» THYMUS Séminome

Séminome


Tumeurs à cellules germinales (1 ;2 ;28 ;75-87).
L’incidence est relativement élevée, proche de celle des thymomes (16% des tumeurs médiastinales de l’adulte et 19-25% de l’enfant) , le médiastin est le site extragonadique le plus fréquent. Le tératome mature est la forme la plus fréquente, se voit à tout âge, mais prédomine chez l’adolescent ; la quasi totalité des lésions de la femme sont des tératomes, les autres tumeurs germinales ne se développant quasi-exclusivement que chez l’homme (71 ;75 ;81 ;87). Chez l’enfant les tumeurs germinales représentent 4% de toutes les tumeurs germinales après les localisations sacrococcygienne et du SNC, avant 8 ans on n’observe que des tératomes et tumeurs du sinus endodermique.
Le thymus et sa loge peuvent être le siège de tumeurs à cellules germinales bénignes ou malignes. Il s’agit :
-pour les tumeurs bénignes : de tératomes matures et en particulier du kyste dermoïde
-pour les tumeurs malignes : de séminomes, de tératomes immatures et mixtes, de choriocarcinomes, de carcinomes embryonnaires et tumeurs vitellines
Hormis le tératome bénin et le séminome qui sont en général assez bien limités, fréquemment asymptomatiques ou présentant une symptomatologie compressive et irritative (toux, dyspnée et douleurs, syndrome veine cave supérieure), ces tumeurs sont en général mal limitées, infiltrantes et se manifestent par des signes bruyants d’envahissement ainsi que par des signes généraux (fatigue, amaigrissement). Chez les petits enfants possibilité d’insuffisance respiratoire du fait de la taille énorme de la lésion, des réactions inflammatoires peuvent aboutir à des kystes ou de la fièvre, possibilité de puberté précoce dans les tumeurs germinales mixtes et non séminomateuses
Etiologie  : A noter l’incidence nettement augmentée d’un facteur 30 à 50 dans les syndromes de Klinefelter qui sont fréquemment associés à un choriocarcinome (surviennent à un âge moyen de 18 ans)(29), ce qui ne se voit pas avec les formes mosaïques de Klinefelter.
Il existe aussi une association nette tumeurs germinale médiastinale non séminomateuses (surtout Yolk sac ou tumeurs germinales mixtes) avec pathologie maligne hématologique (LMA M4-5, lymphome anaplasique, histiocytose maligne, syndrome myélodysplasique, myéloprolifératif ou hémophagocytaire) (76 ;79 ;85 ;86). Cette incidence accrue (de 2 à 6%) n’est pas liée aux traitements (29) et se voit chez des hommes de 9 à 48 ans dont 10 à 20% ont un syndrome de Klinefelter (NB : des LMA et MDS secondaires se voient après étoposide, mais après un délai plus long 25 à 60 mois versus 6 mois pour les formes liés aux tumeurs germinales), des foyers de lymphoblastes se voient dans des tumeurs médiastinales germinales, et présence de i12p dans les cellules néoplasiques germinales et hématologiques. Quelques cas de thrombopénie idiopathique sont associées avec des tumeurs germinales médiastinales nonséminomateuses (nombre normal de mégacaryocytes dans la moelle sans destruction immune plaquettaire et inefficacité de la prednisone et splénectomie).
Du fait du risque de pathologie germinale, il faut demander en cas de masse médiastinale de façon systématique une HCG et un AFP.
Leur aspect microscopique est identique à celui qu’elles prennent dans les gonades.

