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GENERALITES CANCER


 
Le cancer, un problème majeur de santé publique
Incidence et mortalité : En France, en 25 ans (1980-2005), l’incidence du cancer a augmenté (essor démographique, vieillissement de la population, amélioration du dépistage de certains cancers).Depuis 2004, les cancers sont la cause de décès la plus fréquente (première cause de mortalité chez l'homme (1/3 décès), et la deuxième chez la femme (1/4 décès) après les maladies
cardiovasculaires. Pour 2005, 320 000 nouveaux cancers (180 000 / hommes et 140 000 / femmes). Les localisations les plus fréquentes sont la prostate chez l’homme (62 000 cas), le sein chez la femme (50 000 cas) puis, hommes et femmes confondus, le côlon-rectum (37 500 cas) et le poumon (31 000 cas). En 2005 146 000 décès par cancer dont 26 624 du poumon.
Parmi les facteurs environnementaux, l’alimentation joue un rôle essentiel et fait partie des facteurs sur lesquels il estpossible d’agir pour accroître la prévention primaire.
 
Facteurs augmentant le risque de cancers
Boissons alcoolisées. En France, la consommation d’alcool diminue depuis les années 1960. En 2006, la consommation est de 12,9 litres d’alcool pur par habitant > 15 ans (surtout du vin, 6ème rang mondial) et en Europe (4ème rang européen). La consommation quotidienne de boissons alcoolisées concerne 13,7 % des individus de 12 à 75 ans. (20,3 % hommes versus 7,3 % de femmes, dont 42 % des sujets de 65-75 ans), peu de buveurs quotidiens chez les jeunes. L’usage régulier d’alcool (> dix consommations le dernier mois) concerne 18 % des garçons et 6 % des filles. Les ivresses alcooliques sont en hausse « binge drinking »
L'alcool est la 2ème cause de mortalité par cancer évitable, après le tabac (150000 cancers en Europe en 2002) et est associé à une augmentation du risque de plusieurs cancers : bouche, pharynx, larynx, oesophage, côlon-rectum, sein et foie. L’augmentation de risque de cancers ORL est de 168 % par verre d’alcool / jour, versus 28 pour l’œsophage et 10% pour le colon et le sein
Mécanismes : production de métabolites mutagènes à partir de l’éthanol (acétaldéhyde (très réactive à l’égard de l’ADN), par l’alcool déshydrogénase (ADH), induit par cytochrome P450 2E1 hépatique avec, production de radicaux oxygène. L’acétaldéhyde est éliminé par l’acétaldéhyde déshydrogénase (ALDH2) qui le transforme en acétate, or la sensibilité aux effets de l’alcool dépend en partie du terrain génétique (polymorphisme génétique pour les enzymes qui transforment l’éthanol en acétaldéhyde, puis l’acétaldéhyde en acétate).
Action directe au contact avec la muqueuse des voies aérodigestives supérieures : comme solvant augmentant la perméabilité de la muqueuse aux cancérogènes tels que le tabac ; la consommation chronique d’alcool induit une déficience en folates, favorable au développement et à la progression du cancer colorectal ; elle augmenterait les taux d’hormones stéroïdes circulantes
et agirait sur les récepteurs hormonaux (cancer du sein) ; elle favorise les pathologies hépatiques (stéatose, hépatite, cirrhose, = facteurs de risque de cancer du foie).
La relation est jugée convaincante pour les cancers ORL, de l’oesophage, du côlon-rectum (chez l’homme), et du sein (chez la femme). Elle est jugée probable pour le cancer du foie (après cirrhose) et pour celui du côlon-rectum (chez la femme).
En 2007, la fraction des cancers attribuables à la consommation d’alcool en France a été estimée à 10,8 % chez l’homme et à 4,5 % chez la femme pour l’année 2000
Le risque de cancers augmente de manière linéaire avec la dose d’éthanol (quantité d’alcool apportée et non type de boisson) sans effet de seuil.
L’alcool agit par divers mécanismes : génotoxicité de l’acétaldéhyde, solvant des cancérogènes, production de radicaux libres, réactions inflammatoires, changement du métabolisme des folates, modification des concentrations d’hormones sexuelles.
 
