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Leucémie myéloïde aiguë M4


LMA M4 (Leucémie myélomonocytaire) (1-3 ;7 ;11) : 15 à 25% des LMA.
Clinique  : fièvre, fatigue, hémorragies, hyperplasie gingivale, fréquence assez élevée des adénopathies, (environ 50%), hépatosplénomégalie dans environ 30%, infiltration leucémique des tissus mous dans 5 à 10%.
Elle se caractérise par plus de 5 000 monocytes circulant par mm3, une leucocytose, anémie et thrombopénie, une moelle riche comportant plus de 20% de blastes médullaires (myéloblastes 1 et 2, monoblastes et promonocytes), >20% de monocytes ou de monoblastes,>20% neutrophiles et précurseurs. Les monoblastes sont plus grands que les myéloblastes avec un cytoplasme abondant +/- basophile avec possibilité de protrusions, un nombre variable de granulations azurophiles éparpillées, un noyau rond ou ovale avec une chromatine fine, un ou plusieurs nucléoles, possibilité de vacuoles cytoplasmique PAS +, pas de corps d'Auer. Les promonocytes sont relativement grands, atteignant jusqu'à 35µ, avec un cytoplasme faiblement basophile ou gris, avec quelques granulations azurophiles, un noyau plus ou moins lobulé ou replié donnant un aspect cérébriforme, avec une chromatine fine et 2 à 4 petits nucléoles peu visibles. La composante myéloblastique montre les mêmes anomalies que dans les LMA M2 avec un degré variable de dysmyélopoïèse au niveau de la lignée blanche, des bâtonnets d'Auer. La dysmyélopoïèse peut se retrouver au niveau des lignées rouge et mégacaryocytaire. Quand les monocytes sont difficiles à diagnostiquer, on peut s'aider des colorations par la NASD (Naphtol ASD estérase) qui est inhibée par le fluorure de sodium (NaF), cette réaction n'étant pas inhibée par le NaF dans les myéloblastes, qui sont par ailleurs myéloperoxydase +, alors que les monocytes sont NSE + (la coloration NASD peut être remplacée par la coloration à l’alpha naphtyl butyrate estérase, positif dans la lignée monocytaire).
En immunohistochimie, on a une positivité pour les CD 4, 11, 13, 33, 117, CD 11b, CD 11c, HLADR, CD 14, CD 15, CD 64, CD 36, lysozyme. Le CD 34 est variable, il peut être fréquemment négatif. Certains marqueurs lymphoïdes peuvent être positifs, tels le CD 4, le CD 7 ou le CD 19 ainsi que des antigène NK tels que CD 16 ou CD 56. Négativité de : CD41, CD61, glycophorine A, kératine.
Il existe des cas frontières de M4 ; si <5000 monocytes dans le sang, mais >20% de monocytes dans la moelle, il va falloir rechercher un taux de lysozyme sérique ou urinaire supérieur à 3 fois la normale. Si >5 000 monocytes dans le sang, mais <20% de monocytes dans la moelle avec cependant >20% de cellules NSE+ et une augmentation du taux de lysozyme.
 
Les LMA M4 à éosinophiles ou M4Eo représentent de 15 à 30% des M4, avec >3% d'éosinophiles, associées fréquemment à des anomalies du 16q, en particulier au niveau du q22 (inversion, délétion ou translocation avec un pronostic plus favorable) inv(16)(p13 ;q22) ou MYH-CBFB, t(16 ;16)(p13 ;q22), ces anomalies ne sont cependant pas spécifiques à la M4 parce qu'elles peuvent se voir aussi dans la M2, dans la M5, dans la RAEB I ou II. L'augmentation des éosinophiles se voit au niveau de toutes les cellules, y compris au niveau des cellules précurseurs dans les phases précoces (promyélo- et myélocytes) sous forme de granules plus grands violets pourpres avec possibilité de Pelger-Huet.
Image : #0, #1, #2
Génétique : Les translocations assez fréquemment notées dans les LMA M4 sont les translocations suivantes : t(6 ;9) ;(p23 ;q34) de la myélodysplasie, t(11 ;19) ;(q23 ;pl3), t(9 ;11) ;(p2l ;q23) et t(6 ;11) ;(q27 ;q23)(cette forme s’accompagne plus souvent d’hyperplasie gingivale et de décès durant la phase d’induction, taux de RC, de durée brève de 69%, survie à 2 ans de 15% (17)).
Certains des éosinophiles sont anormaux avec des grands granules mal formés parfois basophiles. Rares cas avec t(8 ;16)(p11 ;p13) associés à une hémophagocytose.
Diagnostic différentiel :
M2, mais <20% de monocytes dans la moelle et moins de 5000 monos circulants/mm3.
M5B ou leucémie monoblastique différenciée, mais dans celle-ci >80% de monos dans la moelle.
LMMC, on a cependant <30(20)% de blastes.
Pronostic ; répond à une thérapeutique agressive, meilleur pronostic si anomalie de 16q.
 
 (1)  Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. Pathology and genetics of Tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon : IARC Press, 2001.
 (2) Knowles DM. Neoplastic hematopathology. second ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001.
 (3) Brunning RD, McKenna RW. Tumors of the bone marrow. Third series ed. Washington : Armed Forces institute of pathology, 1997.
 (7) Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H et al. WHO Classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 4th ed. Lyon : International Agency for research on cancer (IARC), 2008.
 (11) Launder TM, Bray RA, Stempora L, Chenggis ML, Farhi DC. Lymphoid-associated antigen expression by acute myeloid leukemia. Am J Clin Pathol 1996 ; 106(2):185-191.
 (17) Blum W, Mrozek K, Ruppert AS, Carroll AJ, Rao KW, Pettenati MJ et al. Adult de novo acute myeloid leukemia with t(6 ;11)(q27 ;q23) : results from Cancer and Leukemia Group B Study 8461 and review of the literature. Cancer 2004 ; 101(6):1420-1427.


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