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Imagerie des ictères


Imagerie des ictères obstructifs
L'imagerie est essentielle dans la démarche diagnostique des ictères obstructifs. Celle-ci permet une démarche en trois étapes :
- confirmer le caractère obstructif de l'ictère en mettant en évidence une dilatation des voies biliaires (diagnostic différentiel avec un ictère non obstructif : hépatite, cirrhose)
- montrer le niveau de l'obstacle sur les voies biliaires
- évoquer la nature de l'obstacle.
Dilatation des voies biliaires
Echographie : premier examen réalisé devant un tableau clinique et biologique de cholestase. Son efficacité diagnostique pour évoquer le caractère obstructif de cette cholestase est excellente.
Le diagnostic est évoqué devant une visibilité anormale des voies biliaires intrahépatiques réalisant le signe du "canon de fusil".
La dilatation de la voie biliaire principale est évoquée lorsque son calibre dépasse 10 mm.
Le scanner est complémentaire de l'échographie pour évoquer une cholestase obstructive. Il en fait surtout utile pour la suite de la démarche diagnostique.
Les voies biliaires dilatées sont visibles sous forme d'images canalaires hypodenses adjacentes aux structures portales. Ces images sont mieux visibles après injection de contraste intraveineux. La voie biliaire principale dilatée est visible en avant du tronc porte.
Cholangio-IRM : image directe du calibre des voies biliaires et permet donc une confirmation facile du diagnostic de dilatation des voies biliaires.
Comme le scanner, elle est surtout utile pour la suite de la démarche diagnostique.
La dilatation est évoquée devant une disparité de calibre des voies biliaires de part et autre de l'obstacle. La trop belle visibilité des voies biliaires intrahépatiques est également un argument en faveur d'une dilatation des voies biliaires.
Echo-endoscopie, cholangiographies directes : ces examens n'ont pas d'intérêt à ce stade de la démarche diagnostique, sauf en cas de problèmes complexes (cholestase obstructive sans dilatation des voies biliaires comme par exemple une migration lithiasique).
Niveau de l'obstacle
Echographie, TDM, cholangio-IRM : La démarche est la même quelque soit l'examen pratiqué. La jonction entre la partie dilatée des voies biliaires et la partie non dilatée définit le niveau de l'obstacle :
- obstacle intrahépatique : dilatation segmentaire, volontiers asymétrique
- obstacle hilaire : dilatation bilatérale, convergence biliaire sténosée, voie biliaire principale fine, vésicule biliaire collabée
- obstacle sur la voie biliaire principale : dilatation bilatérale, convergence biliaire dilatée jusqu'au niveau de l'obstacle, vésicule biliaire augmentée de taille avec bile de stase (sludge à l'échographie), si obstacle en aval du cystique.
La cholangio-IRM présente un intérêt particulier à ce niveau de la démarche diagnostique pour explorer les sténoses hilaires complexes.
L'écho-endoscopie n'a pas d'intérêt à ce stade de la démarche.
Tumeurs
Echographie : si cancer des voies biliaires (hile, VBP) mal visible en échographie (tumeur infiltrante), si cancer de la vésicule biliaire : masse vésiculaire hypo-échogène, si cancer du pancréas : masse hypo-échogène de la tête du pancréas, dilatation associée du canal de Wirsung. L'échographie permet d'orienter une cytoponction pour confirmer le diagnostic de masse tumorale.
Scanner si cancer des voies biliaires (hile, VBP) plus ou moins bien visible selon la taille de la lésion (infiltration du parenchyme hépatique), si cancer de la vésicule biliaire : masse tumorale sous hépatique, si cancer du pancréas : masse hypodense de la tête du pancréas avec dilatation associée du canal de Wirsung. La cytoponction de la masse tumorale peut être pratiquée au scanner si la lésion n'est pas identifiée en échographie. Le scanner est par ailleurs utile pour le bilan d'extension de la lésion (vaisseaux, péritoine, métastases hépatiques).
Cholangio-IRM : Les sténoses tumorales (voies biliaires, pancréas...) sont visibles sous forme d'une sténose plus ou moins étendue de la voie biliaire. La cholangio-IRM permet donc de faire le diagnostic différentiel avec un obstacle lithiasique. Le bilan d'extension biliaire des tumeurs de la convergence peut être fait en cholangio-IRM sans opacification directe des voies biliaires.
Echo-endoscopie : Elle est utile pour le diagnostic des petites lésions tumorales responsables d'une obstruction de la voie biliaire principale basse (cancer du cholédoque, cancer du pancréas, cancer ampullaire). Elle est la méthode la plus sensible pour la détection des lésions de petite taille. Avec le scanner, elle participe au bilan d'extension ganglionnaire et vasculaire de ces tumeurs.
Opacification directe : La cholangiographie transhépatique et le cathétérisme rétrograde n'ont pas d'intérêt diagnostique étant donné la performance des techniques d'imagerie moins invasives. Ils interviennent au moment du traitement palliatif de la cholestase (drainage non chirurgical).