Surpoids et obésité : Actuellement, le surpoids concerne 26 à 32 % de la population et l’obésité 8 à 17 % des adultes. La prévalence du surpoids est plus élevée chez les hommes que chez les femmes alors que celle de l’obésité est identique pour les 2 sexes. La prévalence de l’obésité est inversement proportionnelle au niveau des revenus, en particulier chez les femmes à revenus modestes.
La plupart des enfants obèses deviennent des adultes obèses. En 2007, la prévalence de la surcharge pondérale est de 14 à 17,5 % avec 11 à 14 % de surpoids et 3 à 3,5 % d’obésité chez les enfants en France (forte progression depuis le début des années 1990.
Surpoids/obésité et risque augmenté de cancers : œsophage (55%), endomètre (52%), rein (31%), côlon-rectum (15%), pancréas (14%), sein (après la ménopause = 8%, diminution avant la ménopause) et vésicule biliaire. L’augmentation de risque par le surpoids et l’obésité est jugée convaincante pour les cancers de l’oesophage, de l’endomètre, du rein, du côlon-rectum, du pancréas et du sein après la ménopause. Elle est jugée probable pour le cancer de la vésicule biliaire. En 2001, il a été considéré qu’en France, environ 3 % des cancers chez l’homme et 6 % chez la femme étaient attribuables au surpoids et à l’obésité.
Une étude prospective américaine (900 000 adultes, 16 ans de suivi, 57 000 décès par cancers) a montré que les sujets qui ont un IMC > 25 kg/m² ont un risque relatif de mortalité par cancers significativement plus élevé que les sujets qui ont un IMC normal (augmentation de 52 % chez les hommes et de62 % chez les femmes ayant un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m2).
 
Viandes rouges et charcuteries : En2006, la moyenne de consommation de viandes rouges chez les adultes en France est de 370 g / semaine (460 g (homme), versus 285 g / femme, pour 270 g / semaine de charcuterie (330 g / hommes et 215 g / femmes). Cette consommation carnée est plus élevée dans les catégories sociales modestes.
Cette consommation carnée est associée à une augmentation du risque de cancer colorectal (de 29 % par portion de 100 g quotidiens de viande rouge et de 21 % par portion quotidienne de 50 g de charcuteries. Mécanismes : apports de sels nitrités (charcuteries) ; composés N-nitrosés cancérogènes dans l’estomac et par les bactéries de la flore intestinale ; production de radicaux libres et de cytokines pro-inflammatoires par excès de fer héminique ; production d’amines hétérocycliques liée à la cuisson à forte température.
Elles contribuent au surpoids et à l'obésité.
 
Sel et aliments salés : moyenne d' apports totaux en sel de 8,5 g / jour(9,9 g (homme) vs 7,1 g (femme)). Entre 1999 et 2007, les apports en sel de la population adulte diminué (réduction des forts consommateurs (>12 g / jour).
En France, le pain (biscottes), charcuteries, plats composés, fromages, soupes et bouillons, pizzas, quiches et pâtisseries salées, sandwiches et viennoiseries représentent > 70 % des apports quotidiens. La consommation de sel augmente le risque de cancer de l’estomac. Mécanismes : altérations de la muqueuse gastrique (atrophie et métaplasie intestinale), synergie avec les composés N-nitrosés et l’infection par Helicobacter pylori.
 
