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PHYSIOLOGIE ET TRANFUSIONS PLAQUETTAIRES


Les plaquettes réticulées sont des plaquettes jeunes (6 à 15 % des plaquettes), en CMF, le fluorochrome thiazole orange colore de l'ARN. En cas de thrombopénie périphérique, leur augmentation traduit une régénération active, leur diminution traduit une insuffisance médullaire. Après greffe et conditionnement chimiothérapique, l'augmentation des plaquettes réticulées précède celle du taux de plaquettes sanguines. Ce sont les équivalents des réticulocytes par rapport aux globules rouges.
La plaquette non activée est discoïde de 1,5 à 4 µ de diamètre, 0,5 à 2 µ d'épaisseur, 5 à 10 fl de volume, mesuré par les automates (volume plaquettaire moyen) plus élevé en cas d'hyper-mégacaryocytopoïèse ; fragment de cytoplasme anucléé avec un chromomère central où l'on voit des granulations rouge violet au MGG et un hyalomère faiblement basophile périphérique, entouré d'une membrane ; nous décrirons ses éléments essentiels.
Les microtubules garantissent la forme discoïde de la plaquette au repos et disparaîtront quand elle deviendra sphérique lors de l'activation.
Les granules denses (3 à 12 / plaquette), ovales de 0,15 à 0,4 µ, renferment ducalcium, de l'ATP responsable de l'agrégation des plaquettes avec l'ADP exogène, de la sérotonine captée au niveau des cellules chromaffines de l'intestin ; ils manquent dans la "maladie du pool vide".
Les granulations  : environ 100 fois plus nombreuses, stockent des facteurs synthétisés par le mégacaryocyte : thromboglobuline, FP-4 (facteur plaquettaire 4) capable de neutraliser l'héparine, fibrinogène, facteur von Willebrand, fibronectine, synthétisés par le mégacaryocyte et présents dans le plasma, jouant un rôle dans les interactions plaquette - paroi vasculaire (adhésivité), plaquette - plaquette (agrégation), thrombospondine à rôle analogue, PDGF, facteur de croissance entraînant la prolifération des cellules normales ou malignes, plus l'albumine, des Ig, des facteurs de perméabilité vasculaire et de croissance ; elles manquent dans le "syndrome des plaquettes grises".
Lesystème canaliculaire comporte les canalicules connectés à la surface, invagination de la membrane au plus profond de la plaquette, pouvant même la transpercer, les canalicules denses borgnes, au contact des précédents, mais séparés d'eux, réservoirs de calcium au contact de...
lathrombosthénine, analogue de l'actomyosine, formée de microfibrilles à structure périodique, non visibles au repos, apparues lors de l'excrétion plaquettaire.
La membrane plaquettaire épaisse de 70 à 90 angströms, est entourée d'un glycocalyx riche en protéines plasmatiques : facteurs de coagulation : fibrinogène, V, VIIIc, XIII, amines vaso-actives, sans oublier le FvW (facteur Willebrand).
- Elle est constituée d'une bicouche lipidique : lipides neutres et polaires (phospholipides, sphingolipides) assurant la flexibilité de la membrane lors de l'excrétion plaquettaire et supportant les propriétés du FP-3, ensemble de phospholipides, surtout phosphatidyl-sérine et phosphatidyl-éthanolamine peut-être, normalement situés au niveau du versant interne de la membrane quand la plaquette est au repos, mais "extériorisés" lors de l'activation, par un phénomène dit de "flip-flop", pour être le support de l'activation de la coagulation du plasma.
- Enfouies dans la bicouche lipidique, on trouve desprotéines dont au moins 15 glycoprotéines ayant parfois un rôle récepteur.
La glycoprotéine lb : PMde 150 000, (gène sur lechromosome 17), riche en acide sialique (charges négatives), a 2 chaînes de PM 22000 reliées par un pont disulfure, elles traversent la membrane de part en part etse complexent à la glycoprotéine IX..
En pathologie, la glycoprotéine Ib manque dans la dystrophie thrombocytaire hémorragipare, ousyndrome de Jean Bernard-Soulier, avec trouble de l'adhésivité plaquettaire.
