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GREFFE DE CORNEE (TRANSPLANTATION)


La greffe de cornée est la plus ancienne greffe de tissu réalisée chez l’homme. Elle consiste à remplacer un fragment de cornée opaque par une cornée saine, transparente, venant d’un donneur. Seule l’homogreffe est possible actuellement, tous les essais d’hétérogreffe ou d’utilisation de matériaux artificiels s’étant soldés par des échecs.
La cornée est un site privilégié pour la greffe : tissu conjonctif compact, pas de vaisseau ni lymphatique, peu de cellules, d’où un conflit immunologique réduit.
Le rejet, s’il survient, est très rapidement décelé par le patient (baisse visuelle), par le médecin par un simple examen clinique, et donc précocement traité. Secondaire à un dommage chirurgical de l’endothélium, le rejet immunologique est rare, sinon récidive de la dystrophie cornéenne. Rejet
Histologie :
se traduit le plus souvent par une fibrose avec vascularisation et un infiltrat inflammatoire du stroma avec en périphérie, cicatrice de l’intervention précédente, dans 50% membrane fibreuse rétrocornéenne
Le taux de succès en termes de survie du greffon à cinq ans varie de 60 à 90 %.
La technique chirurgicale est simple, accessible à tout opérateur rompu aux techniques microchirurgicales. Elle consiste à prélever par trépanation circulaire une rondelle de la cornée pathologique du receveur, d’un diamètre variable (le plus souvent de 7 à 8 mm) que l’on remplace par une rondelle de diamètre identique de cornée saine, provenant d’un donneur. Cette rondelle cornéenne est suturée à la cornée du receveur par un sujet ou par des points séparés de fil non résorbable. Il est possible de combiner d’autres gestes chirurgicaux, tels que l’extraction du cristallin avec mise en place d’un implant intraoculaire ou le traitement chirurgical d’un glaucome. Le traitement postopératoire comporte une corticothérapie locale (collyre corticoïde). Le surjet ou les points sont laissés en place environ un an. En cas de rejet, on intensifie la corticothérapie locale et on administre de la ciclosporine : 5 à 6 mg/kg/jour pendant trois à six mois ou mieux collyre à la ciclosporine 2 %, une corticothérapie générale pendant quelques mois
Indications de la greffe de cornée : toutes les affections avec opacification cornéenne et baisse d’acuité visuelle :
- Séquelles de traumatisme perforant de la cornée
- Brûlures chimiques, en particulier par bases.
- Dégénérescences cornéennes (30 à 40 % des greffes de cornée), essentiellement le Kératocône, affection cornéenne débutant chez l’enfant ou l’adulte jeune, entraïnant un amincissement progressif de la cornée, responsable d’un astigmatisme irrégulier puis d’opacités cornéennes, plus rarement, une dystrophie cornéenne héréditaire.
- Kératites, en particulier kératite herpétique (5 % des greffes de cornée), toujours grave car récidivant ; la greffe nécessite un traitement de couverture par antiviral, abcès de cornée bactériens, kératite amibienne (port de lentilles),
- Dystrophie bulleuse de la personne âgée, par perte de cellules endothéliales cornéennes, de plus en plus fréquente (45 % des greffes de cornée) du fait de l’augmentation de l’espérance de vie ; elle peut être secondaire à des interventions chirurgicales itératives : glaucome, cataracte ; elle est devenue beaucoup moins fréquente après chirurgie de la cataracte avec les techniques actuelles d’extraction du cristallin par phako-émulsification avec implantation en chambre postérieure, à l’altération constitutionnelle des cellules endothéliales responsable avec l’âge d’une perte progressive des cellules endothéliales.
 


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