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Adénocarcinome


Adénocarcinome (2 ;19 ;74a ;6 ;147 ;148) : Généralités
Adénocarcinome intramuqueux (77) : se distingue de la dysplasie par des remaniements desmoplasiques parfois minimes et des anomalies structurelles, arborisation, chevauchement nucléaire, bourgeonnements, petits débris nécrotiques intraluminaux, possibilité de cellules isolées dans le chorion, les cellules sont cubiques avec N/C élevé. 
Adénocarcinome débutant : par définition, T1, donc limité à muqueuse plus ou moins sous muqueuse quelque soit le statut ganglionnaire. Prédominance masculine (2/1). Le plus souvent chez des sujets de plus de 50 ans. La majorité est asymptomatique, sinon symptomatologie ulcéreuse. Au Japon, c’est la forme prédominante dans plus de 50 % des cas.
Macroscopie : 
- forme polypoïde
- forme superficielle, qui peut être surélevée, irrégulière, nodulaire, avec une muqueuse épaisse, superficielle, plane, difficile à détecter, sous forme d’une ulcération superficielle, déprimée sous forme d’une érosion autour de laquelle convergent les plis muqueux ; image1
- forme ulcéreuse (2/3 des cas), ulcère assez profond. Pour faire le diagnostic différentiel avec une pathologie ulcéreuse bénigne ; dans le carcinome, les plis muqueux s’arrêtent brutalement, et l’érythème est plus marqué, plus diffus. .
Images : #0, #1, #2
Topographie : n’importe où, mais surtout sur petite courbure près de l’angle, la forme superficielle représente 80 %, les deux autres environ 10 %. 
N + dans 5% des formes intramuqueuses et dans 10 à 20% si invasion sous muqueuse
NB : il existe des variétés particulières, la forme minuscule, < 5 mm de grand axe, petite de 6 à 10 mm, la forme SSM, carcinome débutant de grande taille > 25 cm². N + dans 5% des formes intramuqueuses et dans 10 à 20% si invasion sous muqueuse. image1
Histologie : la plupart sont intestinaux, quelques cas diffus (73), les formes bien différenciées sont plus vascularisées et plus fréquemment associées au Hélicobacter Pylorii.
Présence de métastases ganglionnaires dans 5% des formes intramuqueuses et dans 10 à 20% si invasion sous muqueuse. Images + texte en allemand
Adénocarcinome avancé : par définition, tumeur évoluée envahissant au moins la musculeuse (= T2) quelque soit N. Sujet d’âge moyen à élevé, prédominance masculine, à noter que la forme diffuse de type linite affecte des sujets plus jeunes, avec un sexe ratio de 1, et une incidence non négligeable de tumeur de Krukenberg chez la femme.
Clinique : symptomatologie le plus souvent vague, avec amaigrissement, anémie, satiété précoce, sinon phénomènes hémorragiques, ou douleurs ulcéreuses.
Topographie : n’importe où, mais surtout dans l’antre (environ la moitié des cas). A noter une augmentation de la fréquence des formes cardiales.