La glycoprotéine IIb-IIIa : hétéro-dimère calcium dépendant formé d'une molécule de glycoprotéine IIb à 2 chaînes et d’une molécule de glycoprotéine IIIa ; ces protéines sont codées par des gènes sur le chromosome 170. Elle est reliée au cytosquelette, surtout à l'actine, directement, ou par l'intermédiaire de l'ankyrine, la spectrine, l'actinine, la vinculine. La IIb/IIIa est un récepteur pour le fibrinogène et, dans certaines conditions, pour FvW et fibronectine.
En pathologie, IIb/IIIa est absent ou dysfonctionnel dans la thrombasthénie de Glanzman (autosomique récessif) avec déficit de l'agrégation plaquettaire, qui est une pathologie qui se voit dès le très jeune âge avec pétéchies, ecchymoses, ménorragies, épistaxis, hémarthroses
Traitement  : transfusion plaquettaire avec produits déleucocytés pour éviter une allo-immunisation
 
Les protéines G (ou GTP) participent à la transduction des signaux d'activation : elles traversent la membrane et interagissent avec divers récepteurs dont elles traduisent le signal à travers elle vers une enzyme située à sa face interne ; cette enzyme provoque la synthèse ou la libération de "seconds messagers" ; certaines sont stimulatrices (Gs), d'autre inhibitrices (Gi), d'autres à fonction variable (Go) ; la protéine G s'active par liaison au GTP et se désactive par hydrolyse du GTP en GDP libéré.
La mortdes plaquettes : survient après un séjour vasculaire exclusif de 8 - 10 jours. La destruction s'effectue dans la rate, le foie et peut-être les poumons, dont les macrophages éliminent les plaquettes
Le métabolisme plaquettaire est très actif, tirant la plus grande partie de son énergie de l'ATP fruit du métabolisme des glucides qui, à partir du glycogène, assez abondant sous forme d'amas dans la plaquette, dispose des enzymes de la glycogénolyse, la glycolyse, le cycle de Krebs. Le métabolisme intraplaquettaire des lipides est très actif lui aussi, métabolisme des prostaglandines surtout, à partir de l'acide arachidonique, synthétisant de la prostacycline PGI 2 vasodilatatrice et anti-agrégante plaquettaire, conduit à desendoperoxydes pro-agrégants et vasoconstricteurs intervenant dans les réactions inflammatoires et anaphylactiques, transformés en prostaglandines primaires à action variable ou en thromboxane A 2, puissant vaso-constricteur et pro-agrégant, mais vite transformé en TX B2, inactif.
 
Les thrombopénies sont très fréquentes, accompagnées d'hémorragies, purpura et hémorragies muqueuses quand elles sont profondes.
- Thrombopénies centrales :
primitives : toxiques : virus, médicament, radiations ionisantes, alcool, par envahissement métastatique ou leucémique, pré-leucémiques.
- Thrombopénies périphériques par destruction accrue en général immunologiques : purpuras thrombopéniques secondaire à une infection virale (place de l'infection à HIV) une autre maladie auto-immune (LED), un syndrome lymphoprolifératif, un cancer, post-transfusionnel (rarissime), purpuras immuno-allergiques en rapport avec une prise de médicament (très fréquent), parfois, mécaniques : CEC, hypothermie purpura thrombotique thrombocytopénique (Moskovicz) ;
- parutilisation accrue : purpura thrombotique thrombocytopénique, syndrome hémolytique et urémique, coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) très souvent ;
- par "blocage" dans la rate, c'est l'"hypersplénisme".
- Les thrombopathies, rares, accompagnées d'hémorragies, purpura et hémorragies muqueuses, sont en général constitutionnelles (par défect de protéine membranaire)
- thrombasthénie de Glanzman avec déficit en complexe glycoprotéique IIb/IIIa et trouble de l'agrégation plaquettaire ;
- dystrophie thrombocytaire hémorragipare de Jean Bernard-Soulier (déficit en glycoprotéine lb et dystrophie plaquettaire), associés à des troubles de l'adhésivité plaquettaire ;
- maladie de Willebrand avec déficit en facteur von Willebrand (FvW) plasmatique ;
- maladie du "pool vide" avec granules denses absents ;
- syndrome des "plaquettes grises" avec granulations a absentes ;
Elles sont parfois acquises : insuffisance rénale, dysprotéinémies, prise d'aspirine, anti-agrégants, anti-inflammatoires.
