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ATAXIE TELANGIECTASIE


Ataxie télangiectasie (21 ;22) :
Cette phacomatose est de transmission autosomique récessive avec une incidence estimée entre 1/40000 et 1/100000 et une incidence d'hétérozygotie estimée à 1%. Le gène est en position 11q22-23 (production d’une enzyme similaire à la phosphatidyl-inositol-3 kinase, impliquée dans les réponses cellulaires et le contrôle du cycle cellulaire). Elle associe :
- une atrophie thymique (absence de corpuscules de Hassal), des ganglions lymphatiques et des amygdales associées à un déficit immunitaire combiné (IgA / IgE et lymphopénie T avec diminution des proliférations T aux différents stimuli), ainsi que d'IgG3 et G4 (l’IgG2 au contraire est augmentée). Les conséquences cliniques du déficit lymphocytaire T sont modérées (infections à germes opportunistes exceptionnelles) mais le déficit en IgA et en IgG2 est responsable d’une fréquence accrue d’infections bactériennes typiquement sinusiennes et bronchopulmonaires.
- une incidence multipliée par 100 de cancers en particulier des leucémies, mais aussi des tumeurs solides (cancer de l’estomac, sein, parotide, thyroïde, médulloblastome, carcinome basocellulaire, dysgerminome ovarien, hépatome, léiomyome utérin) digestives, ovariennes, cutanées, très importante radiosensibilité qui complique le traitement des cancers par les protocoles classiques, augmentation du taux circulant d'AFP.
- une ataxie cérébelleuse progressive (premier signe clinique), avec dys-synergie et tremblement d’intention des membres, des myoclonies du tronc et membres, passant inaperçue les premiers mois (devient décelable quand l’enfant commence à marcher, entre 12 et 18 mois, souvent ces enfants sont considérés comme ayant une infirmité motrice cérébrale ou un trouble neurologique non défini). Elle finit par entraîner une incapacité motrice majeure avec atrophie du cervelet avec diminution des cellules de Purkinje qui sont dystrophiques ou en position ectopique. Le signe de Romberg est négatif. Choréo-athétose chez l’enfant plus grand, qui peut prédominer, signes oculomoteurs (nystagmus et apraxie oculomotrice (difficultés d’exécuter des mouvements volontaires des yeux)) qui précèdent les telangiectasies et sont évolutives, dysarthrie cérébelleuse, visage inexpressif. Retard mental non spécifique et tardif.
- des télangiectasies cutanées siégeant à l’angle externe de l’œil et vieillissement cutané précoce. De survenue plus tardive que l’ataxie vers 3 à 6 ans (elles apparaissent plus tard sur les faces de flexion des bras, paupières, en malaire, thorax >). Possibilité de : tâches café au lait plutôt isolées que multiples, parfois vitiligo, dermatite séborrhéique ; kératose pilaire ; verrues communes ; hirsutisme des bras et jambes chez les filles.
- infertilité par hypogonadisme, diabète insulinodépendant.
- des cellules bizarres polymorphes à grands noyaux multiploïdes dans l’hypophyse antérieure et postérieure
Atteinte de gène ATM en 11q23.1 de 150 kb avec épissage alternatif, protéine de 351 kDa nucléaire et cytoplasmique qui fait partie de la voie de signalisation qui active les complexes de réparation de l’ADN après irradiation (phosphatidylinositol-3-kinase).
Altérations germinales dans 80% des ataxies-telangiectasies, sous forme de microdélétions ou insertions, maladie autosomique récessive,. La mutation aboutit à une hypersensibilité aux radiations ionisantes (mais pas aux UV), les lymphocytes présentant de nombreuses anomalies cytogénétiques spontanées. Altérations somatiques dans des cas de LLC B ou prolymphocytaire T. En plus de l'atteinte de ce gène on note très fréquemment des remaniements des chromosomes 7 et 14 (7p14 ; 7q35 ; 14q11.2,14qter associés ou non a des remaniements de 2p12 ou 22q11.2 (loci des gènes TCRdelta, TCRbêta, TCRalpha et chaîne lourde des Ig))
Biologie : AFP et ACE augmentés. IgA diminués (70% des cas), IgG normaux, taux normal ou élevé de IgM. Lymphopénie, diminution de réponse aux tests cutanés
Imagerie : RMN et scanner montrent une atrophie cérébelleuse non spécifique.
Histologie : dégénérescence des cellules de Purkinje du cervelet, pas d’anomalies vasculaires sauf nodules gliovasculaires de la substance blanche. Dans la peau aspect de kératose actinique comme dans une progéria. Le cortex thymique est hypoplasique, ainsi que les ganglions et la pulpe blanche splénique.
Traitement  : traitement de support, antibiothérapie, éviter toute irradiation et radiomimétique(bléomycine) à cause du risque théorique d’augmentation des cassures chromosomiques favorisant le développement de tumeurs malignes. Il peut être utile de vacciner contre la grippe et le pneumocoque les patients avec taux normaux d’Ig sériques et des réponses en anticorps normales après vaccination. Ig en Iv si déficit en IgG ou absence de réponse en anticorps normale après vaccination. Les troubles de la déglutition nécessitent d’éliminer les liquides très fluides de l’alimentation des patients sujets à des épisodes de fausse route (aspiration d’aliments et de liquides dans la trachée), sinon sonde de gastrostomie comme voie pour l’apport de gros volumes liquidiens sans risque de fausse route.
Pronostic : évolution neurologique inéluctable, fauteuil roulant vers 10 ans. Décès dans l’adolescence par infection, parfois cancer (moyenne 20 ans). Des patients arrivent à suivre un enseignement supérieur et à vivre de manière autonome. Certains ont atteint la cinquantaine.
Le syndrome de Nijmegen est très proche de l'ataxie-telangiectasie, il associe un déficit immunitaire comparable, une microcéphalie, un risque élevé de cancers, une grande radiosensibilité, il s'en différencie par la microcéphalie et l'absence d'ataxie.
 
(21) Meyn MS. Ataxia-telangiectasia, cancer and the pathobiology of the ATM gene. Clin Genet 1999 ; 55(5):289-304.

(22) Aurias A. médecine/sciences 1994 ; 10(octobre):957-960.

http://www.emedicine.com/derm/topic691.htm
http://www.emedicine.com/oph/topic319.htm


http://www.associationiris.org/infos-medicales-et-traitements/fiches-maladies/deficit-predominant-en-lymphocytes-t/ataxie-telangiectasie



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