» Moelle hématopoïétique Tuberculose

Tuberculose


Tuberculose médullaire (2 ;34), forme grave de tuberculose qui se présente sous forme de foyers nécrotiques disséminés de la moelle, de la rate, des ganglions et du foie, plutôt que sous une forme miliaire pulmonaire et méningitique, le plus souvent dans un cadre septicémique sévère avec fièvre oscillante, altération de l'état général, troubles digestifs, subictère et splénomégalie. Parfois seulement sous forme d'une fièvre prolongée avec adénopathie et splénomégalie.
Le plus souvent, on retrouve une pancytopénie avec anémie aplasique, neutropénie et thrombopénie, rarement une hyperleucocytose pouvant évoquer une leucémie avec myélocytose érythroblastique évoquant une irritation médullaire. Le myélogramme peut mettre en évidence soit une insuffisance, soit une moelle normale ou riche.
La biopsie élimine l'éventualité de l'aplasie ou de leucémie.
Histologie : on note soit une nécrose ponctuelle sous forme de plages homogènes avec des noyaux pycnotiques avec destruction focale des fibres de réticuline. Ces îlots peuvent être nombreux (la coloration de Ziehl est rarement positive), absence de réaction cellulaire périnécrotique, soit on note un granulome tuberculoïde typique avec ou sans nécrose caséeuse centrale avec augmentation du réseau de réticuline autour des cellules épithélioïdes. En périphérie, moelle réactionnelle, les granulomes peuvent être minimes.
La biopsie permet le diagnostic lorsqu'il existe des antécédents de tuberculose ou dans un tableau de pancytopénie fébrile, cela êut se voir dans le contexte d'hémopathie connue et traitée avec apparition de fièvre inexpliquée et de signes hématologiques.
Le diagnostic n'est pas facile lorsqu'il n'existe que des granulomes non nécrosants voire des nodules de cellules épithélioïdes sans cellule géante ni nécrose. Des nodules épithélioïdes peuvent effectivement se voir dans un contexte de splénomégalie myéloïde, à la périphérie de localisations hodgkiniennes ou dans d'autres pathologies et granulomatoses telles qu'une sarcoïdose.
Dans les formes avec nécrose proéminente, le diagnostic différentiel inclut également une agranulocytose allergique qui peut s'accompagner de foyers isolés de nécrose ainsi que des nécroses ischémiques de cancer qui peuvent occuper des territoires étendus.

Mycobactéries :

Diagnostic : PCR sur moelle

Histologie : amas d’histiocytes avec inclusions en aiguille ; qui ressemblent à des cellules de Gaucher ; rarement hémophagocytose

Images histologiques : #1 ; #2 BAAR ; M. kansasii #1 ; #2 BAAR ; diverses images

(2) Sultan.C., Scoazec JY, Imbert M.Masson, ed. Histopathologie de la moelle osseuse. Paris : 1991.

(34) Rosai J. Ackerman's surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996.

