» TESTICULE Torsion

Torsion


Torsion du cordon spermatique , infarctus et hémorragie (66 ;87 ;164) : lié à une anomalie congénitale de la fixation épididymo-testiculaire. Les moyens de fixité du testicule sont représentés par le cordon en haut, les attaches postérieures de l’épididyme extravaginal et le ligament scrotal ou gubernaculum testis. La torsion entraïne une obstruction veineuse, puis un oedème local et enfin une obstruction artérielle. L’ischémie puis la nécrose ischémique sont alors la règle. On considère qu’au delà de la 6ème heure, les lésions testiculaires sont irréversibles. En fait, les différents tissus ont une résistance variable à l’anoxie. Les lésions ischémiques touchent la spermatogenèse rapidement, puis la fonction endocrine dans un 2 ème temps.

Les torsions extravaginales qui se voient chez le nouveau-né, parfois in utero, sont dues à l’absence de fixation épididymaire et testiculaire alors que la vaginale a une disposition normale. Ces attaches apparaissant rapidement après la naissance, il n’y a plus de torsion extravaginale après la période néonatale.
Les torsions intravaginales sont dues : le plus souvent à une anomalie de disposition de la vaginale qui remonte très haut en arrière de l'épididyme, favorisant la création d'un battant de cloche, le testicule peut alors pivoter sur son axe à l'intérieur de la vaginale, entraînant la formation d'un ou plusieurs tours de spires du cordon ; parfois à une anomalie de fixation épididymotesticulaire avec présence d'un méso-inter-épididymo-testiculaire autour duquel peut se tordre le testicule (torsion testiculaire vraie). Elles surviennent à n'importe quel âge mais surtout au voisinage de la puberté (35 % surviennent après 20 ans).
Les torsions de testicules cryptorchides ou ectopiques ne sont pas rares et doivent être évoquées en présence de douleurs inguinales avec un scrotum vide.
Clinique : douleur scrotale aiguë très intense (chez l’adulte), souvent spontanée ou à l'occasion d'un effort ou d'un traumatisme. Elle est localisée à un des deux testicules et irradie vers les orifices inguinaux, , parfois en lombaire, nausées ou vomissements dans 50% des cas, apyrexie. Augmentation du volume de la bourse par l’œdème et l’hydrocèle réactionnelle. Le signe de Prehn est évocateur du diagnostic : ascension, rétraction à l’anneau inguinal et horizontalisation du testicule qui est projeté en avant. La douleur n’est pas soulagée par le soulèvement du testicule (signe de Gouverneur) et le réflexe crémastérien a disparu, le testicule est très douloureux, quasi inexaminable, tuméfié et rétracté vers l'anneau inguinal. La douleur irradie souvent le long du canal inguinal mais les orifices herniaires sont libres. . Dans 42% des cas, elle est précédée de douleurs similaires spontanément résolutives.
- La torsion testiculaire néonatale:Elle peut être de découverte systématique en salle d’accouchement. La forme bilatérale n’est pas exceptionnelle. Il faut savoir la rechercher après un accouchement difficile (manœuvres instrumentales). Une intervention ne permettra qu’exceptionnellement de conserver le ou les testicules. Chez le nouveau né, il convient de penser au diagnostic devant un enfant qui pleure sans autres causes évidentes. L’examen retrouvera une bourse très inflammatoire, souvent ecchymotique.
- La torsion sur testicule cryptorchide se présente comme un syndrome douloureux abdominal inférieur, avec une douleur localisée dans une fosse iliaque. La découverte d’une bourse vide à l’examen clinique doit conduire à poser le diagnostic de torsion et à réaliser une échographie en urgence. Cet examen montre le plus souvent une masse dans la région inguinale et qui est très douloureuse au passage de la sonde d’échographie. Une exploration chirurgicale s’impose rapidement afin de détordre, abaisser et fixer le testicule en un temps.
Imagerie  :
- La transillumination scrotale : examen simple et riche en informations. Dans le cas d’une torsion testiculaire, la bourse n’est pas transilluminable. Par contre, dans le cas d’une torsion d’hydatide testiculaire, la transillumination est fréquemment positive et on peut observer un petit nodule opaque sur la tête de l’épididyme.
- L’échographie-doppler : Toute suspicion clinique de torsion testiculaire doit conduire à une exploration chirurgicale le plus rapidement possible. Dans ces conditions, l’échographie scrotale couplée au doppler du cordon spermatique ne sera demandée qu’en cas de doute clinique et à la condition que sa réalisation ne retarde pas la prise en charge. Il s’agit d’un examen simple et fiable (moins de 3% de faux négatifs). En l’absence de flux vasculaire testiculaire, le diagnostic de torsion est posé. Un flux vasculaire augmenté récuse le diagnostic de torsion et oriente vers une orchiépididymite. Dans les cas intermédiaires (flux normal ou diminué), la clinique doit primer et il faut explorer chirurgicalement.
