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ACNE



Acné vulgaire : L'acné est une dermatose inflammatoire développée aux dépens du follicule pilo-sébacé. Elle atteint quasiment 100 % des adolescents (plus sévère chez le garçon), mais peut toucher de jeunes adultes jusque dans la quarantaine. Aspect polymorphe fait de comédons ou points noirs, micro-kystes ou points blancs, papules inflammatoires, pustules voire nodules et cicatrices. L'évolution est chronique avec parfois retentissement psychologique important du fait de l’aspect cosmétique et des cicatrices. Contexte génétique (caractère familial de certaines acnés).


S’aggrave avec les médicaments (stéroïdes, testostérone, contraceptifs), habits trop chauds, climat tropical.


Pathologie de l’unité pilosébacée ou follicule sébacé avec plusieurs facteurs : hyperkératinisation du canal folliculaire, accroissement de la production de sébum, colonisation par P. acnes et inflammation. L’accumulation de sébum et de desquamation de cellules épithéliales distend le follicule avec microcomédon qui devient un comédon fermé, avec ostium non dilaté (point blanc) ou ouvert, avec ostium dilaté (point noir), colonisé par P. acnes avec libération d’acides gras comédogènes et de cytokines inflammatoires et de facteurs chimiotactiques. Le Staphylococcus epidermidis serait responsable de l'élastolyse périfolliculaire cicatricielle, grâce a son système élastasique, Pityrosporum orbiculare est une levure lipophile riche en lipases, phosphatases, protéinases, dont la prévalence dans les lésions acnéiques est égale a celle de Propionibacterium acnes, voire supérieure dans les comédons fermés. Il possède une action pro-inflammatoire.


L’inflammation détruit la paroi folliculaire, il s’ensuit une réaction granulomateuse résorptive (forme inflammatoire) avec des papules (< 5 mm), pustules, nodules (> 5 mm, parfois hémorragiques ou suppurés et considérés alors comme des kystes qui avec l’évolution peuvent aboutir à des fistules, pigmentation postinflammatoire et cicatrices disgracieuses soit atrophiques, soit hypertrophiques, chéloidiennes, parfois ossifiées).


Physiopathologie : l'hyperséborrhée joue un rôle de premier plan, mais non exclusif. La glande sébacée est androgénodépendante. Chez l'homme, le taux d'hormones males circulant est normal dans l'acné. Chez la femme acnéique, parfois élévation des androgènes (surtout d'origine surrénalienne). La SHBG (sex hormon binding globulin) est parfois diminuée avec une augmentation de la testostérone libre active. La sensibilité hormonale aux androgènes de la glande sébacée reste un phénomène individuel et génétiquement déterminé.


Si le taux d'hormones circulantes est normal, l'hyperséborrhée reflète une activité accrue de la 5-alpha-réductase de type 1.


Chez la femme, l'acné peut faire partie d'un tableau d'hyperandrogénie si : acné sévère nodulokystique, résistant aux traitements classiques, prédominant sur les régions maxillaires en collier de barbe ou dans le dos, hirsutisme et/ou virilisme, alopécie androgénogénétique, acanthosis nigricans, vergetures pourpres, hyperpigmentation des grandes lèvres, érythrose cutanée.Troubles des règles (oligoménorrhée, aménorrhée, cycles irréguliers ou longs, syndrome prémenstruel, obésité, HTA).


Cette hyperandrogénie peut être due à : tumeur ovarienne et/ou surrénalienne, une hyperplasie surrénalienne par déficit en 21 ou 11 bêta-hydroxylase ou 3 bêta-hydroxystéroide déshydrogénase a révélation tardive, un syndrome de Stein-Leventhal.


La forme inflammatoire est : Minime si lésions rares sans kystes. Modérée si papules en nombre variable et quelques kystes. Sévère si lésions papulopustulaires nombreuses ou extensives avec nombreux kystes, cicatrices, écoulement constant et fistules.


Comédons ouverts : petites papules folliculaires avec bouchon central noir de kératine (oxydation de la mélanine)


Comédons fermés : papules folliculaires avec bouchon plus profond.