Radiologie : #1#2#3#4, Endoscopie
Macroscopie : soit lésion végétante, polypoïde, plus ou moins extensivement ulcérée, les plis gastriques s’arrêtant en périphérie de la tumeur, soit lésion ulcérée, infiltrant toute la paroi, avec des bords surélevés, fermes, fixés, irréguliers, s’accompagnant d’une réaction desmoplasique marquée. On utilise la classification de Borrmann :
type 1 : polypoïde ou protubérant, est bien-différencié, surélevé au-dessus de la muqueuse adjacente
type 2, carcinome ulcérant sous forme d’un ulcère central profond à bords abrupts.
type 3, carcinome ulcéro-infiltrant ulcère, peu profond, central à bord surélevé.
type 4 carcinome diffusément infiltrant, linite plastique.
type 5 inclassifié.
NB : la macroscopie doit être effectuée de façon soignée, en précisant l’état des limites, et la localisation des ganglions, en particulier > ou < 3 cm des bords de la tumeur. Images
Histologie : la classification de l’OMS distingue quatre catégories : tubulaire, papillaire, mucineuse, en bague à chaton. A noter que le degré de différenciation est inversé par rapport à la taille de la lésion. La mucosécrétion est très variable, possibilité de calcifications, métaplasie osseuse, de cellules endocrines ou de cellules de Paneth
Adénocarcinome tubuleux  : ressemble à l’adénocarcinome lieberkuhnien, glandes plus arborisées, structures acinaires ou solides. Les cellules sont cubocylindriques, quantité variable de mucine intracellulaire, occasionnels psammomes. Images : image1, image4, image5, image6
Adénocarcinome papillaire : nombreuses papilles bordées par revêtement cubocylindrique, à noyaux basaux, possibilité de cellules en gobelet. Se présente souvent sous forme de tumeur polypoïde de type pushing type en profondeur.
Adénocarcinome mucineux  : > 50 % de mucus intra ou extra cellulaire, dans forme bien différenciée. Glandes bordées par revêtement mucosécrétant, cylindrique. Dans forme peu différenciée, travées et amas irréguliers de cellules glandulaires, possibilité de cellules en bague en chaton.
Adénocarcinome acinaire de l’estomac proximal (43 cas)  Hum Pathol. 2012 Jun ;43(6):911-20 : âge moyen de 66 ans (51-90 ans), H/F = 7.6, masse non encapsulée, taille moyenne de 5.5 cm (2-10,5). Peu de nécrose, hémorragie, kystes, fréquentes perméations lymphaticovasculaires (81%), périnerveuses (74%), N+ (81%).
Histologie : architecture acinaire (78%), micropapillaire (12%), microkystique, solide, trabéculaire, mixte neuroendocrine ou en bague à chaton (33%). Noyaux ronds / ovales à membrane nucléaire épaissie, chromatine mottée, gros nucléole unique, cytoplasme modérément abondant, éosinophile, finement granulaire, forte + à alpha1-chymotrypsine.OS à 2 ans de 67% moins bon que dans l’adénocarcinome classique.
 