 
La régulation de la thrombopoïèse permet l’adaptation aux fluctuations des demandes de l’organisme et le maintien du taux de plaquettes circulantes à 250 x 109/1 (de 150 à 400 x 109/l).
Les plaquettes correspondent à des fragments cytoplasmiques de mégacaryocytes médullaires.
Les mégacaryocytes se développent à partir de cellules souches pluripotentes qui passent par plusieurs phases : cellules souches mégacaryocytaires, mégacaryoblastes et, enfin, des mégacaryocytes qui perdent leur capacité de réplication mais qui gardent celle d’endoreduplication nucléaire. Le cytoplasme augmente de volume, les organites apparaissent ainsi que les propriétés biochimiques qui caractérisent les plaquettes fonctionnelles. Les mégacaryocytes prennent alors l’aspect de grandes cellules granuleuses polyploïdes qui peuvent atteindre un diamètre de 48µm et un degré de ploïdie de 128 N.
Contrairement aux autres lignées cellulaires hématopoïétiques, les mécanismes de régulation de la prolifération, maturation et libération mégacaryocytaires sont mal compris.
Plusieurs facteurs de croissance hématopoïétiques pléiotropes stimulent les mégacaryocytes (IL-3, IL-6, IL-11, GM-CSF ainsi que le leukemia inhibitory factor ou le stem-cell factor(ou facteur de croissance des mastocytes).
Le GM-CSF et IL-6 font maturer les mégacaryocytes, alors que l’association IL-6 et IL-3 favorise la prolifération mégacaryocytaire.
Les mégacaryocytes peuvent synthétiser et sécréter des facteurs de croissance hématopoïétiques (IL-1, IL-6 et GM-CSF), et exprimer des récepteurs d’IL-6 et de GM-CSF à la surface de leur membrane cellulaire. Il existe également des facteurs inhibiteurs de la mégacaryopoïèse (transforming growth factor bêta formé à partir de plaquettes)
Maturation mégacaryocytaire : définie par le degré de polyploïdie et par l’accroissement du cytoplasme (apparition d’organites intracellulaires avec augmentation des granulations cytoplasmiques).
Le développement du mégacaryocyte se traduit par l’expression de protéines plaquettaires entre autres : GPIb, GPIIb, GPIIIa, protéine membranaire des granules alpha, P-sélectine, facteur von Willebrand (FvW), facteur 4 plaquettaire (PF4), Bêta-thromboglobuline (BTG), fibrinogène, facteur VIII de la coagulation, thrombospondine (TSP), et facteur V.
Les progéniteurs des mégacaryocytes expriment également la peroxydase plaquettaire, un marqueur cytochimique spécifique. La GPIb apparaît un peu plus tard que la GPIIb ou la GPIIIa au cours de la différenciation. La GPIX se combine à la GPIb pour donner naissance à un complexe hétérodimère au sein de la membrane plaquettaire, qui sera le principal récepteur du FvW, responsable de l’interaction entre les plaquettes et les parois vasculaires lésées. Après activation plaquettaire, le complexe GPIIb/ IIIa sert de récepteur aux quatre protéines d’adhésion (fibrinogène, fibronectine, vitronectine et FvW) qui servent de ligands au cours du processus de recrutement plaquettaire. La GPIV plaquettaire (également appelée GPIIIb), récepteur de la TSP, apparaît à un stade plus tardif de différenciation4.
Les protéines des granules alpha plaquettaires, le FvW, le PF4 et la PTG ainsi que la TSP sont également retrouvés dans les mégacaryocytes de petite taille. Le fibrinogène apparaît tardivement au cours de la différenciation grâce à un processus d’endocytose à partir du plasma plutôt que de biosynthèses.
