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Traumatisme



Traumatisme oculaire :


Traumatismes : ils peuvent être suffisamment sévères pour mener à la cécité ou à des douleurs nécessitant une énucléation. Le plus souvent on n’obtient que quelques bouts de tissu provenant d’un œil lacéré qui a été suturé, le chirurgien cherchant à savoir si de la rétine a été extrudée à travers la plaie. Fréquemment après un traumatisme relativement sévère, malgré la remise en état par le chirurgien, la cécité survient à plus ou moins long terme du fait de remaniements secondaires tels que l’organisation d’une hémorragie, un glaucome, un décollement de rétine, des infections, une inflammation, une atrophie complète


Touche surtout des sujets jeunes, du sexe masculin. Les enfants sont très souvent concernés et représentent à eux seuls le quart des plaies perforantes.


Les accidents de travail sont largement impliqués, seuls 6% des patients utilisent des verres de protection, les accidents liés au bricolage / activité domestique représentent un quart des traumatismes oculaires, les accidents de la circulation voient leur fréquence et leur gravité en régression (ceinture de sécurité, pare-brises en verre feuilleté, les accidents de sport sont en seconde position dans les contusions oculaires ; parfois graves, avec rupture du globe dans 10 % des cas, les agressions (grenaille , plomb , explosif ) et accidents de chasse sont en dernière position par leur fréquence, mais leur gravité est liée à leur bilatéralité.


L’absorption d’alcool est retrouvée dans 43 % des cas d’ agression oculaire , et 6% des patients sont sous l’effet de drogues illicites.


En urgence, l’examen du patient n’est pas facile : la douleur, la peur et les éventuelle drogues (sédatifs ou alcool) rendent le patient peu coopératif.


Examen externe :


Luxation antérieure si fracas de face / accident de ski (coup de bâton ) ou après forte pression du pouce sur le côté de l’œil (certains aliénés). La luxation en arrière est plus rare, lors de graves traumatismes cranio-faciaux. L’avulsion du globe est la projection de l’œil en avant à travers des paupières souvent déchirées avec arrachement du nerf optique. La cécité est totale et le chirurgien ne peut que compléter l’énucléation ;


Plaies cutanées ou corps étrangers au niveau cutané, on évalue l’état des paupières : plaies, corps étranger sous la paupière (éversion à réaliser), intégrité des voies lacrymales (atteinte des points ou canaux lacrymaux).


Acuité visuelle : pas toujours facile à réaliser, mais importante comme élément diagnostique et pronostique et pour le patient qui peut apprécier la récupération visuelle dans le temps, ou qui réalise rapidement le mauvais pronostic, lorsqu’il n’a plus de perception lumineuse.


Après avoir éliminé une plaie évidente oculaire, l’examinateur peut évaluer les muscles oculomoteurs (strabisme +/- diplopie, spontanément, ou lors de mouvements du globe), par paralysie d’un muscle / section / incarcération dans une fracture de l’orbite.


L’examen des pupilles chez le traumatisé est trèst important car il peut indiquer une pathologie intracrânienne ou des lésions responsables d’une baisse visuelle.


Leurs formes, leurs localisations et leurs réactions à la lumière sont évaluées.


Hormis les gros traumatisés ne pouvant s’asseoir, ou patients avec éclatement oculaire évident sans perception lumineuse, l’examen à la lampe à fente est indispensable, permettant le bilan des lésions :


– conjonctive : examinée avec + de précision malgré un chémosis / hémorragie, chercher une plaie conjonctivale et (ou) sclérale associée / petits corps étrangers de la conjonctive bulbaire ou palpébrale.