Dans la forme conglobata : hidradénite suppurée et cellulite disséquante du scalp avec des abcès sous forme de nodules/ fistules qui se drainent à la peau, la formze tropicale est similaire mais sur le tronc


Début à la puberté vers 10 ans avec apparition de points blancs et noirs au nez, puis front, joues et menton. Le thorax et dos sont les dernières zones atteintes. (NB des points bmancs et noirs se forment chez les personnes âgées latéralement aux yeux


L’évolution et extension sont imprévisibles avec des formes mineures brèves aux formes avancées qui durent plus d’une décennie.


Acné médicamenteuse : se voit à tout âge, secondaire à hormonothérapie, corticoïdes oraux (acné stéroïde ), contraceptifs oraux ou en injection (Depo-Provera). Les anabolisants et androgènes peuvent déclencher une acné sévère (acne conglobata et acne fulminans). Ont été impliqués : Halogènes (iodides, chlorides, bromides, halothane) Anti-épileptiques (carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital) Antituberculeux (éthionamide, isoniazide, rifampicine) Antidépresseurs (lithium, amoxapine), myorelaxants (Dantrolène), Ciclosporine vitamines B (B12, cyanocobalamine)


Acné conglobata : destructrice et très inflammatoire profonde, hyperséborrhée importante, grands comédons, polypoides, avec plusieurs orifices de sortie, nodules profonds, communiquant entre eux, en clapier, laissant s'évacuer du pus par de multiples orifices, cicatrices sévères, inesthétiques, irrégulières, en ponts, chéloidiennes. Touche l'adolescent, l'adulte jeune, surtout le dos mais aussi la face, le cou, le haut des bras. elle s'étend parfois aux fesses et aux cuisses. Elle peut s'associer a une hidrosadénite suppurée, a un rhumatisme inflammatoire.


Acne fulminans : forme rare et sévère d’acné conglobata avec signes systémiques, forte prédominance masculine. Survenue brutale d’une acné inflammatoire et ulcéronécrotique nodulaire du thorax et dos, cicatrices marquées, fièvre fluctuante, signes généraux (altération de l'état général, myalgies, arthralgies des grosses articulations, amaigrissement, polynucléose). Absence de réponse au traitement antibiotique, action favorable de la corticothérapie générale seule ou associée a l'isotrétinoine, des AINS. Des lésions osseuses ostéolytiques, en particulier au niveau des articulations sterno-costo-claviculaires, sont possibles.


Acnés physiques : d’origine mécanique (port de casque, sac à dos...), radique, post-puvathérapie, estivale (éruption monomorphe avec lésions papuleuses inflammatoires, souvent chez les Scandinaves passant des vacances au soleil (lésions aux faces latérales du cou, poitrine, épaules, partie > des bras).


Acnés induites par un contact chimique exogène : celle des cosmétiques, de la femme adulte entre 20 et 50 ans avec des comédons du menton et joues, résolutive en 6 a 8 mois après arrêt des topiques. Celle par abus de savons et de détergents antiseptiques, d' abrasifs. Celles iatrogènes, après exposition au soufre, dermocorticoides, goudrons, huile de cade.


Acnés professionnelles : aux huiles industrielles (a prédominance comédonienne, avec éléments inflammatoires papulo-pustuleux, voire furoncles, aux zones séborrhéiques, mais aussi des mains, avant-bras, cuisses, abdomen). Après contact direct ou aéroporté avec des hydrocarbures chlorés (napthalènes, biphénols polyhalogénés, dioxines) ou après inhalation de vapeurs chlorées ou encore après une exposition accidentelle ou professionnelle.


Autres formes : Acné chéloïde nuquale : Acné nécrotique ; Acné cicatricielle


Selon l'age :


Acné neonatorum et infantum : aux premiers mois de la vie, des joues, surtout sous forme de comédons et de papules, survenant environ chez 20 % des nouveau-nés et plus fréquemment le garçon (réponse des follicules pilo-sébacés aux androgènes plasmatiques d'origine maternelle ou a une élévation transitoire des androgènes gonadiques ou surrénaux de l'enfant). Elle peut être aggravée par des soins locaux mal appropriés (topiques huileux).


Son évolution est spontanément favorable dans un délai court, en moyenne 2 à 3 mois, mais qui peut être prolongé si l’hyperandrogénie transitoire du nouveau-né a induit une production de gonadotrophines hypophysaires et d’ACTH. Il convient de penser à éliminer une prise médicamenteuse maternelle, notamment à base de lithium ou d’hydantoïne.