Lithiase de la voie biliaire principale. Elle est cliniquement latente ou s'accompagne de cholestase et de problèmes infectieux itératifs, liés à la pathogénie des calculs (malformation kystique, cholangite), aux conséquences hépatiques de la cholestase chronique (cirrhose biliaire secondaire.) qu'à la lithiase elle-même. Fréquente en Orient, elle est rare en Occident (2 à 5 % des LB). Elle peut s'accompagner d'une lithiase vésiculaire ou de la VBP (migration lithiasique), dans un contexte de dilatation kystique des voies biliaires intra-hépatiques, cholangite sclérosante ou sténoses intra-hépatiques iatrogènes, lithiase parasitaire.



Echographie : Image échogène avec ombre acoustique postérieure dans la voie biliaire principale souvent dilatée. Cette dilatation n'est pas constante, parfois seule la disposition des images échogènes le long des structures portales adjacentes permet d'évoquer la lithiase plutôt que de banales calcifications parenchymateuses. Du sludge biliaire peut s'observer en amont des calculs en cas de stase biliaire surinfectée. Il est à différencier de la lithiase par son échogénicité moins importante et surtout par l'absence de cône d'ombre postérieur.


La localisation segmentaire précise des calculs et l'importance de l'empierrement sont des éléments importants à préciser car ils conditionnent la décision thérapeutique : lobectomie réglée en cas d'atteinte prédominante d'un côté, LEC en cas de lithiase proximale, lithotritie intracorporelle percutanée en cas d'atteinte multifocale. La spécificité de la méthode est bonne mais sa sensibilité est médiocre (40 %). Des calculs cholédociens peuvent donc ne pas être vus par une échographie. Des examens complémentaires (écho-endoscopie) sont donc nécessaires en cas de forte suspicion diagnostique.


Scanner : La détection de la lithiase dépend de sa charge calcique, comme elle est souvent pigmentaire, elle est souvent isodense avec la bile et donc non directement détectable en TDM. Les voies biliaires empierrées sont toutefois identifiées du fait de leur dilatation souvent irrégulière contrastant avec l'aspect normal du reste de l'arbre biliaire. Le scanner permet la localisation segmentaire précise des voies biliaires atteintes, et des éventuelles anomalies parenchymateuses associées (atrophie hépatique, abcès).


L'opacification rétrograde ou cholangiographie trans-hépatique des voies biliaires montre la lithiase sous forme d'images lacunaires.

Cholangio-IRM : Image lacunaire endoluminale. La cholangio-IRM est performante pour faire le diagnostic différentiel avec une sténose tumorale.
Cependant de petits calculs (inférieurs à 2 mm) peuvent être difficile à voir.
Echo-endoscopie : Sémiologie identique à celle de l'échographie percutanée : image échogène avec ombre acoustique postérieure.
L'écho-endoscopie est la méthode la plus performante pour le diagnostic des petits calculs (inférieurs à 2 mm) de la voie biliaire principale avec une sensibilité proche de 100 %.
Opacification directe endoscopique : Pas d'intérêt diagnostic. Traitement de la lithiase par sphinctérotomie endoscopique.
 
La cholangiographie rétrograde se pratique après cathétérisme de la papille sous duodénoscopie. L'opacification des voies biliaires, par injection à contre-courant des voies biliaires, est possible dans 95 % des cas. Elle n'est plus guère faite en vue du diagnostic, mais permet la sphinctérotomie endoscopique, afin d'extraire des calculs ou mettre en place une prothèse. Ses principales complications (5 % des cas) sont la pancréatite aiguë et l'angiocholite et, en cas de sphinctérotomie, l'hémorragie et la perforation.
La cholangiographie transhépatique consiste à ponctionner un canal biliaire intrahépatique dans le foie et à injecter un produit de contraste. L'utilisation d'une aiguille fine permet un % élevé de succès même si les voies biliaires intrahépatiques ne sont pas dilatées. Les principales complications de la cholangiographie transhépatique sont le cholépéritoine et l'hémopéritoine.
Les cholangiographies rétrograde et transhépatique précisent la cause d'un ictère ou d'une cholestase anictérique et éventuellement d'en faire le traitement par voie endoluminale. L'indication pour diagnostic a beaucoup diminué au profit de l'écho-endoscopie et de l'IRM biliaire.


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