– cornée : l’intégrité de l’épithélium affirmée après instillation d’une goutte de fluorescéine et examen en lumière bleue. L’imprégnation de sang au niveau de la cornée (hématocornée) est secondaire à un hyphéma (sang dans la chambre antérieure) volumineux et persistant, mais est rarement immédiat. L’hématocornée peut être responsable d’une baisse de l’acuité visuelle et chez les enfants d’une amblyopie de déprivation. Le signe le plus précoce de l’hématocornée est une légère décoloration jaune paille du stroma profond, à distinguer de la lumière réfléchie par le caillot de sang en chambre antérieure, puis fins granules jaunâtres du tiers postérieur du stroma cornéen.  


– chambre antérieure : une chambre antérieure étroite peut révéler 1 plaie cornéenne / cornéo-limbique, subluxation antérieure du cristallin.


Si globe intact, examiner l’angle iridocornéen par gonioscopie, pour diagnostiquer une éventuelle lésion angulaire (recul angulaire) à l’origine d’un glaucome secondaire.


L’hyphéma = sang en chambre antérieure est quantifié et la source de l’hémorragie identifiée si possible. NB : L’hyphéma peut survenir lors de : rubéose irienne (associée à une rétinopathie diabétique, occlusion de la veine centrale de la rétine, maladie occlusive de la carotide / décollement chronique de la rétine), boucles vasculaires du rebord pupillaire, xanthogranulome juvénile, mélanome de l’iris, maladie de Steinert, kérato-uvéite souvent zostérienne, leucémie, hémophilie, thrombocytopénie ou maladie de Willebrand, ou en association avec des substances altérant la coagulation au niveau des fonctions plaquettaires ou de la formation de la thrombine, comme l’alcool, l’aspirine ou les AVK (warfarine).


Environ un tiers des patients avec hyphéma ont une élévation de la PIO par : oblitération du trabéculum par un caillot, cellules inflammatoires ou débris érythrocytaires ; blocage pupillaire par caillot étendu entre la chambre antérieure et postérieure. Augmentation souvent corrélée à l’importance de l’hyphéma. Risque de glaucome, qq J voire qq années après le traumatisme responsable. On traite toute hypertonie oculaire par bêtabloquants (timolol, levobunolol ou betaxolol) ou alpha-2-agonistes (apraclonidine ou brimonidine), si nécessaire on rajoute par voie systémique ou topique des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (dorzolamide, brinzonamide, méthazolamide ou acétazolamide). Eviter la pilocarpine


L’incidence des synéchies périphériques antérieures augmente avec l’importance et la durée d’évolution de l’hyphéma (au-delà de 8 jours). Des synéchies postérieures peuvent également se former.


L’atrophie optique dans les suites d’un hyphéma posttraumatique est causée par l’élévation de PIO ou contusion du nerf optique.


Traitement collyre mydriatique (atropine à 1 %) pour supprimer la photophobie et empêcher la formation d’une secclusion pupillaire. Des collyres bêtabloquants / collyres alpha-adrénergiques et inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (méthazolamide ou acétazolamide) si nécessaire pour contrôler le tonus oculaire,  antifibrinolytiques (acide tranexamique et acide aminocaproïque) / corticoïdes par voie topique (acétate de prednisolone à 1 %)  ou systémique qui diminuent le taux de resaignement après hyphéma post-traumatique et peuvent retarder la résorption du caillot.


Des fragments de cristallin, la présence de vitré ou d’autres corps étrangers sont notés ;


- l’iris peut être déformé par une lésion directe, désinsertion de la racine de l’iris (iridodialyse), plaie, rupture sphinctérienne, luxation du cristallin, hémorragie du corps ciliaire...


Les corps étrangers de l’iris ne sont pas toujours faciles à reconnaître car noyés au début dans un hyphéma, puis englobés rapidement dans un granulome irien ;


– cristallin : évaluer la position du cristallin, sa stabilité et sa clarté, l’intégrité capsulaire, avant, puis après mydriase médicamenteuse. Une subluxation ou luxation vraie est notée, suspectée sur un iridodonésis (exagération des mouvements de l’iris). Parfois, le cristallin est luxé sous la conjonctive lors de rupture du globe sévère. L’existence d’une cataracte est mentionnée. Un corps étranger peut être présent à l’intérieur même du cristallin, n’entraînant aucune autre lésion associée à ce stade initial de l’examen ; l’orifice d’entrée est quelquefois une minuscule plaie cornéenne ou limbique, déjà coaptée : il faut savoir la retrouver.