Cette acné néonatale doit être distinguée de l’acné infantile, de début plus tardif, après 2 ans mais avant la puberté.


D’autres signes cliniques sont le plus souvent associés à l’acné : une pilosité précoce, un développement précoce des organes génitaux androgénodépendants, une obésité et une avance staturale.


Il convient alors de rechercher une hyperplasie congénitale des surrénales, notamment par déficit enzymatique en 21-b hydroxylase, une tumeur ovarienne ou surrénalienne. 


Acné de l'homme adulte, souvent sévère, chronique, diffuse ou localisée au dos.


Acné de la femme adulte faisant suite a une acné polymorphe juvénile ou d'apparition tardive, volontiers rythmée par les cycles menstruels, devant faire rechercher des signes d'hyperandrogénie et dans ce cas faire pratiquer un bilan hormonal.


Acné inversa (syndrome d’occlusion folliculaire) : forme parfois familiale, plus fréquente chez l’homme avec : lésions suppuratives à partir des glandes apocrines axillaires, génitales et périnéofessières (maladie de Verneuil) avec abcès, fistules, sinus +/- brides cicatricielles voire des sténoses vulvaires ou anales et des lymphoedèmes génitaux, acné conglobata, kystes pilonidaux, lésions folliculaires suppuratives avec cicatrices alopéciantes du cuir chevelu (folliculite disséquante du cuir chevelu), extension à la nuque, avec cicatrices indurées hypertrophiques avec en surface des touffes de cheveux résiduels (folliculite fibreuse de la nuque).


Complications de l’acné : cicatrices indélébiles déprimées, hypertrophiques, brides, kystes séquellaires, chéloïdes pouvant se calcifier. Rare œdème (œdème ferme, indolent, orbitonasal, pouvant s’étendre au front et aux joues).


Complications systémiques : dans les acnés graves d’évolution prolongée, rares cas d’amylose systémique AA depuisl’utilisation des antibiotiques et de l’isotrétinoïne, exceptionnelles septicémies à Propionibacterium acnes. Rhumatisme acnéique, débute par une enthésite avec à une lyse osseuse de la zone d’insertion des tendons, puis secondairement calcification des ligaments et des capsules, avec ankylose.


NB : le syndrome de SAPHO associe Synovite-Acné-Pustulose-Hyperostose-Ostéite, les manifestations ostéo-articulaires (colonne vertébrale, sacro-iliaques, articulations sterno-costo-claviculaires) des acnés graves étant proches de celles des pustuloses palmo-plantaires amicrobiennes.


Diagnostic différentiel clinique : La dermatite acnéiforme (induite par halogènes ou stéroïdes topiques) avec papules/pustules de partie > du tronc sans comédons,


La folliculite infectieuse sous forme de pustules dans les zones pileuses, sans comédons


La rosacée débute après 30 ans avec papules et pustules uniformes du front, joues et nez +/- érythème et telangiectasies.


La dermatite péri-orale se voit chez des femmes avec papules/pustules en têtes d’épingle, de distribution souvent asymétrique, sur un fond érythémateux +/- desquamatif autour de la bouche épargnant le vermillon +/- pustules, autour des narines et latéralement aux yeux. Possibilité de desquamation (liée à la maladie ou secondaire au traitement). Les topiques tels peroxyde de benzoyl, trétinoïne, et antibiotiques en lotions alcooliques aggravent l’éruption. La durée est imprévisible. Traitement de la dermatite péri-orale, éviter les crèmes hydratantes et les cosmétiques (ceux à base aqueuse sont mieux tolérés). Le peroxyide de Benzoyl est mal toléré ainsi que les téroïdes topiques, l’érythème et pustules qui surviennent après arrêt des stéroïdes sont traités par des compresses humides + tétracyclines. Antibiotiques topiques (métronidazole, sulfacétamide de sodium 10% (Klaron), lotion de clindamycine / érythromycine, voire crème Pimécrolimus 1% (Elidel), et tacrolimus 0.03%, 0.1% . En cas d’échec antibiotiques oraux (cyclines sur 2 semaines)


Pyoderma facial : touche les femmes après 20 ans, apparition brutale de pustules, nodules et kystes, voire fistules, sur le nez et joues, voire au dos. Chez une jeune femme avec ou sans acné banale +/- érythème cyanotique du visage.