Compléments alimentaires à base de bêta-carotène
Les Français ont des apports alimentaires en bêta-carotène en moyenne de 2,6 mg
par jour. Les apports journaliers recommandés en bêta-carotène sont de 2,1 mg. De nombreux fruits et légumes contiennent du bêta-carotène, les besoins nutritionnels peuvent être aisément satisfaits par une alimentation variée et équilibrée.
La relation entre les compléments en bêta-carotène et le risque de cancers a fait l’objet de plusieurs études d’intervention. À fortes doses (20 à 30 mg/j), l’utilisation de compléments en bêta-carotène n’a pas d’effet protecteur sur le risque de divers cancers. Mais chez les sujets exposés à des cancérogènes tels que les fumeurs, la consommation au long cours de compléments
en bêta-carotène à des doses non nutritionnelles (20 à 30 mg/j) augmente le risque de cancer du poumon. De plus, la supplémentation en bêta-carotène est associée à un risque plus élevé de
mortalité, toutes causes confondues
Contrairement à ce qui est observé avec la supplémentation à dose élevée en bêtacarotène,
Celui-ci aun effet protecteur, à des doses nutritionnelles : la consommation d’aliments contenant du bêtacarotène diminue le risque de cancer de l’oesophage.
 
Facteurs réduisant le risque de cancers
Activité physique
En France, 63-79 % des adultes de 18 à 74 ans pratiquent un sport équivalent à au moins 30 minutes d’activité physique modérée / jour au moins 5 fois par semaine (H/F = 1), 44 à 46 % des adultes pratiquent un niveau d’activité physique élevé (prédominance masculine), 39 % des enfants de 11 à 14 ans pratiquent 30 minutes / jour.
L’activité physique est associée à une diminution du risque des cancers du côlon (entre 18 et 29 %), du sein (après la ménopause) et de l’endomètre. Mécanismes : effets sur les taux circulants
de diverses hormones et facteurs de croissance, accélération du transit intestinal, réduisant le temps d’exposition de la muqueuse digestive aux cancérogènes d’origine alimentaire. Concernant les cancers du sein en postménopause et de l’endomètre, l’activité physique exerce 1 rôle protecteur, en diminuant le taux d’oestrogènes et en stimulant l’immunité, elle réduit égalemlent le surpoids qui est un facteur de risque.
La diminution de risque associée à l’activité physique est jugée convaincante pour le cancer du côlon et probable pour le cancer du sein après la ménopause et celui de l’endomètre.
Les individus avaec activité physique modérée ou plus intense ont un risque de mortalité par cancers significativement plus faible que les individus inactifs.
 
Fruits et légumes : En France, la consommation de fruits et légumes des adultes est en moyenne de 373 g / jour (158 g de fruits et 215 g de légumes). Elle est plus importante chez les femmes et augmente avec l’âge (moindre chez les personnes de faible statut socio-économique et de faibles revenus). Entre 1999 et 2006 augmentation de la consommation de fruits et une stabilité de la consommation de légumes. Leur consommation est associée à une réduction du risque de plusieurs cancers : ORL, oesophage, estomac et poumon (dans le cas des fruits seulement).
Mécanismes : grande diversité de composants potentiellement protecteurs à l’égard du cancer.
Il s’agit en particulier des micronutriments à activité antioxydante (caroténoïdes, vitamine C…) et des microconstituants (glucosinolates, flavonoïdes, molécules soufrées…). Les légumes sont également une source de vitamine B9 (folates, rôle important dans la synthèse et la méthylation de l’ADN). Ils contribuent à la réduction du risque de surpoids et d’obésité. les fruits et légumes ne peuvent pas être remplacés par des compléments alimentaires.
 
Allaitement  : Le %de mères qui allaitent leur enfant est passé de 53 % en 1998 à 63 % en 2003 (80 % chez les cadres, 50 % chez les ouvrières), versus > 90 % dans les pays nordiques, 75 % en Italie et 70 % au Royaume-Uni. L’allaitement est associé, chez la mère, à une diminution du risque de cancer du sein, avant et après la ménopause. Mécanismes diminution des hormones sexuelles pendant la période d’aménorrhée, l’exfoliation du tissu mammaire en lactation et
la mort cellulaire massive à la fin de l’allaitement par involution contribuent à l’élimination des cellules potentiellement porteuses de lésions de l’ADN.
 