Formation des plaquettes
Les mégacaryocytes mûrs projettent des prolongements cytoplasmiques dans les espaces sinusoïdaux de la moelle, qui se détachent sous forme de fragments pour devenir des plaquettes.
Cette théorie de la formation plaquettaire au sein du compartiment sinusoïdal médullaire est étayée par le fait que l’on trouve des noyaux de mégacaryocytes sénescents et des fragments mégacaryocytaires dans la moelle osseuse.
La fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes pourrait être mécanique et être assurée par les forces de cisaillement du courant sanguin au niveau de la microcirculation pulmonaire et non dans les sinusoïdes médullaires. La présence de noyaux de mégacaryocytes dans le tissu pulmonaire serait en faveur d’une libération directe des mégacaryocytes dans la circulation à partir de la moelle osseuse.
Les dimensions des plaquettes sont variables : des plaquettes de grande taille sont retrouvées dans le cadre de syndromes génétiques tels que la dystrophie thrombocytaire hémorragipare de Bernard-Soulier, l’anomalie de May-Hegglin et dans la macrothrombopénie méditerranéenne ; la taille des plaquettes est inversement proportionnelle au taux des plaquettes circulantes, la taille et le degré de ploïdie des mégacaryocytes augmentent en cas de thrombopénie par destruction plaquettaire. Ce processus s’accompagne d’un accroissement compensateur de la production de plaquettes.
Réponse mégacaryocytaire à la demande en plaquettes
Le nombre de mégacaryocytes augmente si le stimulus thrombopénique persiste plusieurs jours. L’analyse de mégacaryocytes montre que le pourcentage de cellules avec ploïdie élevée augmente chez les malades atteints de purpura thrombopénique immunologique. Chez tous ces patients, il existe une majoration considérable de la ploïdie mégacaryocytaire et un pourcentage élevé de cellules présentant une ploïdie supérieure ou égale à 32 N. Cette modification du degré de ploïdie s’accompagne d’une augmentation de la taille cellulaire et des granulations intracellulaires. La taille et la ploïdie mégacaryocytaires tendent à revenir à la normale lorsque la numération plaquettaire se rapproche des valeurs normales. À l’opposé, une thrombocytose expérimentale entraîne une baisse rapide de la taille et de la ploïdie mégacaryocytaires et, ultérieurement, du nombre des mégacaryocytes au sein de la moelle.
Une thrombopoïèse accrue se voit au cours d’affections inflammatoires et malignes (thrombocytose secondaire). Il apparaît que la numération plaquettaire varie selon l’évolutivité de la maladie sous-jacente.
Cinétique plaquettaire
La production plaquettaire normale chez l’homme se situe entre 35 et 44 109/l plaquettes/j.
La masse mégacaryocytaire est généralement directement corrélée au taux de renouvellement plaquettaire chez le sujet normal. Néanmoins, une baisse de la production de la masse cytoplasmique mégacaryocytaire ou une destruction intramédullaire des plaquettes entraîne une thrombopoïèse inefficace.
Chez l’homme, 2/3 des plaquettes circulent, le reste est séquestré de façon réversible au niveau splénique. En cas de splénectomie, le rendement des plaquettes marquées injectées est presque de 100 % ; en cas de splénomégalie, la séquestration splénique peut intéresser jusqu’à 90 % des plaquettes de l’organisme. À l’équilibre, environ 10 % de la radioactivité totale administrée sont retrouvés dans le foie en raison de l’accumulation sanguine locale plutôt que d’une séquestration sélective des plaquettes.
La durée de vie des plaquettes chez l’individu normal est de 9,5 ± 0,6 jours. La disparition des plaquettes marquées est linéaire au cours de la première semaine, traduisant l’élimination des plaquettes sénescentes. La durée de vie plaquettaire est plus courte lors de thrombopénie de consommation avec un profil de disparition de type exponentiel, reflétant une élimination aléatoire des plaquettes.
La durée de vie plaquettaire se raccourcit progressivement lorsque le taux de plaquettes est < 100 109/l. La courte durée de vie plaquettaire des malades avec thrombopénie ne traduit donc pas nécessairement un processus pathologique de destruction plaquettaire.