Démodécie faciale : hyperkératose des ostia folliculaires où pullulent des Demodex. Les lésions typiques de l’acné sont absentes. Les formes profuses doivent faire rechercher une infection par le VIH associée.


Folliculite à germes à Gram négatif :


Formes centro-faciales à E coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa et Proteus, touchent surtout les hommes avec hyperséborrhée. Elles surviennent après des traitements antibiotiques prolongés (cyclines) pour acné ou rosacée, parfois sans contexte d’antibiothérapie antérieure. On distingue la forme superficielle péri-narinaire et péri-buccale et la forme profonde et inflammatoire nodulo-kystique causée par Proteus.


L'évolution est volontiers récidivante en l'absence d'éradication des bacilles à Gram négatif des gites narinaires.


Arrêter les antibiotiques du traitement de l'acné / rosacée + prélèvement bactériologique des pustules / fosses nasales avec antibiogramme.


Soins antiseptiques + antibiotique per os adapté aux résultats de l'antibiogramme (à pleine dose jusqu'à amélioration clinique, (15 J puis relais par un traitement d'entretien à dose réduite sur quelques semaines / mois. Les antibiotiques topiques peuvent être administrés dans les fosses nasales afin de limiter le portage chronique des bacilles à Gram négatif.


Si échec des antibiotiques, récidive à l'arrêt des antibiotiques ou en 1ère intention pour certains, isotrétinoïne (Roaccutane®) à 0,5 à 1 mg/kg/j sur 6 mois à 1 an.


Forme à pseudomonas aeruginosa


- en épidémies chez des sujets fréquentant les piscines d'eau chaude, bains à remous (jacuzzi, spa, hot tub) ou saunas, des zones recouvertes par le maillot de bain, régions apocrines et faces latérales du tronc. Le visage et le cou sont rarement atteints. Une otite externe également due à P. aeruginosa peut être associée. Les signes généraux sont discrets. P. aeruginosa est capable de se multiplier à des températures élevées et à de fortes concentrations de chlore, ce qui rend difficile son éradication des eaux de piscines, des bains à remous ou des jacuzzi. Les trois facteurs favorisants la survenue d'épidémies de folliculites sont des bains prolongés, un grand nombre de baigneurs et un entretien insuffisant de l'eau ;


- de façon sporadique chez des femmes après épilation des jambes à la cire ou utilisation d'éponges contaminées pour la toilette. ;


- après traitement antibiotique d'une acné ;


L'incubation est de 1 à 3 jours Le diagnostic est confirmé par l'isolement de P. aeruginosa à partir d'une lésion cutanée ou de la source de la contamination. L'évolution est habituellement favorable spontanément en 7 à 10 jours. La récidive est fréquente si l'origine de la contamination n'est pas trouvée.


Prélèvement bactériologique des pustules + antibiogramme et rechercher l'origine de la contamination (piscine, jacuzzi, matériel d'épilation, éponges pour la toilette).


Si l'origine de la contamination est identifiée, traitement antiseptique biquotidien pendant 10 J +/- antibiotique topique actif sur P. aeruginosa.


Si folliculite profuse avec signes généraux, on peut adjoindre un traitement antibiotique per os (fluoroquinolones) pendant 10 jours.


Il provoque également une coloration jaune du lit de l'ongle ne HES, jaune-vert en macroscopie


Folliculite pityrosporique : papules folliculaires centrées par un orifice pilosébacé béant, parfois enflammé (pustule), sur peau séborrhéique, sans comédons, sur le dos, de l’adulte jeune, plus souvent le garçon, et s’aggravant l’été. Les antibiotiques aggravent le plus souvent les lésions. Le diagnostic est confirmé par un examen mycologique qui met en évidence Malassezia furfur et par l’examen histologique qui montre les levures à l’intérieur du follicule pilosébacé où elles forment un abcès.


Les formes intenses se voient le plus souvent chez des sujets immunodéprimés.


Autres folliculites du dos : folliculites bactériennes, de la folliculite éosinophilique d’Ofuji, des folliculites mécaniques liées à des frottements répétés ou des positions allongées prolongées sur le dos.


Macroscopie : Les follicules peuvent rompre avec inflammation et abcès (forme kystique) et destruction des follicules et glandes adjacents et réaction granulomateuse, voire cicatrisation (qui peut être hypertrophique ou chéloïde) et formation de fistule. lésions sévères, #1 ; #2 ; #3


Histologie : sébum et kératine dans le follicule pilaire ; nombre variable de lymphocytes et histiocytes.