Généralités

Généralités : L'inflammation tuberculeuse est une inflammation granulomateuse. La présence de Mycobacterium tuberculosis déclenche une réaction inflammatoire (phase exsudative, phase cellulaire, phase de réparation avec fibrose), qui est particulière pour 2 raisons : formation de lésions granulomateuses, épithélioïdes et gigantocellulaires lors de la phase cellulaire ; apparition d'une nécrose caséeuse, ce qui fait évoquer le diagnostic mais doit être confirmé par l'identification de M. tuberculosis.
M. tuberculosis siége dans les histiocytes-macrophages (incapables de le détruire) et est ainsi partiellement abrité de l'antibiothérapie antituberculeuse. Sa multiplication intracellulaire est lente. Sa virulence est liée au fait que sa paroi est constituée de lipides (en particulier de glycolipides) et de sulfatides déclenchant l'immunité à médiation cellulaire avec formation de lésions granulomateuses, épithélioïdes et gigantocellulaires (voir inflammation dans corps entier).
La nécrose caséeuse apparaît très précocement, lors de la phase exsudative, avant la constitution de granulome. La méthode de Ziehl-Nielsen colore en rouge les mycobactéries acido-alcoolo-résistantes, en particulier M. tuberculosis. Cependant, les bacilles sont fréquemment très peu nombreux ou absents sur les coupes histopathologiques. Souvent, seules des méthodes de culture permettent la confirmation du diagnostic et l'identification de l'agent pathogène.
Evolution des lésions histopathologiques
Phase exsudative : lésions initiales non spécifiques
Au niveau des poumons, infiltrats gélatiniformes translucides, peu importants, sont constituées par de l'œdème, des PNN et des histiocytes, Ziehl +, en l'absence de nécrose caséeuse, ces lésions n'ont aucune particularité et sont susceptibles de régresser. Mais, c'est à ce stade qu'apparaît la nécrose caséeuse, très évocatrice d'une tuberculose sous forme de lésions caséo-exsudatives habituellement très riches en M. tuberculosis.
Phase cellulaire : lésions granulomateuses ou Tuberculose productive : Macroscopie : granulation miliaires de Laennec, 1 à 2 mm. Tubercules miliaires 2 à 3 mm, tubercules enkystés 1 à 3 cm. Histologie : l'arrivée de lymphocytes et de monocytes est suivie de l'apparition de cellules épithélioïdes et géantes. Ainsi se trouvent constituées des lésions inflammatoires chroniques granulomateuses, correspondant à :
- des follicules simples : amas arrondis de cellules épithélioïdes, avec quelques cellules géantes, entourés d'une couronne de lymphocytes ; le BK est difficile à mettre en évidence s'il n'y a pas de nécrose caséeuse.
- des lésions caséo-folliculaires lorsque les cellules épithélioïdes et géantes apparaissent au contact des lésions caséeuses exsudatives : foyers ou plages de nécrose caséeuse, bordés de cellules épithélioïdes avec quelques cellules géantes, entourées de lymphocytes.
Phase de réparation : fibrose cicatricielle : Un tissu conjonctif dans lequel persiste une quantité variable de cellules épithélioïdes et géantes peut se développer, réalisant :
- des follicules fibreux secondaires aux lésions sans nécrose : foyers arrondis de fibrose contenant quelques cellules épithélioïdes ;
- des lésions caséo-fibreuses : foyers de nécrose caséeuse bordés par de la fibrose contenant souvent quelques cellules épithélioïdes.
M. tuberculosis est présent dans les lésions exsudatives mais également, en petit nombre, dans les lésions granulomateuses et dans les lésions fibreuses. La persistance de M. tuberculosis explique : le maintien d'une population de lymphocytes T à mémoire permettant de prévenir une réinfection exogène ; la possibilité d'une réactivation des lésions (tuberculose post-primaire). La réactivation est associée à l'âge, la malnutrition et l'immunodépression en particulier dans l'infection par le virus d'immunodéficience humaine (VIH). Cette réactivation déclenche un nouveau processus inflammatoire suivant la séquence classique : phase exsudative, phase cellulaire, phase de réparation. Ces poussées successives expliquent la juxtaposition, dans les tissus, de lésions d'âges différents.
La tuberculose ganglionnaire est une lymphadénite avec augmentation de volume du ganglion, qui apparaît à n'importe quel moment du cycle de la tuberculose. Elle fait partie du complexe primaire. Son siège (bronchique, médiastinal, mésentérique) dépend du site du foyer d'infection primaire. L'évolution se fait vers la guérison de la lésion épithéliale avec parfois des séquelles à type de calcification du ganglion satellite.
La tuberculose post-primaire est liée à une réactivation de M. tuberculosis endogène, parfois à une nouvelle infection exogène. Les adénopathies sont plus rares, habituellement cervicales.
Plus rarement des polyadénopathies peuvent s'observer dans les disséminations tuberculeuses telles que les tuberculoses miliaires et les tuberculoses aréactives intéressant différents groupes de ganglions.
Lymphadénites tuberculeuses caséo-folliculaires et caséo-fibreuses. La nécrose caséeuse réalise des plages de taille variée, confluentes à contour polycyclique (parfois de tout le ganglion). Cette nécrose est éosinophile, souvent acellulaire mais peut contenir des débris cytonucléaires dans les formes récentes ou des PN au cours du ramollissement.
Ces territoires de nécrose caséeuses sont entourés par une bande de cellules épithélioïdes parsemées de quelques cellules géantes (lésions caséo-folliculaires) ou par une bande de fibrose avec quelques cellules épithélioïdes et géantes (lésions caséo-fibreuses)
Des granulomes sans nécrose sont souvent observés dans le tissu lymphoïde persistant qui présente par ailleurs une importante plasmocytose. Quelques bacilles peuvent être mis en évidence par la méthode de Ziehl-Nielsen dans la nécrose et/ou dans les cellules épithélioïdes et géantes. Autrefois l'évolution pouvait se faire vers le ramollissement et la fistulisation (écrouelles).
Lymphadénites tuberculeuses folliculaires pures : granulomes simples épithélioïdes et gigantocellulaires, confluents, +/- nombreux, sans nécrose caséeuse (non spécifiques et doivent faire rechercher diverses étiologies). La mise en évidence, très inconstante, de BAAR oriente vers une mycobactériose et, en particulier, en raison de sa fréquence, vers une tuberculose.
Lymphadénites tuberculeuses aréactives : rare, chez des immunodéprimés, absence des réactions cellulaires du phénomène inflammatoire. Le ganglion est occupé par de larges territoires de nécrose extensive, entourés de plasmocytes, sans réaction épithélioïde ni gigantocellulaire. Cette nécrose isolée pose des problèmes diagnostiques. Cependant, lorsque le diagnostic d'étiologie tuberculeuse est évoqué, la méthode de Ziehl-Nielsen permet de mettre en évidence de nombreux BAAR.
Diagnostic différentiel :
Granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse : causes infectieuses : autres mycobactéries (lèpre) ; mycose (histoplasmose) ; bactérie (brucellose) ; parasite (schistosomiase) ; causes non infectieuses : bérylliose, stroma de certains cancers ; de cause inconnue : sarcoïdose.
Nécrose caséeuse : peut s'observer avec d'autres agents pathogènes : mycose, en particulier l'histoplasmose ; autre mycobactérie : BCG, M. avium, syphilis tertiaire exceptionnelle.
http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/AnatomieCytologiePathologiques/index.html



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