1) Owen DA. Normal histology of the stomach. Am J Surg Pathol 1986 ; 10(1):48-61.


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