La pression intraoculaire est évaluée au palper bidigital si impossibilité d’asseoir le patient devant la lampe à fente (pour les polytraumatisés). Non mesurée si rupture du globe avec manifeste hypotonie majeure. Sa mesure est importante lors d’hyphéma : l’élévation tensionnelle peut entraîner des lésions cornéennes postérieures et un retentissement sur le nerf optique. L’hypotonie traduira une ouverture du globe passée inaperçue parce que postérieure.


Lors de plaies oculaires ou de douleurs importantes, l’examen du pôle postérieur est réalisé avec l’ophtalmoscopie directe. Le verre à trois miroirs est réservé aux contusions oculaires sans rupture de la paroi et permet de dépister les lésions périphériques. On recherche :


– une atteinte vitréenne : décollement vitréen postérieur, diagnostiqué parfois par la présence de pigments suspendus dans le vitré.


Un CIO dans le vitré, facilement visible ou dans un magma déjà fibrino-hématique. Une hémorragie vitréenne est possible, +/- importante, pouvant empêcher l’examen rétinien ;


– la rétine peut être le siège d’un oedème du pôle postérieur. Différentes formes d’hémorragies rétiniennes peuvent exister, localisées, en flammèches ou en taches, parfois très étendues.


Chercher un éventuel CIO encastré dans la rétine et des déchirures ou trous souvent secondaires à la traction vitréenne lors du traumatisme (responsables de décollement de rétine, immédiate / retardée ;


–atteintes choroïdiennes fréquentes, en particulier la rupture de la choroïde = zone linéaire +/- hémorragique avec oedème rétinien sus-jacent ; après la résorption de l’hémorragie, cette rupture devient beaucoup plus facilement visible avec sa couleur blanche.


Le traumatisme du nerf optique est fréquent lors de traumatismes orbitaires ou crâniens.


L’examen du pôle postérieur peut mettre en évidence une papille strictement normale, qui s’atrophie secondairement, traduction d’un traumatisme majeur intra-canaliculaire (rupture, compression par hémorragie...).


- Dans des cas plus évidents, on retrouve un oedème avec la perte de la visibilité de la circonférence papillaire, ou des hémorragies péripapillaires.


Examens paracliniques en urgence :


Radiographies et tomographies : une radiographie du crâne (F, P) est systématique si un traumatisme crânien est associé.


Si une plaie oculaire est suspectée, une radiographie orbitaire élimine un corps étranger intra-oculaire radio-opaque.


 Scanner et IRM : si doute sur la présence d’un CIO, ou sur sa localisation, les scanners sont demandées systématiquement, en urgence, avant la chirurgie, qui peuvent montrer des CIO métalliques inframillimétriques, les CIO non radio-opaques ne sont détectés que si + grands.


L’évaluation de la paroi orbitaire, des tissus mous, du cône musculo-aponévrotique est rendu facile grâce à cet examen, ainsi que les atteintes du nerf optique.


L’IRM a 1 définition supérieure avec véritables coupes anatomiques de l’œil et orbite (si atteinte des tissus mous et présence et localisation de CIO non métalliques (végétaux, morceaux de plastique ou de verre, dans l’œil / orbite / annexes.


Échographie oculaire : en l’absence de plaie, elle détermine l’état du cristallin et de la rétine, lorsque les milieux oculaires ne sont pas transparents.