En cas de thrombopénie sévère, le pourcentage de plaquettes affectées au maintien de l’intégrité vasculaire augmente par rapport au nombre total de plaquettes détruites, ce qui entraîne une diminution de la durée de vie moyenne des plaquettes circulantes.
Les études de durée de vie plaquettaire ont les objectifs suivants :
- bilan du malade thrombopénique,
- détermination du taux de consommation plaquettaire dans le cadre d’une maladie thrombotique,
- évaluation de l’efficacité de médicaments antiplaquettaires,
- évaluation de la viabilité des concentrés plaquettaires au cours de la conservation.
Les études d’accumulation de la radioactivité plaquettaire aux niveaux splénique et hépatique ont montré que l’élimination des plaquettes de la circulation est généralement assurée par le système des phagocytes mononucléés. Au bout de 10 jours environ, lorsque les plaquettes marquées à l’indium 111 ont toutes été éliminées de la circulation, 29 % environ de la radioactivité corporelle totale sont retrouvés dans le foie, 36 % dans la rate et environ 30 % dans la moelle osseuse.
Mesure de la durée de vie plaquettaire
Les mesures de la durée de vie plaquettaire chez l’homme utilisent généralement le marquage d’une population aléatoire de plaquettes (autologues ou homologues). Il n’existe pas de marqueur idéal, ni spécifique des plaquettes. Le marquage in vitro doit est effectué sur des préparations de plaquettes isolées et implique des manœuvres susceptibles d’avoir un effet délétère sur les plaquettes à étudier. La plupart des études de durée de vie plaquettaire utilisent actuellement le 51Cr-chromate de sodium ou la 111In-hydroxyquinoline. La dernière méthode est plus efficace (durée de vie plus brève, meilleure imagerie, fonctions plaquettaires préservées), mais elle manque de spécificité plaquettaire et présente une forte affinité pour les protéines plasmatiques, en particulier pour la transferrine. Nécessité de séparer les plaquettes des autres éléments figurés du sang par centrifugation différentielle avec élimination des protéines plasmatiques (perte jusqu’à 40 % des plaquettes et lésions de recueil).
Une modification de la technique à l’indium 111 est nécessaire lors de thrombopénies < 50 109/1.
La mesure de la durée de vie plaquettaire chez les malades thrombopéniques permet de distinguer l’hypoplasie mégacaryocytaire et la thrombopénie par hyperdestruction plaquettaire. Chez les malades présentant une thrombopénie dans un contexte clinique mal défini, la mesure de la durée de vie plaquettaire, associée au dosage des autoanticorps glycoprotéiques antiplaquettaires et à l’analyse des mégacaryocytes médullaires par cytométrie de flux peut permettre d’identifier les mécanismes pathologiques responsables de la thrombopénie.
 
Thérapeutique substitutive par transfusions plaquettaires
La démonstration de l’efficacité des transfusions de plaquettes pour maîtriser le saignement chez les malades thrombopéniques est ancienne. L’utilisation à l’aveugle des transfusions plaquettaires est d’un mauvais rapport coût-efficacité et s’accompagne de risques (infectieux transmissible par les autres produits sanguins, alloimmunisation et, si les donneurs ne sont pas compatibles, il peut en résulter un saignement impossible à maîtriser).
Les critères d’efficacité des transfusions plaquettaires sont :
- la réponse initiale, estimée à partir de l’accroissement des plaquettes, du rendement plaquettaire ou de l’accroissement corrigé des plaquettes ;
- la durée de vie plaquettaire ;
- les fonctions plaquettaires ;
- l’hémostase évaluée cliniquement après la transfusion.
Calculs de la réponse plaquettaire initiale
L’accroissement des plaquettes se calcule en soustrayant le taux de plaquettes prétransfusionnel du taux mesuré entre la dixième et la soixantième minute après la transfusions.
Le rendement de plaquettes autologues chez les patients thrombopéniques est en moyenne de 74 ± 15 % si le taux de plaquettes est supérieur à 50 109/1, mais il n’est que de 50 ± 20 % si le taux est inférieur à ce chiffre ; en cas de thrombopénie sévère, le rendement des transfusions de plaquettes de donneurs est en moyenne de 60 ± 15 %.
