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Cryptorchidie


Les Cryptorchidies (164) : (absence de testicule palpable dans le scrotum), soit par migration incomplète du testicule, selon un trajet normal ; soit ectopique lorsque la migration s’est faite selon un trajet anormal.
La cryptorchidie est une affection congénitale fréquente, elle affecte 1 % des enfants nés à terme, âgés de 1 an et 25 % des prématurés. Associè à : stérilité, tumeur germinale, torsion du testicule et hernie inguinale.
On distingue deux situations cliniques.

Imagerie : Images : #0, #1

Le testicule est palpable (80%) ; il peut alors s’agir soit d’un testicule non descendu, c’est-à-dire dont la migration s’est interrompue le long du trajet normal de descente ; soit d’un testicule ectopique de localisation aberrante, en dehors du trajet normal de migration. La localisation la plus fréquente de l’ectopie testiculaire est la poche inguinale superficielle de Denis Browne entre le fascia superficialis et l’aponévrose du muscle oblique externe, latéralement à l’orifice inguinal superficiel. Des localisations moins habituelles sont également décrites : fémorales, périnéales, pubopéniennes et intrascrotales croisées. .

Le testicule n’est pas palpable (20%) : il peut être intra-abdominal, le plus souvent localisé à moins de 2 cm de l’orifice inguinal profond mais peut être retrouvé jusqu’au pédicule rénal. Il peut également s’agir d’un testicule évanescent. Ce terme s’applique lorsque vaisseaux spermatiques et canal déférent sont retrouvés à l’exploration chirurgicale mais le testicule est absent ou atrophié. Cela serait la conséquence d’une nécrose testiculaire par torsion du cordon anté- ou périnatale. Dans une série de 29 cas absence de tubes séminifères dans 60%, calcifications (53%), fibrose (100%), dépôts d’hémosidérine (30%). Si présence de tubes séminifères (40%), ils ne contiennent que des cellules de Sertoli Am J Clin Pathol. 2011 Dec ;136(6):872-80.
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour rechercher un testicule non perçu en raison du manque de fiabilité des examens paracliniques à notre disposition.
Histologie : les différences significatives avec le testicule normal ne s’observent qu’après 2 ans et surtout à la puberté avec diminution de la spermatogenèse, atrophie des tubes séminifères, épaississement du tissu conjonctif péritubulaire, microlithiases et absence de maturation des cellules de Sertoli, possibilité de nodules de cellules de Sertoli. Images histologiques : #0, #1, #2, #3, #4, hyperplasie des cellules de Leydig
Diagnostic dïfférentiel Le testicule oscillant remonte dans la région inguinale sous l’effet du réflexe crémastérien, le testicule reste complètement abaissable, sans douleur ni tension, au fond du scrotum. Aucun traitement n’est nécessaire. L’agénésie testiculaire (absence congénitale de testicule), unilatérale (monorchidie) ou bilatérale (anorchidie). Si mâle phénotypique et déférent présent, dû à régression testiculaire ( infection, trauma, torsion ou atrophie prénatale par surproduction d’androgènes), qui se caractérise par fibrose, hémosidérine, calcifications. Les états intersexués : tout enfant porteur d’une cryptorchidie bilatérale à testicules non perçus ou d’un hypospade et (ou) micropénis, associé à une cryptorchidie même unilatérale, doit faire suspecter un état intersexué (fille virilisée par hyperplasie congénitale des surrénales).
Complications - l’hypofertilité est la conséquence de la cryptorchidie même après orchidopexie. Seuls 25 % des hommes avec anomalie bilatérale ont un spermogramme normal contre 20 à 70 % de ceux porteurs d’un seul testicule non descendu selon les séries.
- Risque multiplié par 40 de cancer du testicule. Les testicules intra-abdominaux qui représentent 14 % des cryptorchidies sont à l’origine de 50 % des tumeurs développées sur testicules non descendus (un homme avec antécédents de cryptorchidie n’aura qu’1/2000 risque de cancer testiculaire.
- 90 % des testicules non descendus sont associés à une hernie inguinale par persistance d’un processus péritonéo-vaginal perméable. En cas d’étranglement herniaire, en dehors du risque digestif, la vascularisation testiculaire peut être compromise.
- le risque de torsion est plus élevé en cas de testicule non descendu en raison du défaut de développement des attaches testiculaires normales.
Traitement : réalisé vers l8 mois et avant 2 ans afin de prévenir le risque de détériorations histologiques du testicule.
Traitement médical (HCG, LH-RH et analogues) : basé sur la dépendance hormonale de la descente testiculaire (soit traitement court : 3300 unités HCG tous les 2 jours, 3 fois de suite, soit traitement long : 500 unités HCG 3 fois par semaine pendant 6 semaines.). Ce traitement reste proposé par certaines équipes avec des résultats variables.
Traitement chirurgical : Le testicule est palpable : une orchidopexie par abord inguinal est réalisée vers 18 mois, elle est basée sur le fait qu’après dissection du cordon, les vaisseaux spermatiques sont suffisamment longs pour permettre l’abaissement et la fixation dans le scrotum.
Le testicule n’est pas palpable : une exploration de la cavité abdominale par coelioscopie est indiquée. Si un testicule intra-abdominal est présent, il sera abaissé en 1 ou 2 temps selon sa situation. Si les vaisseaux spermatiques et canal déférent sont présents et pénètrent le canal inguinal, l’exploration inguinale est nécessaire. Elle va permettre soit de confirmer l’absence de structure testiculaire (testicule évanescent) soit, plus rarement, de retrouver et d’abaisser un testicule qui n’avait pas été perçu cliniquement. Si les vaisseaux spermatiques et canal déférent sont absents, cela signe l’agénésie testiculaire.
(164) Mure PY, Ruffion A, Mouriquand P. Genitoscrotal pathology among the child and man. Rev Prat 2004 ; 54(11):1249-1257.

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