 


Névropathie optique traumatique : suite à traumatisme de face ou tête, perte soudaine, unilatérale, marquée de la vision, immédiate ou après intervalle libre de quelques heures ou jours, l’atteinte visuelle peut être insidieuse. Possibilité de déficit pupillaire et de dyschromatopsie.
Ophthalmoscopie : fundus parfois normal, sinon oedème marqué de la tête optique/rétine, hémorragie du vitré, congestion veineuse.
Traitement : exclure par imagerie une atteinte associée du SNC, mauvais pronostic si : > 40 ans, hémorragie ethmoïdienne, perte de conscience, perte complète initiale de la vision. Sans facteur de risque suivi médical, sinon corticoïdes (on ne fait plus les doses massives d’il y a 15 ans car cela n’améliore pas le pronostic) ou chirurgie de décompression du canal optique.
Contusions du globe oculaire (pas de caractère d’urgence thérapeutique immédiate) : l’interrogatoire précise les circonstances ; les petits agents contondants sont plus dangereux car non freinés par le relief orbitaire. Le patient présente des douleurs oculaires, et une baisse d’acuité visuelle, d’importance variable. On recherche des lésions associées (traumatisme crânien, traumatisme facial, etc…).
Contusions du segment antérieur. Une contusion légère de la cornée entraïne une érosion superficielle (visible après instillation de fluorescéine), une contusion sévère peut provoquer un oedème cornéen avec baisse d’acuité visuelle.
Au niveau de la conjonctive on note une hémorragie conjonctivale, qui peut être isolée, mais il faut toujours rechercher une plaie sclérale sous-jacente ou un corps étranger intra-oculaire.


L’hémorragie de la chambre antérieure ou Hyphème (#1) survient immédiatement après le traumatisme et se traduit par un niveau liquide hématique dans la chambre antérieure ; son évolution se fait en général spontanément vers la résorption, mais le risque est la récidive hémorragique. Un Hyphème récidivant massif, peut être responsable d’une infiltration hématique de la cornée (hématocornée) irréversible.


Au niveau de l’iris : on peut observer une Iridodialyse (désinsertion à la base de l’iris), une rupture du sphincter de l’iris (au bord de la pupille), ou une mydriase post-traumatique (avec diminution du réflexe photomoteur).
Au niveau du cristallin : selon l’importance du traumatisme, et la résistance des fibres de la zonule, on peut observer une subluxation (avec iridodonésis = tremblement de l’iris lors des mouvements du globe ± présence de vitré dans la chambre antérieure), une luxation postérieure du cristallin, dans la cavité vitréenne, une cataracte contusive (apparaissant plusieurs mois ou années après le traumatisme). Une hypertonie oculaire peut être provoquée par des lésions traumatiques de l’angle irido-cornéen, bien visibles en gonioscopie (examen de l’angle irido-cornéen à la lampe à fente).


Contusions du segment postérieur : Œdème rétinien du pôle postérieur : responsable d'une baisse d'acuité visuelle initiale, il évolue en général spontanément vers la guérison, mais il peut parfois évoluer vers la constitution d'un trou maculaire avec une baisse d'acuité visuelle définitive sévère.


L’hémorragie intravitréenne par rupture vasculaire rétinienne traumatique évolue vers la résorption spontanée ; lorsqu'elle empêche la visualisation de la rétine, elle doit faire pratiquer une échographie à la recherche d'un décollement de rétine associé.


Hémorragies de la rétine souvent intrarétiniennes, avec baisse de vision si situées dans la région maculaire +/- poches de sang prérétiniennes qui parfois se rompent dans le vitré ;


Décollement de rétine sur désinsertion périphérique ou déchirure géante de la rétine ;


Trou maculaire avec baisse de l’acuité visuelle importante (scotome central), sur traction vitréenne postérieure ou si tardif sur nécrose tissulaire.


Parfois fracture de l’orbite si la contusion est violente. La radiologie systématique fait le diagnostic.En cas de fracture du plancher de l’orbite, il peut exister une incarcération du muscle droit < avec trouble de l’élévation oculaire.