Le rendement plaquettaire post-transfusionnel est proche de 100 % chez les splénectomisés, alors qu’en cas d’hypersplénisme, il diminue selon la splénomégalie et peut n’être que de 15 à 20 %. Il n’a pas été mis en évidence d’influence de la taille de la rate sur la durée de vie plaquettaire.
Chez un receveur de 75 kg, un seul concentré (7,0101l) devrait entraîner un accroissement du taux des plaquettes circulantes d’environ 8 109/l.
Fonctions plaquettaires
Le temps de saignement est la meilleure mesure in vivo des fonctions plaquettaires. Tant que le taux de plaquettes est > 100 109/l, le temps de saignement reste normal, sinon le temps de saignement est inversement corrélé au taux de plaquettes. Pour des taux de plaquettes inférieurs à 10 109/l, le temps de saignement était toujours supérieur à 30 minutes. Des temps de saignement du même ordre étaient observés après transfusions plaquettaires chez les malades thrombopéniques.
 
Hémostase
L'arrêt du saignement est le paramètre le plus important traduisant l'efficacité de la transfusion plaquettaire. La qualité de l'hémostase peut être évaluée directement par l'examen clinique et indirectement par la diminution des besoins transfusionnels en globules rouges.
Indications des transfusions plaquettaires
La plupart des cancéreux développent une thrombopénie (insuffisance médullaire par envahissement tumoral ou secondaire à la chimiothérapie ou à la radiothérapie). Les praticiens transfusent souvent sous 20 109/1 en prophylactique.
Toutes les études d'évaluation du risque hémorragique montrent une nette augmentation des manifestations hémorragiques chez les malades dont les taux de plaquettes étaient inférieurs à 5 109/1. Ces données permettent de conclure qu'il est licite d'abaisser le seuil de transfusion plaquettaire prophylactique du taux actuel de 20 109/1 au moins à 10 109/l ou même à 5 109/l.
États réfractaires aux transfusions plaquettaires
Une mauvaise réponse à une transfusion de plaquettes homologues se traduit par une diminution du rendement transfusionnel, un raccourcissement de la durée de vie, ou les deux à la fois. Une réponse anormale se traduit par un rendement inférieur à 30 % à la première heure et inférieur à 20 % entre la 18e et la 24e heure, ou par une durée de vie inférieure à 2 jours. Ces chiffres sont respectivement inférieurs à la moitié des valeurs attendues du rendement transfusionnel, et à la durée de vie attendue chez les patients thrombopéniques.
Mécanismes
L'identification des mécanismes de l'état réfractaire aux transfusions plaquettaires se heurte principalement à la multiplicité des facteurs susceptibles d'être impliqués. Parmi ces facteurs : antécédents de greffe de moelle, CIVD, splénomégalie, anticorps lymphocytotoxiques anti-HLA, présence de fièvre, infection, sepsis. La méthode probablement la plus utile pour classer initialement les malades dans un but diagnostique et de prise en charge est la recherche d'anticorps antiplaquettaires et (ou) lymphocytotoxiques. Cela permet de classer l'état réfractaire aux transfusions plaquettaires dans la catégorie allo-immunisation ou cause non immunologique.
Causes non immunologiques
En cas de fièvre, la réponse à une transfusion plaquettaire peut se situer 20 à 40 % en dessous de la normale. CIVD  : Des résultats normaux aux tests d'exploration de l'hémostase (temps de prothrombine, temps de céphaline, temps de thrombine, dosage du fibrinogène et taux de plaquettes) ne permettent pas d'éliminer le diagnostic de CIVD. Les résultats de ces examens ne deviennent anormaux que lorsque l'augmentation de production ne permet plus à l'organisme de compenser les pertes en facteurs de coagulation et en plaquettes.