Au début : discret infiltrat périvasculaire/périfolliculaire de PNN + lymphocytes, bouchons cornés, PNN dans les infundibulums


Phase développée : idem + abcès de PNN dans les infundibulums infiltrat dermique + marqué avec des histiocytes


Tardif : idem précédent + rupture des infundibulums +/- réaction granulomateuse / fibrose.


Un comédon n’est qu’un bouchon corné dilatant un infundibulum dont les parois restent paralléles, alors que dans les milia les parois sont déformées par de petits kystes


Dans la forme conglobata lésions + sévères avec infiltrat périvasculaire superficiel et profond de PNN, lymphocytes, plasmocytes, des ruptures des abcès infundibulaires +/- réaction suppurative/granulomateuse dermique adjacente avec parfois hyperplasie pseudo-épithéliomateuse infundibulaire


Images : forme chéloïdienne nuchale


Un Traitement doit toujours être prescrit lorsque la demande en est faite. Localement, rétinoïdes locaux kératolytiques (Abérel*, Effederm*, Kétrel*, Locacid*, Rétacnyl*, Rétitop*, Trétinoine-Kéfrane*) à une concentration qui varie de 0,025% a 0,05% et 0,1%, sous formes de . tampons, gels, crèmes et solutions. Effets secondaires : irritation (rougeur, desquamation), poussée d’acné en début de traitement, phototoxicité, dyspigmentation, effets tératogènes possibles chez la femme enceinte. La vitamine A acide est surtout indiquée dans les acnés rétentionnelles pendant au moins 3 mois.


L’Isotrétinoine en gel alcoolique a 0,05% (Isotrex* et Roaccutane* gel), n'a pas d'action sur la séborrhée, utilisée lors d’acnés rétentionnelles comédoniennes ou microkystiques +/-inflammation. L'adapalène est un nouveau composé de synthèse, à action retinoid like, en gel / crème a 0,1% (Différine*), utilisée si acnés rétentionnelles ou à composante inflammatoire. La tolérance est souvent meilleure qu'avec la trétinoine. Les rétinoïdes topiques ne doivent pas être prescrits pendant la grossesse, bien qu'il n'y ait pas d’effet tératogène prouvé, mais non totalement exclu au 1er trimestre de grossesse.


Le peroxyde de benzoyle : nettement moins comédolytique que la vitamine A acide, agent antimicrobien majeur de P.acnes, sans déclecncher de résistances. En gels aqueux / alcooliques, crèmes ou lotions (Pannogel*, Cutacnyl*, Panoxyl*, Uvacnyl*, Effacné*, Eclaran*, Brevoxyl*), d’action rapide (7 à 14 jours), mais maintenu 2 a 3 mois. Effets secondaires : irritation, photosensibilisation, décoloration du linge.


Antibiotiques locaux : érythromycine (Eryfluid*, Erythrogel*, Antibio-Abérel*, Eryacné*, Erylik*, Stimycine*, Erythromycine Bailleul*) a 2% et a 4% et phosphate de clindamycine (Dalacine T Topic*) a 1%.


L'acide azélaique (Skinoren* (crème a 20%)) est antimicrobien et kératolytique, utilisé dans les acnés inflammatoires que comédoniennes. Mais il doit être appliqué deux fois par jour, ce qui est un peu astreignant.


Importance des soins locaux : règles d’hygiène et cosmétiques améliorent la tolérance et l’observance des traitements locaux ou la sécheresse cutanée liée à l’Isotrétinoïne orale.


Nettoyage en douceur, avec un savon surgras, ou mieux, un pain sans savon qui respecte le pH cutané, un lait pour les peaux fragiles (à rincer à l’eau) ou encore des lotions nettoyantes comme Cetaphil® ou Physiogel®.


Rasage non quotidien, de préférence électrique, pas de lotion après rasage


Crème hydratante : pour compenser les effets irritatifs et le dessèchement des traitements locaux anti-acnéiques.