Les déchirures rétiniennes périphériques peuvent décoller la rétine, parfois à distance du traumatisme, parfois plusieurs mois après, posant un problème médico-légal d'imputabilité, surtout chez les sujets prédisposés comme les myopes forts.


Un traitement prophylactique par photocoagulation au laser avant la constitution d'un décollement de rétine peut parfois en prévenir l'apparition : d'où l'importance d'un examen systématique de la rétine périphérique aussi précoce que possible au décours de tout traumatisme.


Des ruptures traumatiques de la choroïde peuvent laisser une baisse d'acuité visuelle séquellaire définitive lorsqu'elles siègent en regard de la macula.


 


Les traumatismes violents peuvent provoquer une ou plusieurs ruptures du globe oculaire au niveau des zones de moindre résistance (rupture au niveau du limbe scléro-cornéen, rupture sclérale radiaire), révélées par une hypotonie, une hémorragie sous-conjonctivale = chémosis hémorragique qui peut cacher la rupture de la sclère, et une hémorragie intra-vitréenne. Le pronostic, même après suture de la plaie, est très mauvais. L’œil est aveugle, plein de sang et très mou. Le traitement chirurgical est celui de toute plaie ouverte du globe oculaire.


 


Les traumatismes perforants, il s'agit parfois de plaies évidentes, larges, de mauvais pronostic, se compliquant très fréquemment de décollement de rétine ou d'atrophie du globe oculaire avec une cécité complète définitive.


Ailleurs, il s'agit de plaies de petite taille, de meilleur pronostic. Les petites plaies cornéennes peuvent s'associer à des lésions de l'iris ou du cristallin (cataracte d'apparition précoce et d'évolution rapide par plaie du cristallin) ou de petites plaies sclérales. Le risque est de méconnaître la plaie en l’absence d'examen soigneux, notamment une plaie sclérale masquée par une hémorragie sous-conjonctivale, dans certains cas, une exploration chirurgicale peut être indiquée. Il faut rechercher un corps étranger intraoculaire (radiographies au moindre doute), leur méconnaissance pouvant avoir des conséquences graves.


http://www.medix.free.fr/sim/urgence-traumatique-oculaire.php


 