Le lait et les produits laitiers augmentent-ils le risque de cancers ?  chez l’homme et chez la femme, la consommation de lait et de produits laitiers est associée à une diminution de risque de cancer du côlonrectum. Chez l’homme, elle peut contribuer à une augmentation du risque de cancer de la prostate.
 
Les additifs donnent-ils le cancer ?  Non, dans les conditions d’utilisation spécifiées.
 
 
Estimation du « sur-risque » de décès à partir des données de survie moyenne de populations de cancéreux.
Principe de la méthode d’évaluation de la surmortalité. La survie nette, par exemple à 10 ans, d’un groupe de patients est la probabilité « nette » d’être en vie 10 ans après le diagnostic de cancer dans
l’hypothèse où toutes les autres causes de décès seraient éliminées. Le complément à 1 de la probabilité nette de survie est la probabilité d’être décédé du « seul » fait du cancer avant 10 ans ; cette probabilité traduit donc l’excès de mortalité, c’est-à-dire la surmortalité à laquelle est soumis le groupe de patients.
Le calcul de la survie relative est le rapport, en un temps donné t, entre la probabilité de survie d’une population de sujets avec cancer et la probabilité de survie attendue dans une population générale de sujets témoins, de même sexe, de même groupe d’âge.
 
La surmortalité annuelle diminue avec le temps. Elle varie de plus de 27 % entre 0-1 an à environ 2 % entre 11-12 ans, elle est < 15 % dès la 2e année suivant le diagnostic, puis < 5 % dès la 5e année.
La surmortalité annuelle est plus faible chez les femmes que chez les hommes.
Chez les femmes, elle varie d’environ 20 % entre 0-1 an à moins de 2 % entre 11-12 ans. Chez les hommes, la surmortalité annuelle varie d’environ 33 % entre 0-1 an à un peu plus 2 % entre 11-12 ans.
La surmortalité annuelle augmente de la classe d’âges 15-44 ans à celle de 65-74 ans. Pour la classe d’âges 15-44 ans, elle varie de près de 12 % entre 0-1 an à un peu plus de 1 % entre 11-12 ans. Elle est < 5 % dès la 4e année. Pour la classe d’âges 65-74 ans, elle varie de > 33 % entre 0-1 an à > 3 % entre 11-12 ans.
La surmortalité annuelle diminue de la cohorte la plus ancienne à la cohorte la plus récente principalement dans les premières années suivant le diagnostic.
 
10 ans après le diagnostic le « sur-risque » est stable et de faible amplitude. Pour certaines localisations, il est quasiment nul. Pour tous les cancers de l’adulte 2,27 [2,14 ; 2,39] ; sein 2,57 [2,35 ; 2,80], ovaire 1,80 [1,22 ; 2,38], col de l’utérus 1,13 [0,69 ; 1,57], corps de l’utérus 0,28 [- 0,04 ; 0,61], prostate 6,67 [5,93 ; 7,42], Tumeurs germinales du testicule 0,03 [- 0,24 ; 0,31], rein 3,13 [2,38 ; 3,88], côlon 0,91 [0,49 ; 1,34], rectum 1,44 [0,87 ; 2,02], poumon 5,64 [4,54 ; 6,74], larynx 2,74 [1,73 ; 3,76], hypopharynx 9,11 [4,22 ; 13,99], oropharynx 2,76 [0,31 ; 5,21], rhinopharynx 2,96 [- 0,30 ; 6,22], thyroïde 0,49 [0,08 ; 0,90], Mélanomes 0,91 [0,58 ; 1,24], LAL 0,33 [- 1,03 ; 1,69], LMA 2,75 [0,33 ; 5,17], LLC 9,67 [7,59 ; 11,76], LMC 10,27 [6,38 ; 14,17], Hodgkin 1,03 [0,44 ; 1,63], Lymphomes 4,18 [3,39 ; 4,98]
 