De nombreux états pathologiques s'accompagnent d'une CIVD : surtout l'infection, le sepsis et les processus malins. Un raccourcissement de la durée de vie plaquettaire est constant en cas de CIVD. Au cours d'un processus infectieux, non seulement la durée de vie plaquettaire mais aussi le rendement des transfusions plaquettaires peuvent être affectés ; le rendement est en moyenne de 39 % chez les malades non infectés et de 22 % en cas d'infection.
Le cancer de la prostate métastasé et la leucémie M3 entraînent des altérations importantes des facteurs de la coagulation et l'apparition de saignements.
Saignement : de nombreuses études mentionnent le saignement au moment de la transfusion comme un événement défavorable sur la réponse aux transfusions plaquettaires, mais aucune étude multifactorielle n'a mis en évidence de corrélation entre le saignement et l'état réfractaire aux transfusions plaquettaires.
Plaquettes conservées  : L'utilisation de plaquettes conservées peut être responsable d'une mauvaise réponse aux transfusions.
L'allo-immunisation : Elle n'apparaît qu'après de multiples transfusions. Le délai minimum d'apparition de ces anticorps chez un receveur n'ayant jamais été exposé est de 10 à 14 jours. Les différences de taux d'immunisation rapportées reposent vraisemblablement sur la sensibilité des tests de détection des anticorps d'allo-immunisation ; L'incidence de l'allo-immunisation plaquettaire chez les malades thrombopéniques ayant reçu des transfusions pendant une longue période est comprise entre 8 et 100 %, la valeur moyenne étant de 69 %
L'immunisation aux Ag HLA est la cause la plus fréquente aux transfusions plaquettaires, les Ag A et B4 ou des Ag spécifiques de plaquettes peuvent être responsables d'une mauvaise réponse aux transfusions plaquettaires.
Prise en charge de l'état réfractaire non immunologique
Si la recherche d'anticorps antiplaquettaires et (ou) lymphocytotoxiques est négative, une cause non immunologique à l'état réfractaire aux transfusions plaquettaires peut être évoquée.
Plaquettes conservées c'est le facteur défavorable le plus facile à tester, seuls 3% de malades réfractaires à des plaquettes provenant de donneurs multiples non sélectionnés (pas d'anticorps) présentent une mauvaise réponse à des plaquettes fraîches de donneur unique non sélectionné, obtenues par cytaphérèse.
Splénomégalie  : Pour compenser la séquestration plaquettaire liée à un hypersplénisme, le nombre d'unités plaquettaires transfusées doit être augmenté pour parvenir à l'accroissement désiré de la numération. Cependant, comme le degré de splénomégalie n'a pas d'incidence sur la durée de vie plaquettaire, il n'y a pas lieu de modifier la fréquence des transfusions.
Fièvre  : Ce n'est pas la fièvre en soi qui réduit l'accroissement des plaquettes mais les facteurs qui la provoquent. Il est donc peu probable que les médicaments antipyrétiques puissent améliorer l'accroissement de la numération.
CIVD   : Nécessité de traitement précoce et intensif de la cause. Jusqu'à la réponse à ce traitement, une thérapeutique substitutive par facteurs de l'hémostase, guidée par les résultats de la numération plaquettaire, des tests de coagulation ainsi que par les manifestations hémorragiques, s'impose. Le maintien d'une hémostase adéquate peut impliquer une augmentation de la quantité et de la fréquence des transfusions plaquettaires.
Prise en charge de l'allo-immunisation
La prévention de l'allo-immunisation est nécessaire mais, en cas d'échec, la sélection de donneurs compatibles devient indispensable. L'injection d'IgG par IV permet un accroissement transitoire du taux de plaquettes si des plaquettes compatibles ne sont pas disponibles.
Prévention  : Il existe deux approches fondamentales de prévention de l'allo-immunisation plaquettaire. La première consiste à limiter l'exposition aux donneurs non compatibles.
Des études ont évalué la prévention de l'allo-immunisation plaquettaire par utilisation soit de plaquettes de donneur unique non sélectionné obtenues par cytaphérèse, soit de plaquettes compatibles sur le plan antigénique. Sur 3 essais prospectifs randomisés seule une étude a fait état d'une fréquence significativement plus basse d'états réfractaires aux transfusions plaquettaires et de formation d'anticorps lymphocytotoxiques chez les patients recevant les plaquettes de donneur unique.