Brûlure oculaire : par accidents industriels qui sont souvent graves, car font intervenir des produits concentrés (gravité des brûlures par bases +++), ou sont associées à d’autres lésions traumatiques, en cas d’explosion (blast). Les accidents domestiques sont moins graves, car liés à des éclaboussures, ouvertures accidentelles de bouteilles. Les explosions rejoignent le risque des accidents industriels. Les agressions constituent une part non négligeable des brûlures oculaires chimiques dans certaines communautés, souvent perpétrés avec des produits alcalins concentrés et donc potentiellement graves.
Les brûlures oculaires thermiques sont rarement graves, car le film de larmes constitue une protection efficace contre la chaleur. Le cas le plus fréquent est celui de la brûlure accidentelle par cigarette. Elle provoque une lésion épithéliale localisée, voire une lésion stromale superficielle. La cicatrisation est rapide et le plus souvent sans séquelles visuelles.
Les brûlures thermiques lors d’incendies sont en règle beaucoup plus graves, pas tellement sur le plan strictement oculaire, mais par l’atteinte des paupières et des annexes (notamment voies lacrymales).
Les acides forment des complexes avec les protéines du stroma, qui retardent et gênent leur pénétration. L’épithélium intact permet une protection modérée contre la pénétration d’acides faibles ou dilués, avec peu de dommages si le pH est > à 2,5. Ce n’est qu’en deçà d’un pH 2,5 que des dommages sévères peuvent survenir dans les zones désépithélialisées : les brûlures chimiques par acides usuels sont donc de gravité modérée à moyenne ; elles peuvent être graves en milieu industriel avec l’emploi d’acides très concentrés
Les alcalins réagissent avec les acides gras (saponification), détruisant les membranes cellulaires ce qui leur permet de pénétrer très rapidement dans les tissus sous-jacents. Après contact, ils pénètrent dans le stroma, puis en chambre antérieure. L’alcalin qui pénètre le plus rapidement est l’ammoniaque. Toutes les brûlures par bases concentrées sont potentiellement graves, même en milieu domestique (produits pour déboucher les siphons).
En cas de doute sur la nature acide ou basique d’un produit en cause, après le lavage (+++), il est parfois utile d’utiliser des bandelettes de pH (utilisées habituellement pour les urines) pour connaître le pH des larmes.
Le pronostic s’apprécie après instillation d’une goutte de fluorescéine dans le cul de sac lacrymal et par l’inspection. Les zones désépithélialisées prennent la fluorescéine. Les zones de conjonctive juxta-limbique ischémique sont très blanches, sans les habituels vaisseaux conjonctivaux. La classification pronostique habituellement utilisée est celle de Roper-Hall.
Grade 1 : très bon pronostic, désépithélialisation cornéenne isolée, stroma intact, pas d’ischémie limbique.
Grade 2 : bon pronostic, opacité cornéenne mais détails de l’iris visibles, ischémie affectant moins d’un tiers de la circonférence limbique.
Grade 3 : pronostic réservé, désépithélialisation cornéenne totale, opacité cornéenne masquant les détails de l’iris, ischémie affectant entre un tiers et la moitié de la circonférence limbique.
Grade 4 : pronostic péjoratif, opacité cornéenne totale sans visibilité des structures du segment antérieur, ischémie affectant plus de la moitié de la circonférence limbique.
Le traitement d’urgence par lavage (+++) est particulièrement important en cas de brûlure caustique. Il consiste à laver, abondamment et longuement, l’oeil atteint, en déplissant soigneusement les culs de sacs conjonctivaux. Ce lavage s’effectue au mieux avec du sérum physiologique, à défaut avec de l’eau. Il doit être le plus précoce possible après la brûlure. Il doit permettre d’éliminer totalement le produit caustique encore présent. Il est souvent nécessaire d’instiller une goutte d’un collyre anesthésique pour permettre l’ouverture correcte des paupières.
Un traitement par collyre corticoïde est débuté d’emblée afin de limiter la réaction inflammatoire intense, elle même source de complication.
Brûlures dues aux ultraviolets (ski, lampes à UV) : c’est la classique ophtalmie des neiges, qui apparaît avec 6 à 8 heures de décalage, avec kératite ponctuée superficielle (piqueté fluorescéine positif), à l’origine de douleurs, photophobie, larmoiement, et blépharospasme. Elle guérit sans séquelle en 48 heures. Coup d’arc avec tableau analogue au précédent, après soudure à l’arc sans lunettes de protection.
Le phototraumatisme réalisé lors de l’observation d’une éclipse peut entraîner une atteinte maculaire qui peut évoluer vers une lésion cicatricielle avec baisse d’acuité visuelle définitive.


La phaco-anaphylaxie : l’endophtalmie phaco-anaplylactique survient habituellement après un traumatisme pénétrant du cristallin, rares cas secondaires à une rupture spontanée d’une cataracte. Elle se caractérise par une inflammation granulomateuse centrée autour du traumatisme, plus vraisemblablement liée à une hypersensibilité acquise aux protéines du cristallin. L’inflammation peut prendre un aspect zonal avec au centre des PNN puis une couche de cellules épithélioïdes et gigantocellulaires, puis une couche plus large, diffuse de tissu de granulation et d’inflammation chronique. L’iris montre un degré variable d’infiltrat plasmocytaire, fréquence des synéchies postérieures. Bien qu’il n’existe pas d’atteinte du tractus uvéal postérieur, on note de façon caractéristique, une périvascularite des vaisseaux rétiniens.


Il existe des endophthalmies candidosiques


 


Encyclopaedia Universalis


 



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