Pour un stade de cancer localisé, la surmortalité annuelle à la 5e année varie de 0 à 7 %. Pour 8 localisations (sein (1,02), ovaire (0,86), col (0,90) et corps de l’utérus (0,50), prostate (0.00), testicule (0.00), thyroïde (0.00), mélanome (0.61)), la surmortalité annuelle est < 1 %. Pour le rein (1.80), larynx 2.90), elle est <3 %. Pour le poumon elle est de 7.20 %.
 
Le cancer de l’enfant est rare (moins de 1 % de l’ensemble des cancers). Les progrès thérapeutiques des 30 dernières années ont permis d’obtenir aujourd’hui une guérison de plus des 2/3 des cas. La surmortalité annuelle décroît de plus de 10 % la première année à 2 % dès la 4e année et environ 1 %, 7 ans après le diagnostic.
Le décès est dû à : une récidive du cancer initial dans 70 % des cas (leucémie, tumeur cérébrale ou osseuse) ; un second cancer (lié à l’irradiation des patients), dans 10 à 12 % ; des séquelles du traitement, dans 10 % ; d’autres causes non liées au cancer, dans 10 % des cas.
 
En France : 278.000 nouveaux cancers pour l'année 2000, comparés à 170.000 cas en 1980. L'augmentation en 20 ans est donc de 60 %. Si l'on considère les variations en terme de taux ajustés sur l'âge, l'augmentation est de 31 % pour les hommes et de 36 % pour les femmes. Il apparaît donc que le vieillissement de la population joue un rôle important dans l'augmentation du nombre absolu de cas.
En comparaison, le nombre de décès augmente de 125.000 à 150.000, soit une augmentation de 20 %. Les taux de mortalité ajustés sur l'âge eux par contre diminuent : diminution de 7 % chez les hommes et de 9 % chez les femmes. Ce résultat montre bien que l'augmentation des décès est bien en relation avec le vieillissement de la population, puisqu'un ajustement sur l'âge gomme cet effet et montre une figure inverse avec réduction des taux de mortalité ajustés.
Cette amélioration est-elle liée à une amélioration de la survie globale (amélioration de la survie ?) ? Une analyse plus fine par site, telle que présentée dans les Tables I à III, montre une image très contrastée selon les localisations des cancers. L'importance relative de ces localisations sur la masse totale des cancers varie durant cette période de 20 ans.
Résultats par localisation
Les proportions relatives des différentes localisations se sont modifiées durant cette période de 20 ans. Une meilleure déclaration des cas et une meilleure définition du diagnostic expliquent l'augmentation de certaines localisations par rapport à d'autres.
Cette évolution est retrouvée parmi l'ensemble des registres des cancers.
La Table I présente pour l'année 2000 les cinq localisations les plus fréquentes tous sexes confondus.
Les Tables II et III mettent en évidence les modifications dans le classement des cinq localisations les plus fréquentes entre 1980 et 2000, chez les hommes et les femmes.
Chez l'homme, la prostate prend la première place devant le poumon qui continue de diminuer, selon la tendance déjà présente en 1990. Trois des cancers de ce palmarès sont liés à une consommation tabagique (poumon, lèvres - bouche - pharynx, vessie).
Chez la femme, le col utérin sort du classement et est remplacé par le mélanome. Il est important de noter que les deux premières localisations (sein, côlon) peuvent voir leur pronostic amélioré par un dépistage précoce. De même, la troisième localisation (mélanome) pourrait voir son pronostic amélioré par un dépistage précoce et son incidence diminuée par une prévention primaire.
La Table III présente les cinq cancers les plus meurtriers par ordre décroissant de taux de mortalité chez les hommes et les femmes. Le poumon chez l'homme et le sein chez la femme restent en première position de 1980 à 2000. Dans les deux cas, ces deux cancers ont des taux deux fois plus élevés que les cancers en deuxième position : le côlon-rectum pour la femme en 1980 et en 2000, le côlon-rectum et la prostate pour l'homme en 1980 et en 2000, respectivement. Le fait marquant en 2000 chez la femme est l'apparition du cancer du poumon en troisième position, doublé d'une sixième position en terme de taux d'incidence.
Conclusion : Le poids du cancer a évolué en 20 ans. Divergence entre incidence et mortalité. En effet, si l'on considère l'ensemble des cancers, l'augmentation des cas incidents est de 60 %, alors que le nombre de décès n'augmente que de 20 %.
Pour les hommes, 13 % de cette augmentation est imputable à l'augmentation de la population, 16 % au vieillissement de la population et 37 % à une réelle augmentation du risque de développer un cancer.
Pour les femmes, ces chiffres sont respectivement 11 %, 14 % et 35 %.
En ce qui concerne la mortalité, le nombre observé de décès est inférieur à celui auquel on pouvait s'attendre en considérant les changements socio-démographiques. Ce fait peut s'expliquer par une modification dans la distribution des localisations des cancers et par une amélioration des thérapeutiques.
L'ensemble des cancers liés à l'alcool est en diminution, excepté le cancer du foie.
Les cancers du tube digestif sont en meilleure position en terme de survie et d'incidence, qu'ils ne l'étaient il y a 20 ans : diminution du nombre des cancers de l'œsophage et de l'estomac et meilleure survie des cancers du colon-rectum. Le message à retenir concernant ces cancers est que le dépistage entraînant la prise en charge de la maladie a un stade de meilleur pronostic sont les éléments clés qui permettront de conserver cette tendance.
Absence de diminution des cancers liés au tabac chez l'homme et augmentation de ces cancers chez les femmes nées après la seconde guerre mondiale. Le cancer du poumon est maintenant la troisième cause de décès chez les femmes et cette situation ne peut qu'empirer
Table I - Localisations classées en ordre décroissant de nombre de cas incidents (tous sexes confondus)
Ordre
Localisations
Nombre de cas
1
Sein
41.845
2
Prostate
40.309
3
Côlon-rectum
36.257
4
Poumon
27.743
5
Lèvres - bouche - pharynx
15.388