Réponse tumorale après chimiothérapie néo-adjuvante : on recherche une réponse tumorale : histiocytes spumeux, modifications vasculaires (endartérite oblitérante et trombi organisés), fibrose marquée, flaques de mucus acellulaire, au niveau des ganglions sous forme d’histiocytes spumeux, fibrose nodulaire et hyalinose. L’évaluation de la régression reste difficile car on ne sait jamais quelle était la proportion de fibrose dans la tumeur avant chimiothérapie et elle reste très subjective. On peut proposer une classification en 3 grades : réponse totale, réponse sub-totale avec 1 à 50% de résidu tumoral (ratio fibrose / cellules tumorales visibles), réponse faible avec > 50% de résidu tumoral. Actuellement cette réponse n’influe pas sur le traitement car le traitement pé-opératoire est poursuivi en post-opératoire quelle que soit la réponse Ann Pathol. 2011 Dec ;31(6):419-26.
 
Adénocarcinome peu différencié diffus à cellules en bague à chaton :
 
Classification de Lauren, 
a) type intestinal, glandes avec revêtement cylindrique intestinal haut avec bordure en brosse et cellules en gobelet avec mucines acides sulfatée. Métaplasie intestinale fréquente de voisinage. Tumeur bien limitée, possibilité de stroma lymphoïde
b) type diffus, prolifération peu cohésive de petites cellules rondes très infiltrantes, tumeur mal limitée, mucosécrétion fréquente y compris sous forme de cellules en bague à chaton
Classification de Ming, type expansif avec tumeur bien limitée de type pushing et type infiltrant avec une croissance diffuse..
Dans la classification de Lauren, la forme intestinale est surtout végétante, polypoïde, assez bien limitée, prédomine chez l’homme avec un mode de croissance pushing type, une prédominance dans l’antre et une association nette avec la gastrite atrophique et la métaplasie intestinale. La forme diffuse est infiltrante, mal limitée, se voit chez des sujets plus jeunes, sans prédominance masculine, surtout dans fundus, non associé à métaplasie intestinale.
Dans la classification de Ming, classé selon le caractère infiltrant ou non (importante répercussion pronostique).
Classification de goseki : I : bonne différenciation tubulaire peu de mucine, II : bonne différenciation tubulaire beaucoup de mucine , III : mauvaise différenciation tubulaire peu de mucine, IV : mauvaise différenciation tubulaire beaucoup de mucine Gut. 1992 May ;33(5):606-12. Dans une étude elle semble > aux autres classifications Cancer. 1999 May 15 ;85(10):2114-8.
Diagnostic différentiel : le carcinome à cellules en bague à chaton peut ne comporter que des atypies minimes, ces cellules ne doivent pas être confondues avec des macrophages. Des cellules en bague à chaton bénignes peuvent se voir dans le TD dans diverses conditions : artefacts liés au prélèvement sur des cellules mucineuses, dans le cadre d'une colite pseudomembraneuse, d'un polype tubuleux ulcéré du colon, polype de Peutz-Jeghers du grêle, MALT gastrique, et gastropathie aiguë érosive, voire dans cholécystite. 
Pour différencier d'une linite, celle-ci présente des atypies avec mitoses et infiltration, mais cela peut manquer sur biopsie. Les cellules en bague à chaton bénignes sont confinées aux glandes et/ou exsudat de surface sans infiltrer (sauf dans le MALT où elles sont isolées ou en amas dans le chorion >), elles sont négative à p53, Ki-67 et positives à E-cadhérine, vs l'inverse pour linite.
NB : les thésaurismoses se différencient toujours par des cellules histiocytoïdes avec des inclusions, dans l’histiocytose X, noyaux typiques en coco fesse, des xanthélasmas ont été décrits dans l’estomac (amas de cellules spumeuses à petit noyau régulier central), pas de mucine.
Le diagnostic différentiel des formes intestinales se fait avec :
 La dysplasie sévère
 Atypies cellulaires lors d’une CT intra-artérielle ou anomalies dégénératives dans un contexte d’érosion
 Cellules mésenchymateuses réactionnelles
 Maladie de surcharge à la PVP
 Xanthome gastrique
Lymphome versus carcinome indifférencié : grâce à l’IHC.
Carcinome métastatique versus primitif : pour l’essentiel, carcinome mammaire, poumon, mélanome, se différencient par multiplicité, absence de métaplasie et/ou dysplasie de la muqueuse.
Carcinoïde peu différencié versus adénocarcinome peu différencié : académique car même traitement et pronostic, le diagnostic de carcinoïde étant parfois très difficile car IHC parfois non contributive, seule la ME permet le diagnostic.
Tumeur à cellules granuleuses : mais localisation sous muqueuse, noyaux sans atypie, pas de mitose, pas de mucine, PS 100 +.
Cellules stromales atypiques : on recherche des traces d’ulcère, du tissu de granulation, de l’épithélium régénératif, les cellules stromales sont CK -.

L’extension tumorale (123)se fait aux organes de voisinage, en particulier le duodénum, oesophage, celles qui s’étendent au duodénum sont plus fréquemment de type linite plastique, celle-ci s’étend préférentiellement aux surfaces péritonéales (carcinomatose péritonéale qui s’accompagnent d’extension aux ovaires (Kruckenberg) ou de nodule péri-ombilival (nodule de soeur marie-Josèphe)), extension aux organes adjacents (colon, rate, pancréas, épiploon), ainsi qu’aux ganglions (ganglion de Virchow si atteinte supraclaviculaire) Virchow’s node (pas de différence nette selon le type histologique). Métastases systémiques hépatiques (40%), pulmonaires (20%), osseuses (10%) et, rarement, le cerveau, le rein, et les glandes surrénales
 