Les éléments du diagnostic échographique sont :
- les anomalies de position de l’épididyme et du cordon,
- un élargissement constant et important de plus de 1 cm du cordon spermatique, souvent échogène (suffusion hémorragique). L’absence ou la diminution du flux des artères du cordon recherchée par échodoppler couleur pulsé est utile mais il faut retenir que ce signe n’existe qu’en cas de torsion serrée et que la persistance de signaux artériels n’écarte pas le diagnostic de torsion.
- l’hydro-hématocèle très précoce.
- les enveloppes peu ou pas épaissies.
- une bourse controlatérale normale.
Ces signes sont très rarement tous réunis, mais l’association d’au moins deux des trois premiers signes est indispensable pour faire avec certitude le diagnostic de torsion.
torsion testiculaire
Histologie : dans la torsion récente on note un infarcissement du parenchyme testiculaire avec nécrose des tubes séminifères, dans les formes anciennes, la fibrose est marquée avec des cristaux de cholestérol et des calcifications en anneaux dans un stroma fibreux dense avec dépôts d’hémosidérine et présence de cellules géantes, parfois restes de tubes séminifères.
Parfois modifications secondaires marquées de l’albuginée qui peuvent simuler une pseudotumeur inflammatoire. Si l’infarctus a lieu in utéro on a un syndrome de régression testiculaire avec persistance d’un petit nodule fibreux au bout du cordon, atteinte plus fréquente du testicule gauche. Cela survient plus souvent chez l’enfant parfois en intra-utérin ou période néonatale, la fonction résiduelle dépend de la durée de l’ischémie, des dommages irréversibles apparaissent après 6 à 10 h avec perte d’abord de la spermatogenèse, ensuite des cellules de Sertoli puis en dernier des cellules de Leydig.
Des hémorragies testiculaires peuvent se voir secondairement à une artérite, pouvant aboutir à un hématome, elles peuvent être limitées au testicule ou correspondre à une atteinte testiculaire d’une pathologie systémique.(125).
infarctus
Diagnostic différentiel
 : C’est un faux problème car toute douleur scrotale survenant brutalement, spontanément ou pas, chez un enfant ou un adolescent doit faire poser le diagnostic de torsion testiculaire et doit conduire à une exploration chirurgicale en urgence.
Environ 2/3 des causes de douleurs scrotales aigüs sont des torsions de testicule ou d’annexes chez l’enfant. Par contre, il s’agit d’une épididymite dans 80% des cas chez l’homme post pubère. Lorsque le tableau est typique, les diagnostics différentiels d’une grosse bourse douloureuse aigüe sont peu nombreux :
Grosse bourse chaude :
- torsion des annexes testiculaires Les annexes testiculaires sont des reliquats involués des canaux de Wolf et de MÃŒller. Les annexes susceptibles de se tordre sont : les hydatides de Morgani qui sont implantés sur la tête de l’épididyme (Mullerien) et les hydatides situées sur la tête du testicule (Wolfien). La torsion peut survenir d’autant plus facilement que l’annexe est pédiculée, avec une base d’implantation étroite. Dans environ 40% des cas, on retrouve à l’interrogatoire un traumatisme testiculaire ou un effort violent dans les jours précédents, 80% des cas entre 7-14 ans (moyenne 10 ans).
Clinique : le patient présente une douleur scrotale de début brutal mais d’intensité modérée. Le site douloureux est souvent bien localisé à la palpation, sous forme d’un nodule dur à proximité de la tête de l’épididyme. Le testicule est à sa place et le cordon est fin et indolore. C’est une des causes les plus fréquentes de douleurs scrotales aigüs, surtout chez l’enfant, pas de nausées, vomissements contrairement à la torsion du testicule
La transillumination permet de voir un nodule opaque au pôle supérieur du testicule, au sein d’une hydrocèle réactionnelle. Enfin, les signes inflammatoires locaux sont moins marqués que pour une torsion testiculaire.
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire. La conduite à tenir est la même que pour toute bourse douloureuse aigüe.
Si le diagnostic est affirmé par un praticien expérimenté, le traitement se limitera à des antalgiques et des anti-inflammatoires. Bien entendu, il faut réaliser une exploration scrotale au moindre doute.
Imagerie :Macroscopie :
- orchi-épididymite elle est rare chez l’enfant et survient essentiellement s’il existe une uropathie du bas appareil congénitale et obstructive. Le problème de diagnostic se pose chez l’adulte jeune. Le début est moins brutal. Classiquement, on retrouve une fièvre à 39°, une bourse très augmentée de volume, rouge et chaude. La palpation douce retrouve un testicule au fond de sa bourse ; il est fréquemment peu douloureux au contraire de l’épididyme. Le tableau peut s’accompagner de brà»lures mictionnelles. Si l’anamnèse et l’examen sont franchement en faveur d’une orchi-épididymite, le Doppler couleur est un excellent examen qui évitera une exploration chirurgicale inutile. Parfois, le tableau de torsion vieillie peut tout à fait simuler un tableau infectieux torpide
- tumeurs testiculaire à début aigus (exceptionnelles chez l’adolescent).