Les tumeurs germinales malignes (2 ;28 ;29 ;77 ;78 ;80 ;88 ;89).
Beaucoup plus rares (3 à 10% des tumeurs médiastinales et 1 à 5% des tumeurs germinales), elles correspondent à des séminomes, des tératomes immatures, des carcinomes embryonnaires, des choriocarcinomes et des formes tumorales complexes. Considérés d’abord comme des métastases isolées d’un primitif gonadique inapparent, en fait la majorité est d’origine primitive extragonadique, en l’absence de tout primitif microscopique ou de cicatrice dans les gonades à l’autopsie (29) et vu la rareté de tumeurs testiculaires avec métastases médiastinales isolées (< 1%) et la rareté des récidives gonadiques chez les sujets traités pour un primitif médiastinal (29). Adulte jeune (surtout entre 20 et 35 ans, moyenne de 33 ans si séminome et de 28 ans si non séminomateux), forte prédominance masculine.
Clinique : Hormis le séminome en général assez bien limité, fréquemment asymptomatique ou présentant une symptomatologie compressive et irritative (toux, dyspnée et douleurs), ces tumeurs sont en général mal limitées, infiltrantes et se manifestent par des signes bruyants d’envahissement ainsi que par des signes généraux (fatigue, amaigrissement).
Macroscopie : mis à part le séminome habituellement bien limité, d’aspect homogène à la coupe et de couleur jaune-brun, les autres tumeurs se présentent souvent comme des masses mal limitées et invasives, parfois encéphaloïdes aux tranches de section bigarrées. Elles comportent en effet de nombreux remaniements nécrotico-hémorragiques et des formations pseudokystiques à contenu hématique ou citrin.
Histologie : Dans l’ordre décroissant, séminome pur dans 52% des cas, tératocarcinome (20%), yolk-sac (17%), choriocarcinome (3.4%), carcinome embryonnaire (2.6%), et tumeurs mixtes nonséminomateuses (5.2%) (29).
Le séminome (28 ;75 ;77 ;78 ;82 ;87 ;89) : au diagnostic, seuls 30 à 40% sont localisés, les autres sont métastatiques (poumons, plèvre, suivi du squelette et du rétropéritoine)(29). Seconde tumeur en fréquence après le tératome (28), pathologie quasi exclusivement masculine, de 13 à 79 ans
Imagerie : masse homogène non calcifiée ressemblant à un lymphome.
Bilan biologique : similaire aux formes testiculaires hCG élevé dans 10% des séminomes médiastinaux. AFP normal, LDH sérique élevé dans la majorité des cas (29).
Macroscopie : le séminome est une grande tumeur molle, bien limitée, homogène avec possibilité de remaniements nécrotico-hémorragiques.
Histologie : a été longtemps confondu avec un thymome d’aspect clair et du fait de la présence de lymphocytes dans un stroma vasculaire, il se compose de nappes de grandes cellules de 12 à 25 µ, polygonales ou arrondies au cytoplasme éosinophile finement granuleux ou clair, riche en glycogène avec volumineux noyau central nucléolé. L’activité mitotique est élevée, les atypies nucléaires sont nettes Ces nappes, travées et alvéoles sont limitées par un stroma lâche, fibrovasculaire infiltré de lymphoplasmocytes et de cellules géantes syncitiales, cette réaction granulomateuse peut prédominer, parfois nombreux centres germinatifs. Sa découverte doit bien entendu, faire éliminer une métastase médiastinale d’un séminome testiculaire. Contrairement au carcinome embryonnaire, les noyaux se répartissent de façon régulière. Des restes thymiques peuvent persister, se kystiser ou s’hyperplasier pouvant évoquer à tort un diagnostic de thymome.
Immunohistochimie Hum Pathol. 2014 Nov 26 : CK + focal et faible-, PLAP + (80-90%), vimentine + (70%), CD117+ membranaire ou paranucléaire, ACE -, EMA -, AFP -, PAX8 + (6%) TCL1 + (3%), négativité de : CK5/6, GATA-3, SOX2, glypican 3..
Génétique : comme dans les formes gonadiques présence dans 70% d’un i(12p)
Le diagnostic différentiel se pose avec un carcinome lymphoépithélial. Dans celui-ci, l’EMA est positif, la phosphatase alcaline placentaire est négative.
Le pronostic est similaire aux formes rétropéritonéales (90).
Traitement (29) : comme pour la forme gonadique, exérèse suivie de RTE pour les formes débutantes, 80% des cas sont avancés avec souvent des métastases à distance (une chirurgie incomplète n’est pas utile car elle retarde le traitement efficace), la radiothérapie médiastinale délivre de 35 à 50 Gy dans un champ médiastinal incluant les aires supraclaviculaires, on y associe comme pour les formes gonadiques une chimiothérapie à base de platine (bléomycine, étoposide, et cisplatine), la tendance étant de commencer par la chimiothérapie. On retrouve dans cette localisation les mêmes problèmes d’interprétation de masses résiduelles après chimiothérapie des formes gonadiques (remaniements post thérapeutiques avec nécrose +/- fibrose versus néoplasie résiduelle), le PET scan peut être utilisé dans cette optique (voir testicule). Si masse résiduelle < 3 cm suivi simple sans biopsie ou chirurgie, car risque néoplasique faible, suivi armé (scanner) ou biopsie sinon pour décider du traitement adapté.
Pronostic  : guérison fréquente avec OS à 5 ans de 90% (29).
(1) Shimosato Y, Mukai K. Tumors of the mediastinum. Third series ed. Washington : Armed Forces institute of pathology, 1997.