Table II - Localisations classées en ordre décroissant de taux d'incidence - Taux standardisés sur l'âge pour 100.000 personnes-années
 
Ordre
1980
2000
Hommes
Femmes
Hommes
Femmes
1
Poumon
47,4
Sein
55,5
Prostate
75,3
Sein
88,9
2
Lèvres - bouche - pharynx
40,2
Côlon-rectum
21,8
Poumon
52,2
Côlon-rectum
24,6
3
Côlon-rectum
33,1
Col utérin
14,2
Côlon-rectum
39,1
Mélanome malin
9,5
4
Prostate
25,3
Corps utérin
9,8
Lèvres - bouche - pharynx
32,2
Corps utérin
9,2
5
Vessie
15,2
Ovaire
8,7
Vessie
18,3
Ovaire
9,0

Table III - Localisations classées en ordre décroissant de taux de mortalité - Taux standardisés sur l'âge pour 100.000 personnes-années
 
Ordre
1980
2000
Hommes
Femmes
Hommes
Femmes
1
Poumon
42,7
Sein
18,7
Poumon
48,9
Sein
19,7
2
Côlon-rectum
18,6
Côlon-rectum
11,4
Prostate
15,9
Côlon-rectum
8,9
3
Lèvres - bouche - pharynx
16,0
Ovaire
5,5
Côlon-rectum
15,8
Poumon
7,5
4
Prostate
15,7
Estomac
5,4
Foie
12,8
Ovaire
5,4
5
Oesophage
13,6
Col utérin
4,5
Lèvres - bouche - pharynx
10,4
Pancréas
4,4
 

 
Références bibliographiques


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