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Leucémie Lymphome T de l’adulte


Leucémie - Lymphome T de l’adulte (ATLL) :(1 ;3 ;69 ;188 ;288)
Selon la WHO, il s’agit d’une tumeur périphérique T due à l’HTLV-I (human T cell leukemia virus-1). L’infection à HTLV-1 est endémique au Japon, dans le bassin des Caraïbes, certaines régions d’Afrique centrale et de l’Ouest et apparaît de façon sporadique dans le Sud-Est des États-Unis, l’Amérique du Sud et Centrale avec 15 à 25 millions de sujets infectés dans le monde. Les cas de séropositivité en France concernent les populations des Antilles, la séroprévalence pour les virus HTLV-1 et 2 est de 0,004 à 0,011%. Dans les régions de forte endémicité au Japon, la séroprévalence est estimée entre 6 et 37% parmi les adultes de plus de 40 ans, mais seuls 2 à 4% des porteurs du virus développeront un lymphome au cours de leur existence, après une période de latence estimée à 30 ans en moyenne.

Virus HTLV-I : Il existe un lien entre HTLV-I et une neuromyélopathie appelée "paraparésie spastique tropicale" (contracture des membres inférieurs entraïnant la paralysie et troubles de la miction, sans troubles sensitifs associés), fréquente dans toutes les zones de forte endémie pour l’HTLV-I, (Antilles françaises et en Guyane). L’HTLV-I est à l’origine d’autres syndromes (dermatite infectieuse, uvéite, myosite). L’origine de ce virus chez l’homme est très probablement liée à une transmission inter-espèces à partir d’un rétrovirus très proche nommé STLV-I, endémique chez de très nombreuses espèces de singes de l’Ancien Monde, en particulier africains. L’HTLV-II, un virus apparenté à l’HTLV-I, touche essentiellement les toxicomanes par voie intraveineuse aux Etats-Unis et en Europe, mais est aussi endémique dans de nombreuses populations d’Amérindiens et certaines populations de Pygmées. On connaït mal les maladies associées à ce virus, qui semblent très rares.
Transmission : Dans les pays endémiques, transmission de la mère à l’enfant (15 à 20% des enfants de mère infectée, surtout lors d’un allaitement prolongé), sinon transmission par voie sexuelle (prévalence > chez les femmes) ou par produits sanguins.
Aucun vaccin n’est disponible à l’heure actuelle.
Le virus infecte les lymphocytes T et B et les cellules dendritiques en se liant au récepteur GLUT1.
La plupart des patients portent des dizaines de milliers de clones de cellules T infectées avec pour chacun un site unique d’intégration du provirus dans le génome de l’hôte. Seuls 5% des infectés feront ce lymphome, latence > 50 ans pour ceux contaminés par l’allaitement. La réponse des lymphocytes T cytotoxiques à HTLV1 détermine la charge virale et le risque de la maladie. L’oncoptotéine Tax du HTLV1 est leucémogène et immortalise les lymphocytes T par : (a) activité NF kappa Bêta qui stimule les cytokines et déclenche la prolifération T et amplifie le pool de cellules infectées par of HTLV1, (b) répression transcriptionnelle de la DNA polymerase bêta, qui répare par excision de base (c) suppression de la réparation par excision de nucléotide. Tax module la réponse immune en faveur de la réplication virale et de l’oncogenèse.