Protection solaire


Exérèse par le dermatologue des comédons après au moins 2 mois de traitement local pour ramollir les comédons. L’orifice du sac folliculaire est élargi par une minuscule incision ceci permet une extraction facile du comédon par simple pression ou avec un tire-comédon. Avec la pointe d’une aiguille trempée dans l’acide trichloracétique à 30 %, on peut cautériser et détruire le sac kystique pour éviter les récidives. Dans les acnés conglobata avec des comédons multiporaux, les tunnels sont mis à plat pour éviter les lésions inflammatoires récidivantes.


Traitement correcteur des cicatrices si l’acné est maîtrisée avec lasers ablatifs traditionnels, peelings profonds, après un délai de 6 mois au moins après l’arrêt de l’isotrétinoïne orale car risque de cicatrices hypertrophiques, voire chéloïdiennes. Les cicatrices atrophiques, les plus fréquentes, sont de correction difficile, car profondes, dépassant le niveau d’action de certains lasers, irrégulières, donc difficiles à relever avec un bistouri circulaire et surtout scléreuses, fixées en profondeur par des tractus fibreux, ce qui les rend difficiles à relever ou à aplanir par les techniques laser.


Chirurgie des chéloïdes en association avec des traitements anti-prolifératifs destinés à limiter les récidives qui sont constantes et pires que la cicatrice initiale si l’éxérèse est réalisée isolément.


 


Par voie générale, cure d'antibiotiques (cyclines, Bactrim). Dans les formes sévères, à évolution cicatricielle ou en cas d'échec des antibiotiques (topique ou par voie orale). Les effets secondaires des cyclines sont variés, mais en général modérés : troubles digestifs, candidoses vaginales et photosensibilité (cyclines de 1ère génération et doxycycline).


Rare HTIC avec la minocycline (surtout si associé à l’accutane). Les cyclines sont contre-indiquées chez l’enfant avant 8 ans, et la femme enceinte aux deuxième et troisième trimestres de grossesse, car elles exposent le fœtus au risque de coloration des dents de lait.


Rarement avec la minocycline : pigmentations cutanées et muqueuses, troubles vestibulaires (3 à 4%), sans relation avec la dose, manifestations auto-immunes (lupus induit, hépatite auto-immune, réactions d’hypersensibilité (pneumopathies à éosinophiles, néphropathies, pseudomaladies sériques). La minocycline doit rester un traitement de seconde intention. 


 


Isotrétinoïne (acide 13 cis-rétinoïque (Accutane)) à la posologie de 0,5 à 1,5 mg/kg pendant plusieurs mois (16 à 20 semaines), sans dépasser 150mg/kg. Ce traitement nécessite, chez la femme en âge de procréer, de débuter, un mois après une contraception efficace et une réaction qualitative de grossesse négative (car tératogénicité). La contraception devra être poursuivie 1 mois après l'arrêt du traitement et un test de grossesse effectué 5 semaines après l'arrêt. Parmi les effets secondaires : hypertriglycéridémie et hypercholestolémie, élévation des transaminases et des phosphatases alcalines (à surveiller biologiquement avant traitement, après 1 mois a posologie maximale et régulièrement si le traitement est poursuivi chez un sujet a risque (diabète, obésité, alcool, troubles du métabolisme lipidique)), sécheresse cutanéo-muqueuse, fragilité cutanée, desquamation palmo-plantaire, altérations unguéales, chute de cheveux, eczéma surtout en hiver si atopie, poussée d'acné avec, quelquefois, acné fulminans lors des premières semaines de traitement, risque de photosensibilisation. Sécheresse oculaire, blépharo-conjonctivite, plus rarement atteinte rétinienne. Retard de la cicatrisation.


Signes neurologiques, tableau d'HTIC avec céphalées, nausées, vomissements, troubles visuels surtout si absorption accidentelle concomitante, ou peu de jours avant, de cyclines.


Arthralgies, myalgies, arthrite, voire hyperostose squelettique diffuse, déminéralisation osseuse. Les RMO limitent l'utilisation de l'isotrétinoine aux acnés sévères, nodulo-kystiques et conglobata ainsi qu'aux acnés résistantes a un traitement classique (antibiotiques en association avec des traitements locaux) d'au moins 3 mois.


L'association isotrétinoine-cyclines est formellement contre-indiquée (risque d'HTIC).