Génétique : Alors que la plupart des cas est sporadique, 8 à 10 % sont familiaux. 
Formes héréditaires : HNPCC, mutations germinales du gène de la Ecadhérine aboutissant à une forme diffuse héréditaire, polypose de type FAP ou Peutz-Jeghers.
Le phénotype HNPCC est lié à des mutations germinales dans un des quatre gènes : hMSH2 en 2p, hMLH1 en 3p, hPMS1 en 2q, et hPMS2 en 7p. Les mutations de hMSH2 et de hMLH1 expliquent 80% des HNPCC (le carcinome gastrique est le second cancer le plus fréquent dans le HNPCC (6%), jusqu’à 67% des patients de moins de 35 ans avec carcinome gastrique sont RER+), présence de MSI dans 13 à 44% des cas sporadiques avec atteinte des récepteurs TGF b II, bax, IGFR II, perte fréquente (>60%) de p53 avec mutations dans 30-50% des cas, qu’on peut déjà observer dans la métaplasie intestinale et la dysplasie, beaucoup de mutations de p53 augmentent la demi vie de la protéine ce qui facilite la détection en immunohistochimie. Possibilité de mutations de APC
Absence de translocation ou délétion spécifique, nombreuses anomalies décrites en 3p21, 4, 5q, 9p, 17p, 18q, 20q, 11p15, del(6q21-22 qter), del 7q associé à des métastases péritonéales.
Diminution d’expression ou expression anormale de la E cadhérine et de gène suppresseur de tumeur en 3p14.2 (FHIT). 85% des carcinomes gastriques, 23% des métaplasie intestinales, 50 à 70% des adénomes gastriques expriment la télomérase, non exprimée dans la muqueuse normale. Les données concernant la télomérase sont conflictuelles car se voit dans tumeurs évoluées, un nombre significatif de cancers d’estomac présente une réduction paradoxale de longueur des télomères. Le gène APC (polypose adénomateuse familiale ) situé en 5q, est muté (mutations différentes de celles du cancer du colon) dans 50% des cancers gastriques et empêche la dégradation de la bêta caténine. Le syndrome héréditaire des adénomes plans est lié au même locus qu’APC en 5q12-22. Dans ce syndrome, les patients développent peu d’adénomes du côlon atypiques plutôt plats et présentent un risque accru de cancer périampullaire ou gastrique et d’adénomes duodénaux (lié au gène MCC ?). Délétions et perte d’hétérozygotie de DCC (18q). Ces anomalies de p53, APC (polypose adénomateuse familial), MCC, DCC sont notées dans 40 à 60% des cancers gastriques, Ce qui suggère des points communs avec la carcinogenèse colique (120).
L’expression accrue de c-erbB2 (HER2/neu), est corrélée à des facteurs de mauvais pronostic, expression accrue de MUC1 3 et 4. l’équilibre entre les métalloproteinases (MMP-2), d’autres protéinases, et leurs inhibiteurs naturels (TIMPs) détermine le potentiel métastatique. 
La néoangiogenèse semble être un facteur pronostique du carcinome gastrique (120).
Dans le carcinome gastrique héréditaire diffus on note une mutation germinale de CDH 1, chez des sujets jeunes avec une pénétrance de 70% et des carcinomes peu différenciés ou linites. Surexpression de p21, faible % CerbB2 +, surexpression de p53 surtout dans la forme intestinale, bcl 2 +.
 
CRH : Il comporte au moins :
Les données macroscopiques avec la technique utilisée pour la mesure des marges de résection. 
La classification histologique de Lauren et/ou la classification OMS (cfTableau 1)
L’existence ou l’absence d’emboles lymphatiques, vasculaires ou périnerveux. 
Les précisions sur l’extension pariétale et ganglionnaire (nombre de ganglions envahis/nombres de ganglions analysés) permettant de déterminer la classification T et N. 
Les précisions sur le stroma tumoral qui doit être qualifié de fibreux, lymphoïde ou inflammatoire à polynucléaires. 
Les précisions sur les marges de résection permettant de qualifier l’exérèse de microscopiquement complète (R0) ou microscopiquement incomplète (R1) ou macroscopiquement incomplète (R2) avec l’aide des données du compte rendu opératoire. 
Les données de l’analyse des éventuelles biopsies de sites métastatiques suspectés permettant la classification M.

(2) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. St Louis : Mosby, 1996 : 616-666.

