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Greffe de Cornée (transplantation)


Echec de greffe (1) La greffe de cornée est la plus ancienne greffe de tissu réalisée chez l’homme. Elle consiste à remplacer un fragment de cornée opaque par une cornée saine, transparente, venant d’un donneur décédé. Seule l’homogreffe est possible actuellement, tous les essais d’hétérogreffe ou d’utilisation de matériaux artificiels s’étant soldés par des échecs. Les contrôles des cornées prélevées entraînent la mise à l’écart de 30 à 40 % des greffons prélevés (en France : besoin de 8000 cornées /an). Tout malade nécessitant une greffe de cornée est un receveur potentiel. Son inscription sur la liste nationale des patients en attente de greffe de cornée est un préalable nécessaire à l’attribution d’un greffon cornéen. L’inscription est faite par l’équipe médico-chirurgicale portant l’indication de greffe. L’équipe adresse à l’EFG une fiche d’enregistrement. Après examen de cette fiche, l’EFG confirme l’inscription au patient et à l’équipe de greffe. Après confirmation de l’inscription, l’équipe de greffe adresse à une banque de tissus autorisée, une demande de greffon. Il y aura une prescription nominative.
Attribution prioritaire de greffon en cas d’indication urgente (perforation avérée / imminente de la cornée).
La cornée est un site privilégié pour la greffe : tissu conjonctif compact, pas de vaisseau ni lymphatique, peu de cellules, d’où un conflit immunologique réduit.
Le rejet, s’il survient, est très rapidement décelé par le patient (baisse visuelle), par le médecin par un simple examen clinique, et donc précocement traité. Secondaire à un dommage chirurgical de l’endothélium, le rejet immunologique est rare, sinon récidive de la dystrophie cornéenne.
Rejet
Histologie :
se traduit le plus souvent par une fibrose avec vascularisation et un infiltrat inflammatoire du stroma avec en périphérie, cicatrice de l’intervention précédente, dans 50% membrane fibreuse rétrocornéenne
Etude sanguine du décédé pour chercher toute infection ou anomalie qui contre-indiquerait l’utilisation du greffon (hépatite, sida, encéphalite...), prélèvement obligatoirement avant la 48ème heure, de préférence dans les 12 heures.
Conservation du greffon : à +4°C (pendant 1 semaine, aux USA), l’organo-culture (conservation à +31°C pendant 5 semaines), avec sécurité bactériologique des greffons, traités pendant 2 semaines puis élimination des greffons avec germes résistants, le délai permet d’enquêter sur les causes du décès et recevoir les résultats des prélèvements sanguins. L’étude de l’endothélium cornéen permet d’être sûr que le greffon restera transparent après la greffe grâce au bon fonctionnement des cellules endothéliales qui ont un rôle de pompes.