Clinique : pathologie de l’adulte présentant des anticorps anti -HTLV1. L’incidence cumulée de l’ATLL est estimée à 2,5% parmi les porteurs de HTLV1 (15 à 20 millions à travers le monde).
Touche l'adulte (moyenne 55 ans), discrète prédominance masculine (1,5/1). On distingue plusieurs entités cliniques. Les formes aiguë et lymphomateuse présentant le pronostic le plus défavorable avec une médiane de survie inférieure à 1 an. Les formes chroniques et smoldering ont un pronostic un peu plus favorable (médiane survie supérieure à 2 ans). La progression des formes chronique et smoldering vers une forme aiguë survient dans environ 25% des cas, souvent après une période d’évolution de 2 à 3 ans.
- forme aiguë : qui est la plus fréquente avec phase leucémique (cellules néoplasiques circulantes souvent nombreuses), atteinte cutanée fréquente avec nodules, papules, érythrodermie, des adénopathies généralisées, une atteinte médullaire, une hépatosplénomégalie marquée et une hypercalcémie avec ou sans lésions osseuses lytiques. Age moyen de 58 ans. Atteinte médullaire diffuse et interstitielle fréquente. Leucocytose importante avec une moyenne de 100 000/ µL avec une variation allant de 25 000 à 450 000. Les cellules leucémiques sont de taille différente, pléomorphes à noyaux polylobés, convolutés, cérébriformes (ressemblant à des cellules de Sézary). Lymphocytes CD4 activés de phénotype : CD2+, 3+, 4+, 8-, 25+ (sous-unité alpha du récepteur de l’IL2) HLA-DR+. Certains patients ont un phénotype mixte 4+, 8+ ou rarement 8+. L’expression importante associée du Ki67 a une signification pronostique défavorable.
Caryotype : nombreuses anomalies cytogénétiques (trisomie 3, trisomie 7, absence de chromosome X, délétion du 6 (6q), anomalies du 14), aucune n’est spécifique.
Signes systémiques fréquents avec LDH élevée, souvent on note un immunodéficit T associé avec infections opportunistes (peumocystis carinii, strongyloïdase), survie médiane < 1 an (6,2 mois) malgré traitement agressif. L’association IFN alpha et zidovudine (AZT) permet d’obtenir des réponses complètes et partielles chez 58 à 100 % des patients. Les facteurs pronostiques défavorables sont l’hypercalcémie, le taux des LDH, l’état général, l’âge > 40 ans, les localisations multiples.
- forme lymphomateuse : se présente essentiellement sous forme d’adénopathies périphériques, pas d’atteinte cutanée (rash, papules, nodules parfois ulcérés), absence d’hépatosplénomégalie, absence d’atteinte du sang circulant, le plus souvent stade avancé, hypercalcémie moins fréquente, survie médiane de 10,2 mois.
- forme chronique : qui se traduit par des lésions cutanées de type rash, avec leucocytose et lymphocytose (cellules pseudo LLCT avec peu de cellules fleurs), absence d’hypercalcémie, présence d’hépatosplénomégalie.
- forme d’évolution lente : absence de lymphocytose avec moins de 5% de blastes circulants. Présence de lésions pulmonaires ou cutanées sans hypercalcémie, les lésions cutanées ressemblent au mycosis fungoïde sous forme de papules, plaques, nodules ou tumeurs ainsi qu’une forme érythémateuse avec des micro -abcès de Pautrier dans la moitié des cas mais peu de cellules réactionnelles et plasmocytes.
Progression possible de la forme chronique ou d’évolution lente vers une forme aiguë, souvent après un long délai
Histologie : Aspect pléomorphe avec multiples variantes (cellules pléomorphes, petites, moyennes ou grandes, anaplasiques), présence de cellules fleurs de taille moyenne à grande avec des noyaux hyperlobés, une chromatine grossière, un nucléole marqué avec une membrane nucléaire épaissie, ces cellules se retrouvent dans le sang circulant dans les cas leucémiques. Petite proportion de cellules de type blastique à cytoplasme très basophile. L’atteinte médullaire fréquente est irrégulière, minime à modérée. Dans les ganglions, on note un infiltrat diffus avec effacement de l’architecture, sous forme de cellules néoplasiques moyennes à grandes avec un polymorphisme nucléaire net, un cytoplasme variable amphophile, basophile, pâle. Le nombre de mitoses est variable. Possibilité de cellules pseudo -Sternberg -Reed et de cellules géantes à noyaux cérébriformes ou convolutés. Rares cas formés de petits lymphocytes atypiques à noyaux polymorphes. Peu ou pas de PNE, plasmocytes, histiocytes. Atteinte fréquente du foie, de la rate et des poumons.
Les lésions cutanées, présentes (dans + de la moitié des cas) montrent des micro-abcès de Pautrier et un infiltrat dermique périvasculaire.
Il a été décrit une forme de type lymphome T angio-immunoblastique (veinules à endothélium haut, fond inflammatoire avec plasmocytes et éosinophiles. (296)
NB : dans les formes chronique ou d’évolution lente, les ganglions peuvent présenter une histologie de type Hodgkin avec expansion de la zone paracorticale avec des cellules pseudo SR et des cellules géantes à noyaux convolutés ou lobulés qui sont EBV +, CD 30 +, CD 15 +
Images : peau, pseudo LLC
Immunohistochimie : CD 2 +, CD 3 +, CD 5 +, CD 7-, CD 25 + (= chaîne alpha du récepteur de l’IL2) dans la majorité des cas, le plus souvent CD 4 + CD 8-, rares cas CD 4 - CD 8 + ou CD 4 + CD 8 +. La forme anaplasique est CD 30 +, ALK-, TIA 1 et granzyme -.
Génétique : on note un réarrangement des gènes de récepteurs T avec un HTLV1 + dans tous les cas avec expression du gène viral tax qui agit sur IL -2, possibilité de mutations de p53. Présence dans 80% des cas, d’une aneuploïdie. Absence d’EBV (249)
Le pronostic est très variable selon la forme : quelques mois dans la forme aigü, de 1 à 5 ans dans la forme chronique, de 1 à 2 ans dans la forme lymphomateuse et jusqu’à 10 ans dans la forme d’évolution lente.
http://www.pathologyoutlines.com/topic/lymphomanonBatlv.html


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(3) Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H et al. WHO Classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 4th ed. Lyon : International Agency for research on cancer (IARC), 2008.


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http://www.pathologyoutlines.com/lymphomanonB.html#atlv



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