- oedème idiopathique scrotal : d’origine allergique ou infectieuse, aspect inflammatoire scrotal rapide particulier : rougeur diffuse étendue à tout le scrotum et pouvant déborder en ailes de papillon sur le pubis, la verge, le périnée et la racine des cuisses, non douloureuse et surtout avec palpation testiculaire normale. Sa résolution est spontanée en 24 ou 48 H sans séquelles.
- La hernie inguinale étranglée : la notion de hernie inguinale n’est pas toujours connue. Le diagnostic se fait à l’examen : le testicule est palpé au fond de la bourse et il existe une masse douloureuse le long du cordon spermatique remontant jusqu’à l’orifice inguinal externe qui est impalpable. De toute façon, il s’agit d’une urgence chirurgicale. Pour mémoire, les diagnostics de grosse bourse indolore sont : hydrocèle, varicocèle et tumeur du testicule. Enfin, une douleur violente scrotale avec un examen clinique normal doit évoquer une crise de colique néphrétique
Imagerie, radio  :
macroscopie :
-Traumatisme testiculaire : il peut poser un problème de diagnostic chez un jeune enfant difficilement interrogeable. Un hématome scrotal oriente vers le traumatisme mais est inconstant. En cas de doute, l’orchidectomie exploratrice s’impose, d’autant que le traumatisme peut s’accompagner de torsion.
Grosse bourse froide : Le diagnostic différentiel avec une torsion du cordon spermatique ne se pose en pratique que dans sa forme néonatale avec :
- une tumeur testiculaire (tératome en particulier) ;
- une hydrocèle sous tension (épanchement parfaitement transilluminable).
Contrairement à la situation d’une bourse aiguë, pas d’urgence chirurgicale immédiate et les examens complémentaires (échographie, marqueurs biologiques) permettent de lever un éventuel doute.
Traitement : En cas de torsion typique, une détorsion manuelle peut être tentée car elle peut espérer rétablir le flux vasculaire et stabiliser les lésions parenchymateuses. Elle devra impérativement être suivie par une intervention chirurgicale non différée. Sa réalisation implique beaucoup de douceur et surtout de connaïtre le sens de détorsion. Il est horaire pour le testicule gauche et anti-horaire pour le testicule droit, le praticien regardant le périnée du patient. Le geste sera assez facile durant les 6 premières heures : commencer par détordre le testicule d’un demi tour à trois tours selon les cas ; si la douleur augmente, inverser le sens de détorsion. La détorsion est réussie lorsque la douleur disparaït et lorsque le testicule redescend dans le scrotum et se verticalise.
Chirurgie en urgence, par incision scrotale sauf en période néonatale lorsqu’une torsion supravaginale est suspectée (incision inguinale), pour réduire la torsion. Si la recoloration du testicule est satisfaisante après détorsion et réchauffement dans du sérum physiologique chaud, il sera conservé et fixé pour prévenir un risque de récidive. Dans le cas contraire, une orchidectomie est indiquée. La fixation préventive du testicule controlatéral est actuellement discutée.
Les résultats sont : 100% de sauvetage si le testicule est détordu dans les 3 premières heures, 90% de sauvetage dans les 6 premières heures et 50% dans les 10 premières heures. Le taux global de récupération des testicules opérés est situé entre 40% et 70% selon les équipes. Après 12 H, les chances de récupérer une fonction exocrine sont nulles et la fonction endocrine sera diminuée, au-delà de 24 H, la vitalité du testicule est définitivement compromise.
Sans traitement, la détorsion spontanée est rare. L’évolution se fait en règle vers la nécrose ; il n’est pas rare de voir apparaïtre à ce stade une fièvre alors que les douleurs scrotales diminuent, ce qui peut faussement orienter vers une pathologie infectieuse. Un tiers à 2/3 des testicules détordus s’atrophient et cette atrophie est fortement corrélée au nombre de tours de spire du cordon et à la durée de la torsion.
Les conséquences d’une torsion unilatérale sur la fonction endocrine générale sont quasi-nulles. Celles sur la fertilité sont moins bien appréciées. De nombreuses études ont montré l’effet délétère d’une torsion testiculaire unilatérale sur le spermogramme, probablement par création d’anticorps anti-spermatozoïdes. Il est également prouvé que cette détérioration est d’autant importante que la prise en charge de la torsion est tardive. Cependant, aucune étude ne s’est intéressée au retentissement à long terme sur la fertilité de ces patients.
(66) Ulbright TM, Amin MB, Young RH. Tumor-like lesions of testis ; paratestis, and spermatic cord. In : Rosai J, Sobin LH, editors. Tumors of the testis, adnexa, spermatic cord, and scotum. Washington D">


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