» Moelle hématopoïétique ANEMIE

ANEMIE


Anémies métaboliques et hémolytiques (34)
Anémie métabolique :
Par déficit martial, soit d’origine hémorragique, soit par défaut d’absorption responsable d’une anémie microcytaire régénérative, plus rarement, on observe un trouble d’utilisation du fer avec anémie sidéroblastique s’accompagnant d’hypersidérémie.
Par déficit en vitamine B12 et/ou folatesavec anémie macrocytaire ou mégaloblastique arégénérative.
Par carence globale, dans le cadre d’une malnutrition avec une anémie nutritionnelle, le plus souvent macrocytaire.
 
L'histologie n'apporte le plus souvent que peu d'informations, on note simplement une prédominance de la lignée érythroblastique avec, dans l'anémie ferriprive, une prédominance de forme mature acidophile à petits noyaux (les lymphocytes ont un noyau moins compact et un cytoplasme basophile), le reste de la moelle est normal, dans l'anémie mégaloblastique, la moelle est hyperplasique avec des groupes compacts de mégaloblastes sous forme de cellules à grands noyaux clairs, nucléolés qui sont groupées par amas de 3 à 5 cellules évoquant un retard de maturation qui se distingue par la basophilie de leurs cytoplasmes. Les mitoses sont nombreuses. En périphérie de ces amas, on retrouve une ébauche de maturation sous forme de grands érythroblastes. Des îlots érythroblastiques contrairement à l'anémie hypochrome ne sont pas très étendus.
Anémie mégaloblastique : Cette anémie est due à un déficit en vitamine B12 ou en folates entraînant un défaut de synthèse du DNA avec la formation de grands précurseurs érythroïdes à noyaux immatures et cytoplasme mature contenant de l'hémoglobine, on retrouve des lésions sensiblement identiques dans les autres lignées avec de grands métamyélocytes et de grands mégacaryocytes. Cette pathologie s'observe lors de thalassémie avec déformation de globules rouges et hypochromie accompagnées d'hypersidérose, ainsi que dans le saturnisme et l'avitaminose B6, cette pathologie est le plus souvent idiopathique chez des sujets de plus de 50 ans.
Histologie : le myélogramme est riche voire hyperplasique avec un ratio myéloïde/érythroïde inférieur ou égal à 1, si l'anémie est nette, on note de nombreux pro-érythroblastes de grande taille avec des mitoses ainsi qu'une dysérythropoïèse avec des mégaloblastes à noyaux immatures, une hémolyse intra-médullaire avec une accumulation de fer mais sans sidéroblaste, on observe des anomalies à peu près similaires au niveau de la lignée blanche avec de volumineux métamyélocytes. Lame virtuelle
Anémie hémolytique  : la forme non immunologique ressemble à l’anémie hyposidérémique.
Au cours d’anémies hémolytiques chroniques on note des épisodes d’érythroblastopénie avec déglobulisation, secondaires à une infection ou processus toxique/allergique, à la BOM absence de lignée érythroïde dans une moelle par ailleurs riche, souvent on est au stade de régénération avec de nombreux îlots constitués de proérythroblastes, ce qui fait évoquer un Biermer.
Anémies hémolytiques auto-immunes et pathologie lymphoïde : Les anémies hémolytiques auto-immunes sont fréquemment associées à une pathologie lymphoproliférative ou à une pathologie auto-immune. Quand la pathologie lymphoproliférative est évidente, le diagnostic est facile, cependant, parfois, la moelle est simplement riche avec des nodules lymphoïdes de type physiologique bien limités avec une trame réticulinique régulière et fine, sans atypie cellulaire ni mitose.
 
Hémolyse non immunologique : L’aspect est sensiblement identique à celui de l’anémie hyposidérémique, possibilité de blocage de maturation au cours de certaines anémies hémolytiques chroniques, on peut observer des crises de déglobulisation correspondant à des crises d’érythroblastopénie qui sont souvent dues à un accident infectieux intercurrent ou à un processus toxico-allergique, le stade d’érythroblastopénie total est plus ou moins bref.
Histologiquement, pour la phase érythroblastopénique, on note l’absence de lignée érythroïde avec une moelle riche renfermant une lignée myéloïde et plaquettaire, le plus souvent cependant, on a une régénération avec de nombreux îlots érythroblastiques mais formés quasi-exclusivement de cellules jeunes groupées en amas de 4 à 5 cellules, ce qui évoque, en premier lieu, une anémie de Biermer.


(34) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed.
 