Le taux de succès en termes de survie du greffon à cinq ans varie de 60 à 90%.
La technique chirurgicale est simple, accessible à tout opérateur rompu aux techniques microchirurgicales. Elle consiste à prélever par trépanation circulaire une rondelle de la cornée pathologique du receveur, d’un diamètre variable (le plus souvent de 7 à 8 mm) que l’on remplace par une rondelle de diamètre identique de cornée saine, provenant d’un donneur. Cette rondelle cornéenne est suturée à la cornée du receveur par un sujet ou par des points séparés de fil non résorbable. Il est possible de combiner d’autres gestes chirurgicaux, tels que l’extraction du cristallin avec mise en place d’un implant intraoculaire ou le traitement chirurgical d’un glaucome. Le traitement postopératoire comporte une corticothérapie locale (collyre corticoïde). Le surjet ou les points sont laissés en place environ un an. En cas de rejet, on intensifie la corticothérapie locale et on administre de la ciclosporine : 5 à 6 mg/kg/jour pendant trois à six mois ou mieux collyre à la ciclosporine 2%, une corticothérapie générale pendant quelques mois
Indications de la greffe de cornée : toutes les affections avec opacification cornéenne et baisse d’acuité visuelle :
- Séquelles de traumatisme perforant de la cornée
- Brûlures chimiques, en particulier par bases.
- Dégénérescences cornéennes (30 à 40% des greffes de cornée), essentiellement leKératocône (10 à 30%), affection cornéenne débutant chez l’enfant ou l’adulte jeune, entraînant un amincissement progressif de la cornée, responsable d’un astigmatisme irrégulier puis d’opacités cornéennes, plus rarement, une dystrophie cornéenne héréditaire. Les patients sont opérés quand ils ne peuvent plus être équipés par des lunettes ou des lentilles, ou bien quand on constate une évolution défavorable de la cornée avec un risque de perforation spontanée.
- Kératites, en particulier kératite herpétique (20-50 % des greffes de cornée) du fait de l’augmentation de l’espérance de vie ; elle peut être secondaire à des interventions chirurgicales itératives : glaucome, cataracte ; elle est devenue beaucoup moins fréquente après chirurgie de la cataracte avec les techniques actuelles d’extraction du cristallin par phako-émulsification avec implantation en chambre postérieure, à l’altération constitutionnelle des cellules endothéliales responsable avec l’âge d’une perte progressive des cellules endothéliales. Ce type de pathologie douloureuse est très amélioré par la greffe qui entraîne une disparition des douleurs et une amélioration nette de la vision
- Dystrophie bulleuse de la personne âgée, par perte de cellules endothéliales cornéennes, de plus en plus fréquente (45% des greffes de cornée) du fait de l’augmentation de l’espérance de vie ; elle peut être secondaire à des interventions chirurgicales itératives : glaucome, cataracte ; elle est devenue beaucoup moins fréquente après chirurgie de la cataracte avec les techniques actuelles d’extraction du cristallin par phako-émulsification avec implantation en chambre postérieure, à l’altération constitutionnelle des cellules endothéliales responsable avec l’âge d’une perte progressive des cellules endothéliales. Ce type de pathologie douloureuse est très amélioré par la greffe qui entraîne une disparition des douleurs et une amélioration nette de la vision
- dystrophie de Fuchs (10%) et dystrophies héréditaires (causes rares, souvent bilatérales).
La technique chirurgicale est simple, accessible à tout opérateur rompu aux techniques microchirurgicales. Elle consiste à prélever sous AG par trépanation circulaire une rondelle de la cornée pathologique du receveur, d’un diamètre variable (le plus souvent de 7 à 8 mm) que l’on remplace par une rondelle de diamètre identique de cornée saine, provenant d’un donneur. Cette rondelle cornéenne est suturée à la cornée du receveur par un surjet ou par des points séparés de fil non résorbable (qu’on peut enlever progressivement plus tard, et ainsi mieux réduire l’astigmatisme) (travail long et minutieux avec bon affrontement des bords de la cornée réceptrice avec le greffon, sans différence de niveau). Il est possible de combiner d’autres gestes chirurgicaux, tels que l’extraction du cristallin avec mise en place d’un implant intraoculaire, vitrectomie ou le traitement chirurgical d’un glaucome. Le traitement postopératoire comporte une corticothérapie locale (collyre corticoïde de dexaméthasone (Maxidrol ©, Chibrocadron©) pendant 6 mois à 2 ans en diminuant progressivement les doses) avec risque de glaucome, cataracte, herpès oculaire. Le surjet ou les points sont laissés en place environ un an. En cas de rejet, on intensifie la corticothérapie locale et on administre de la ciclosporine : 5 à 6 mg/kg/jour pendant trois à six mois ou mieux collyre à la ciclosporine 2 %, une corticothérapie générale pendant quelques mois
L’activité du patient est réduite pendant les premières semaines car la cicatrisation doit s’effectuer avant d’envisager une activité normale, période d’observation de plusieurs mois avec diminution progressive des collyres instillés dans l’œil opéré. Certains sports seront interdits définitivement à cause du risque élevé de traumatisme (boxe, karaté par exemple). Petit à petit les contrôles s’espaceront et le patient ne sera revu qu’une fois par an si tout va bien.
Si une opération sur le deuxième oeil est prévu (comme pour le kératocône par exemple), le patient déjà inscrit sur la liste des greffes devra attendre quelques mois pour être greffé.
Parfois des complications surviennent, peu graves comme une hypertonie transitoire, ou plus graves comme un rejet de la greffe de cornée.
Le rejet de greffe de cornée : la réaction immune entraîne une destruction des cellules endothéliales de la greffe de cornée, avec oedème et opacification du greffon (dès que < 500 cellules/mm²), qui évolue de manière centripète vers le centre du greffon avec souvent une ligne de précipités rétrocornéens (ligne de Khodadoust). La fréquence des rejets dépend du niveau de néovascularisation de la cornée réceptrice. Si ce niveau est nul on a moins de 10% de rejet, mais si le niveau est important on a plus de 50% de rejets.
Clinique  : douleur, rougeur de l’œil, photophobie, larmoiement, baisse de vision
Le rejet endothélial, survient entre 10 jours et plusieurs mois après la chirurgie avec réaction inflammatoire sévère de la chambre antérieure, localisée (ligne de Khodadoust = précipités rétro-cornéens qui séparent une zone transparente claire d’une zone périphérique oedémateuse) ou généralisée (forme diffuse).
Le rejet stromal se voit quand on assiste à une opacification périphérique stromale avec appel de néovaisseaux limbiques
Le rejet sous-épithélial fait évoquer une kératoconjonctivite à adénovirus avec des nodules sous-épithéliaux
Le rejet épithélial correspond à une ligne superficielle fluo+ centripète, le greffon restant clair.
Traitement  : corticothérapie locale accrue (une instillation de collyre toutes les heures) +/- traitement par voie générale.

http://www.pathologyoutlines.com/topic/eyecorneagraftfailure.html



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