Les patients sous isotrétinoïne ne devront faire aucun don de sang pendant la période du traitement et au cours du mois suivant son arrêt en raison du risque de contamination éventuel d’une femme enceinte. Photoprotection pendant le traitement, éviter les anti-acnéiques locaux, pas de lentilles de contact (isque d’irritation de la conjonctive) ;


Chez la femme adulte on peut proposer un traitement anti-androgène (antibiotiques inefficaces, rechute après isotrétinoïne ; signes d’hyperandrogénie (règles irrégulières ou peu abondantes, minime hirsutisme, peau grasse), poussée prémenstruelle, acné de survenue adulte ou qui s’aggrave chez l’adulte), en proposant une contraception orale, éviter les progestatifs du type norstéroides, dérivés de la noréthistérone et du norgestrel. En effet, ces progestatifs possèdent une activité androgénique intrinsèque, susceptible d'aggraver l'acné ou de l'entretenir. L'acétate de cyprotérone est un puissant progestatif anti-androgène agissant a la fois au niveau périphérique (inhibition du couplage de la dihydrotestostérone a son récepteur) et au niveau central (action antigonadotrope). Deux spécialités renferment de l'acétate de cyprotérone, La Diane 35 qui associe 35µg d'éthinylestradiol et de 2mg d'acétate de cyprotérone, l'Androcur qui contient 50mg d'acétate de cyprotérone.(si signes d'hyperandrogénie).


Sinon spironolactone (également anti-androgène) à 50 mg/j sur 2 à 4 semaines qu’on peut augmenter à 100 mg/j selon tolérance, voire 200 mg/j.


Gluconate de zinc :en gélules (Rubozinc*). Pour les acnés inflammatoires, à 200mg/j pendant 3 mois, puis de 100mg/j les mois suivants. Il constitue un traitement de choix de première intention dans l'acné inflammatoire, avec l'appoint d'un traitement local et surtout chez la femme enceinte (l’isotrétinoïne et les cyclines (deuxième et troisième trimestres) sont contre-indiquées par voie orale, tout comme les rétinoïdes locaux).


http://www.emedicine.com/DERM/topic2.htm


http://www.usc.edu/student-affairs/Health_Center/adolhealth/content/b4derm1.html


http://www.aafp.org/afp/20001015/1823.html


http://www.chups.jussieu.fr/polys/nivA/POLY.Chp.3.1.4.html


http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-dermatologie/Cycle2/cadre.asp?frame=sommaire


http://www.atlas-dermato.org/atlas/acneico-fin.htm


http://www.medix.free.fr/cours/acne-dermatologie.php


 


Acné chéloïdienne de la nuque : sujets adultes d'origine africaine à cheveux crépus, surtout de sexe masculin. Diagnostic clinique qui repose sur la présence à la nuque, de différentes lésions élémentaires, isolées ou associées entre elles de façon diverse : pustules, petites chéloïdes papuleuses, plus rarement de grande taille, zones alopéciques plus tardives. Les lésions sont souvent centrées par un ou plusieurs cheveux (polytrichie), un prurit est souvent noté. Rarement, ces lésions peuvent être observées ailleurs dans le du cuir chevelu (partie postérieure du crâne).


Histologie : réaction inflammatoire péripilaire, souvent granulomateuse.


Diagnostic différentiel : exceptionnels mycétomes de la nuque, moins rare cellulite disséquante du scalp (nodules cutanés profonds, kystiques et suppurés multiples, évoluant par poussées, du vertex et région postérieure du cuir chevelu, respectant la nuque).


L'ACN est une affection bénigne, à retentissement fonctionnel (prurit, exceptionnelle gêne mécanique) et/ou esthétique.


Le traitement de l'ACN est difficile, long, on peut espérer une disparition des lésions pustuleuses et chéloïdiennes, la guérison survenant au prix d'une zone alopécique cicatricielle de taille variable.


Au stade pustuleux, on utilise les cyclines, d'effet suspensif, absence d'efficacité des composés locaux (érythromycine, antiseptiques, trétinoïne). Les petites chéloïdes sont traitées par cryothérapie, voire exérèse individuelle profonde des lésions) et/ou anti-inflammatoires (infiltrations de corticoïdes retards ou corticoïdes locaux puissants). L'électrocoagulation des lésions est en revanche déconseillée par tous les auteurs.


Les grandes chéloïdes sont accessibles à la chirurgie avec exérèse « en bloc » des lésions, en passant en profondeur dans un plan sous-folIiculaire, puis cicatrisation dirigée


 

 
 
 
 
 


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