(2) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby, 1996.

(28) Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC. Pathology and genetics of Tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon : IARC Press, 2004.

(29) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.

(69) Cox JD. Primary malignant germinal tumors of the mediastinum. A study of 24 cases. Cancer 1975 ; 36(3):1162-1168.

(70) deMent SH. Association between mediastinal germ cell tumors and hematologic malignancies : an update. Hum Pathol 1990 ; 21(7):699-703.

(71) Hurt RD, Bruckman JE, Farrow GM, Bernatz PE, Hahn RG, Earle JD. Primary anterior mediastinal seminoma. Cancer 1982 ; 49(8):1658-1663.

(72) Knapp RH, Hurt RD, Payne WS, Farrow GM, Lewis BD, Hahn RG et al. Malignant germ cell tumors of the mediastinum. J Thorac Cardiovasc Surg 1985 ; 89(1):82-89.

(73) Ladanyi M, Roy I, Landanyi M. Mediastinal germ cell tumors and histiocytosis. Hum Pathol 1988 ; 19(5):586-590.

(74) Lemarie E, Lavandier M, Renjard L, Allard P, Negra JP, Toumieux B. [Primary malignant dysembryoma of the mediastinum]. Rev Mal Respir 1989 ; 6(2):95-108.

(75) Martini N, Golbey RB, Hajdu SI, Whitmore WF, Beattie EJ, Jr. Primary mediastinal germ cell tumors. Cancer 1974 ; 33(3):763-769.

(76) Moran CA, Suster S. Mediastinal seminomas with prominent cystic changes. A clinicopathologic study of 10 cases. Am J Surg Pathol 1995 ; 19(9):1047-1053.

(77) Moran CA, Suster S. Primary mediastinal choriocarcinomas : a clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. Am J Surg Pathol 1997 ; 21(9):1007-1012.

(78) Moran CA, Suster S. Yolk sac tumors of the mediastinum with prominent spindle cell features : a clinicopathologic study of three cases. Am J Surg Pathol 1997 ; 21(10):1173-1177.

(79) Nichols CR, Roth BJ, Heerema N, Griep J, Tricot G. Hematologic neoplasia associated with primary mediastinal germ-cell tumors. N Engl J Med 1990 ; 322(20):1425-1429.

(80) Orazi A, Neiman RS, Ulbright TM, Heerema NA, John K, Nichols CR. Hematopoietic precursor cells within the yolk sac tumor component are the source of secondary hematopoietic malignancies in patients with mediastinal germ cell tumors. Cancer 1993 ; 71(12):3873-3881.

(81) Schantz A, Sewall W, Castleman B. Mediastinal germinoma. A study of 21 cases with an excellent prognosis. Cancer 1972 ; 30(5):1189-1194.

(82) Moran CA, Suster S. Mediastinal seminomas with prominent cystic changes. A clinicopathologic study of 10 cases. Am J Surg Pathol 1995 ; 19(9):1047-1053.

(83) Moran CA, Suster S. Primary mediastinal choriocarcinomas : a clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. Am J Surg Pathol 1997 ; 21(9):1007-1012.

(84) Moran CA, Suster S. Yolk sac tumors of the mediastinum with prominent spindle cell features : a clinicopathologic study of three cases. Am J Surg Pathol 1997 ; 21(10):1173-1177.

(85) Nichols CR, Roth BJ, Heerema N, Griep J, Tricot G. Hematologic neoplasia associated with primary mediastinal germ-cell tumors. N Engl J Med 1990 ; 322(20):1425-1429.

(86) Orazi A, Neiman RS, Ulbright TM, Heerema NA, John K, Nichols CR. Hematopoietic precursor cells within the yolk sac tumor component are the source of secondary hematopoietic malignancies in patients with mediastinal germ cell tumors. Cancer 1993 ; 71(12):3873-3881.

(87) Schantz A, Sewall W, Castleman B. Mediastinal germinoma. A study of 21 cases with an excellent prognosis. Cancer 1972 ; 30(5):1189-1194.

(89) Wright CD, Kesler KA, Nichols CR, Mahomed Y, Einhorn LH, Miller ME et al. Primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumors. Results of a multimodality approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1990 ; 99(2):210-217.
(90) Bokemeyer C, Droz JP, Horwich A, Gerl A, Fossa SD, Beyer J et al. Extragonadal seminoma : an international multicenter analysis of prognostic factors and long term treatment outcome. Cancer 2001 ; 91(7):1394-1401.


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.