(19) Lewin KJ, Appelman HD.Rosai J, Sobin LH, eds. Tumors of the esophagus and stomach. Third series ed. Washington : Armed forces institute of pathology ; 1996.
(46) Louhimo J, Nordling S, Alfthan H, von Boguslawski K, Stenman UH, Haglund C. Specific staining of human chorionic gonadotropin beta in benign and malignant gastrointestinal tissues with monoclonal antibodies. Histopathology 2001 ; 38(5):418-24.
(73) Yamashina M. A variant of early gastric carcinoma. Histologic and histochemical studies of early signet ring cell carcinomas discovered beneath preserved surface epithelium. Cancer 1986 ; 58(6):1333-9.
(74) Yuen ST, Chung LP, Leung SY, Luk IS, Chan SY, Ho J. In situ detection of Epstein-Barr virus in gastric and colorectal adenocarcinomas. Am J Surg Pathol 1994 ; 18(11):1158-63.
(74a) Hamilton SR, Aaltonen LA. Pathology and genetics of tumours of the digestive system. Lyon : IARCPress, 2000.
(75) Ishii H, Gobe G, Kawakubo Y, Sato Y, Ebihara Y. Interrelationship between Epstein-Barr virus infection in gastric carcinomas and the expression of apoptosis-associated proteins. Histopathology 2001 ; 38(2):111-9.
(76) Matsunou H, Konishi F, Jalal RE, Yamamichi N, Mukawa A. Alpha-fetoprotein-producing gastric carcinoma with enteroblastic differentiation. Cancer 1994 ; 73(3):534-40.

(111) Taniere P, Borghi-Scoazec G, Saurin JC, Lombard-Bohas C, Boulez J, Berger F et al. Cytokeratin expression in adenocarcinomas of the esophagogastric junction : a comparative study of adenocarcinomas of the distal esophagus and of the proximal stomach. Am J Surg Pathol 2002 ; 26(9):1213-1221.

(112) Barbareschi M, Murer B, Colby TV, Chilosi M, Macri E, Loda M et al. CDX-2 Homeobox Gene Expression Is a Reliable Marker of Colorectal Adenocarcinoma Metastases to the Lungs. Am J Surg Pathol 2003 ; 27(2):141-149.

(120) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.

(123) Fuchs CS, Mayer RJ. Gastric carcinoma. N Engl J Med 1995 ; 333(1):32-41.
(124a) Scoazec JY. Poorly differentiated gastric carcinoma associated to EBV. Bull AIP 39, 40-43. 2004.

(147) Faivre J, Benhamiche AM. [Epidemiology and etiology of malignant gastric tumors]. Rev Prat 1997 ; 47(8):833-836.
(148) Fenoglio-Preiser C, Carneiro F, Correa P, Guilford P, Lambert R, Megraud et al. Gastric carcinoma. In : Hamilton SR, Aaltonen LA, editors. Tumours of the digestive system. Pathology and genetics. Lyon : IARCC Press, 2000 : 39-52.
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/gastric/healthprofessional/
http://i.cmpnet.com/cancernetwork/textbook/200701gastric/MacDonald.pdfhttp://library.med.utah.eduPath/GIHTML/GI025.html
http://library.med.utah.eduPath/GIHTML/GI111.html
http://library.med.utah.eduPath/GIHTML/GI026.html
http://library.med.utah.eduPath/GIHTML/GI026.html
http://library.med.utah.eduPath/GIHTML/GI028.html
http://library.med.utah.eduPath/GIHTML/GI029.html
 
 
Reference List
 
 (1) Lewin KJ, Appelman HD. Tumors of the esophagus and stomach. Third series ed. Washington : Armed forces institute of pathology, 1996.
 (2) Faivre J, Benhamiche AM. [Epidemiology and etiology of malignant gastric tumors]. Rev Prat 1997 ; 47(8):833-836.
 (3) Fenoglio-Preiser C, Carneiro F, Correa P, Guilford P, Lambert R, Megraud et al. Gastric carcinoma. In : Hamilton SR, Aaltonen LA, editors. Tumours of the digestive system. Pathology and genetics. Lyon : IARCC Press, 2000 : 39-52.
 (4) Rosai J. Ackerman's surgical pathology. St Louis : Mosby, 1996 : 616-666.
 (5) Hamilton SR, Aaltonen LA. Pathology and genetics of tumours of the digestive system. Lyon : IARCPress, 2000.
 (6) Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND. WHO classification of tumours of the digestive system. 4th edition ed. Lyon : International agency for research on cancer, 2010.
 (77) Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND. WHO classification of tumours of the digestive system. 4th edition ed. Lyon : International agency for research on cancer, 2010.


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