Forme congénitale d’aplasie telle que maladie de Fanconi
 
 
 
 
Les anémies dysérythropoïétiques congénitales (1), ou CDA I, II et III (congenital dyserythropoietic anaemias) aboutissent une production insuffisante de globules rouges, voire une discrète hémolyse par défaut qualitatif des hématies. Symptômes communs : anémie +/- sévère, ictère intermittent, splénohépatomégalie. Surcharge martiale progressive dans les formes I et II, dans la CDA I : dysmorphies, en particulier au niveau des phalanges. Les érythroblastes présentent des ponts chromatiniens internucléaires et un aspect de condensation spongieuse de la chromatine dans les CDA I ; des cellules binucléées et reliquats de réticulum endoplasmique dans la CDA II. L'électrophorèse des protéines de la membrane érythrocytaire permet aussi un diagnostic sûr. Une réduction de la protéine 4.1 est observée dans la CDA I avec un aspect inhabituel de la bande 3, ainsi que la présence de protéines endoplasmiques réticulaires dans la CDA II : la calréticuline, la protéine 78 de régulation du glucose et la disulfide isomérase. La fréquence des CDA I et II ne dépasse pas, selon les estimations disponibles, une naissance sur 100 000. Leur mode de transmission est récessif. La CDA III, de transmission dominante, est exceptionnelle. Les gènes des CDAs I, II et III ont été localisés de façon respective en 15q15.1-15.3, 20q11.2 et 15q21-q25.
Le traitement des CDA est essentiellement symptomatique. Toutefois, l'interféron alpha améliore l'anémie dans les CDAs I.
CDA I Anémie, parfois précoce (période néonatale), sévère, requérant des transfusions sanguines ; ictère ; splénohépatomégalie ; dysmorphies fréquentes et diverses, prédominant au niveau des phalanges ; installation progressive d'une surcharge martiale.
Sang  : anémie hyporégénérative, macrocytose, anisopoïkilocytose marquée ; légère diminution de la protéine 4.1 de la membrane érythrocytaire. Moelle  : hyperplasie médullaire, érythroblastes dont les noyaux sont reliés par un pont chromatinien.
Séquençage du gène CDAN1.
CDA II : Anémie, modérée et variable ; ictère intermittent ; splénohépatomégalie, surcharge martiale progressive.
Sang  : Anémie hyporégénérative sans nécessité de support transfusionnel, discrète anisopoïkilocytose. L'électrophorèse des protéines de la membrane érythrocytaire montre un aspect pincé de la bande 3 (transporteur des anions), et la présence de protéines du réticulum endoplasmique (la calréticuline, la protéine 78 de régulation du glucose et la disulfide isomérase, de 74, 59 et 58 kDa, respectivement). Moelle  : hyperplasie médullaire, présence d'érythroblastes binucléés.
CDA III Anémie bien tolérée ; splénomégalie inconstante ; prédisposition vis-à-vis de la dégénérescence de la rétine et de maladies malignes (maladie de Hodgkin, lymphomes T).
Sang  : Anémie hyporégénérative, avec un compte des réticulocytes bas, sans macrocytose. Moelle en microscopie optique  : hyperplasie médullaire, avec présence d’érythroblastes géants, pouvant contenir plus de 10 noyaux.
Etiologie
L'étiologie est inconnue dans toutes les variétés de CDA. Le mode de transmission des CDA I et II est récessif. La CDA III est de transmission dominante. Les gènes responsables sont localisés.
CDA I : gène CDAN1 en 15q15.1-q15.3
CDA II : gène CDAN2 en 20q11.2.
CDA III : gène CDAN3 en 15q21-q25.
Incidence
- CDA I : moins d'une naissance sur 100 000. - CDA II : moins d'une naissance sur 100 000. - CDA III : exceptionnel.
Mode de prise en charge, incluant les traitements
Le traitement des CDA est essentiellement symptomatique. La prise en charge comprend une surveillance hématologique et du statut martial ; des transfusions occasionnelles ; le traitement de la surcharge martiale ; le traitement d'infections virales.
L'indication de la splénectomie est discutable. Dans le cas des formes sévères de la CDA I, l'interféron alpha-2-a recombinant est utilisé. La posologie est en cours de définition.
 
Erythroblastopénie : une moelle riche avec présence de cellules réticulaires et de nombreux myélocytes mais absence d’îlot érythroblastique, chez l’enfant, cela peut correspondre à un Blackfan-Diamond (Atteinte in utero de cellules souches dans 90% des syndromes de Blackfan-Diamond, car rarement familial et peu d’anomalies chromosomiques), chez l’adulte, il faut rechercher un thymome, une auto-immunité, un état pré-leucémique, un syndrome hémolytique ou une affection rénale.
Histologie  : possibilité de mégaloblastose dans la forme congénitale. Dans la forme aiguë si l’on est à la phase de récupération on observe une érythropoïèse active.
Traitement  : dans la forme aiguë symptomatique (crise aplasique), il peut être nécessaire de transfuser, si l’on suspecte une cause immunologique ou congénitale : corticothérapie (efficace dans 45% des cas), si inefficace on recourt aux immunosuppresseurs (Cyclophosphamide, 6-mercaptopurine, azathioprine, cyclosporine). Transplantation non myélo-ablative de cellules souches périphériques si réfractaire aux traitements antérieurs. On peut utiliser également le danazol. En cas de transfusions fréquentes (formes congénitales) on prend les mêmes précautions que lors d’une thalassémie.
(2) Sultan.C., Scoazec JY, Imbert M.Masson, ed. Histopathologie de la moelle osseuse. Paris : 1991.
(3) Foucar K, Viswanatha DS, Wilson CS. Non-neoplastic disorders of Bone Marrow. First series ed. American registry of pathology, 2008.
 
 


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