L'administration de plaquettes ABO-compatibles peut être une méthode simple pour diminuer la fréquence de l'allo-immunisation plaquettaire.
Aucune de deux études n'a mis en évidence de bénéfice supplémentaire lié à l'utilisation des plaquettes HLA-compatibles.
La deuxième approche de prévention de l'allo-immunisation plaquettaire consiste à modifier les plaquettes et les hématies à transfuser afin d'en réduire l'immunogénicité.
Déplétion leucocytaire  : La reconnaissance d'alloantigènes nécessite à la fois l'expression d'Ag HLA de classe I et de classe II à la surface des cellules transfusées, mais les plaquettes, contrairement aux leucocytes, n'expriment que les antigènes de classe 1 et non ceux de classe II, et les hématies n'expriment pas d'Ag HLA, d'où possibilité d'une prévention de l'allo-immunisation plaquettaire par des dérivés sanguins appauvris en leucocytes, les résultats de la littérature ne permettent pas de se prononcer sur l'efficacité de ce procédé.
Sélection de donneurs compatibles pour les malades allo-immunisés  : Une stratégie consistant à éviter un petit nombre d'antigènes incompatibles plutôt qu'à rechercher une compatibilité antigénique permettra de disposer d'un réservoir beaucoup plus large de donneurs éventuels pour certains patients.
 
Conclusion
Les transfusions plaquettaires à visée prophylactique devraient être administrées à tous les malades présentant une thrombopénie chronique dont le taux de plaquettes est inférieur à 5 >< 109/1. Pour des taux plus élevés, la nécessité d'une transfusion plaquettaire repose sur l'appréciation clinique. Bien que l'accroissement du taux de plaquettes chez les malades thrombopéniques soit superposable à celui qui est observé chez les sujets normaux, la durée de vie des plaquettes est proportionnelle au taux de plaquettes global, c'est à dire que plus le taux est bas, plus la durée de vie est courte et plus importants sont les besoins transfusionnels.
L'état réfractaire aux transfusions plaquettaires reste le problème le plus important dans la prise en charge des malades présentant une thrombopénie chronique. La recherche d'anticorps antiplaquettaires peut permettre de distinguer les causes immunologiques des causes non immunologiques de résistance. Ces dernières incluent l'utilisation de plaquettes conservées, la splénomégalie, la fièvre et la CIVD. L'utilisation de plaquettes plus fraîches (c'est-à-dire de moins de 36 heures) peut améliorer la réponse transfusionnelle chez de nombreux malades réfractaires non immunisés. En cas d'échec, il convient d'évoquer d'autres facteurs de complication d'ordre clinique et une augmentation du volume ou du rythme des transfusions peut s'avérer nécessaire. L'allo-immunisation plaquettaire peut être prévenue, ou tout au moins retardée, chez certains malades, soit par une sélection particulière des donneurs, soit par une modification visant à diminuer l'immunogénicité des produits sanguins avant la transfusion (déplétion en leucocytes ou irradiation aux rayons ultraviolets par exemple). En cas d'échec des mesures de prévention de l'allo-immunisation, les malades immunisés devront recevoir des plaquettes provenant de donneurs compatibles qui peuvent être sélectionnés par la recherche d'une compatibilité ABO- HLA et (ou) vis-à-vis des antigènes spécifiques des plaquettes, ou encore au moyen d'une épreuve de compatibilité croisée.
 
La rapidité de reconstitution de l'hématopoïèse observée avec l'utilisation combinée de cellules souches sanguines et de facteurs de croissance va probablement modifier les attitudes thérapeutiques pour les malades présentant des hémopathies malignes ou des tumeurs solides. À l'heure actuelle, il y a peu de maladies dans lesquelles il a été clairement démontré que l'autogreffe était supérieure aux traitements conventionnels, mais si elle devient très facile, avec l'utilisation des facteurs de croissance et des cellules souches sanguines, elle pourrait être préférée aux traitements conventionnels pour le meilleur confort des malades et, peut-être, un moindre coût pour la collectivité.


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