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TRAUMATISME




 Les traumatismes du pancréas : Rarement isolés, ils ne représentent que 3 à 12 % des traumatismes abdominaux, mais leur incidence est croissante. Chez l’adulte : AVP (ceinture de sécurité), chutes et traumatismes pénétrants. Chez l’enfant, il s’agit de traumatismes fermés lors d’accidents de vélo (impact frontal contre le guidon). Lésions par compression brutale du pancréas contre la colonne vertébrale, notamment au niveau de l’isthme. Ce sont des lésions graves, de diagnostic difficile, souvent retardé, et dont la mortalité est élevée, 16 à 20 %.


Lésions associées abdominales ou thoraciques dans 75 à 90 % des cas, surviennent dans un tiers des cas, des complications (pseudokyste, hémorragie, abcès, pancréatite aiguë récurrente et fistule).


Le traumatisme peut provoquer soit une simple contusion de la glande, soit une rupture canalaire avec constitution d'un pseudo-kyste ou d'une fistule. Le diagnostic du traumatisme pénétrant est fait lors de la laparotomie ; celui de traumatisme non pénétrant est plus difficile et repose sur le scanner et la pancréatographie rétrograde endoscopique. Y penser si douleur ou défense épigastrique, attitude antalgique, hyperleucocytose, surtout si associées à une hyperamylasémie / hyperamylasurie.


Les fractures siègent en avant du rachis, au niveau ou juste à gauche des vaisseaux mésentériques, elles peuvent être masquées par un hématome important. La fracture incomplète se traduit par la rupture d'un bord de la glande. La fracture complète se traduit par une rupture des deux bords, l'intervalle est occupé par du suc pancréatique (purement liquidien) ou par un hématome, hyperéchogène, hyperdense quand il est récent. Les fractures non déplacées sont mal visibles, elles peuvent être masquées par un hématome ou une pancréatite aiguë. Si rupture de la capsule, épanchement hémorragique rétro- voire intrapéritonéal +/- suffusion de suc pancréatique.


La contusion correspond à un hématome intra-parenchymateux +/- bien limité, avec nécrose ischémique secondaire (augmentation de volume localisé de la glande, d’aspect pseudo-tumoral).


La pancréatite aiguë est habituelle (rupture canalaire). Très souvent bénigne, elle peut prendre tous les types cliniques et évolutifs du plus bénin au plus grave.


Les pseudo-kystes surviennent après pancréatite aiguë ou par collection de suc par rupture du Wirsung. Dans ce cas, ils peuvent être cloisonnés, hétérogènes du fait de l'hémorragie, de l'inflammation associées. La sténose séquellaire du Wirsung est révélée par sa dilatation et une atrophie parenchymateuse, en amont de celle-ci, d'apparition progressive.


A côté de ces cas simples, il existe des tableaux complexes associant plusieurs lésions ou des atteintes pluriviscérales  : rupture digestive, viscérale ou vasculaire, disjonction duodénale, rupture biliaire... Le pronostic dépend en fait assez peu de la lésion pancréatique, si ce n'est que l'atteinte céphalique est plus dangereuse. Ce sont les associations lésionnelles qui font la gravité évolutive. Le taux de survie est d'environ 25 % avec 3 lésions viscérales associées, il est nul à partir de quatre.


Imagerie :


ASP : normal ou signes d’iléus. Le diagnostic échographique des traumatismes pancréatiques est difficile  : malade choqué, non coopérant, souffrant, non mobilisable, iléus réflexe associé... Souvent le pancréas n'est pas convenablement examinable et il faut simplement rechercher une anomalie rétropéritonéale ou un épanchement péritonéal.


Le scanner permet le meilleur bilan lésionnel lors de polytraumatismes. Mais le diagnostic des traumatismes pancréatiques reste difficile en urgence et la lésion se révèle souvent dans les 48 heures. Il faut donc répéter les examens. De plus, les différentes lésions sont souvent associées ou se succèdent rapidement, rendant leur identification aléatoire. Les lésions viscérales extra-pancréatiques peuvent focaliser l'attention et faire survoler le pancréas.


Les lacérations et fractures sont des bandes hypodenses +/- nettes. Les lacérations sont souvent difficiles à voir, les traits de fracture traversent la glande et sont d’autant plus graves qu’ils sont proximaux, le plus souvent de la région isthmique sur le bord droit du billot rachidien ; +/-  complets et parfois visibles seulement sur une ou deux coupes. Elles sont souvent masquées par l’œdème / hématome périlésionnels. L’injection d’iode les révèle au sein du pancréas rehaussé.


Les contusions et hématomes sont des zones hypodenses après injection, avec élargissement localisé ou diffus du pancréas. Avant injection, une aire hyperdense intraparenchymateuse traduit un hématome glandulaire.


Épanchements péripancréatiques et coulées : avec infiltration de la graisse péripancréatique, épaississement des fascias pararénaux au début, après, épanchements dans l’arrière-cavité des épiploons et l’espace pararénal antérieur. La diffusion peut être rapide, comme celle des coulées de pancréatite vers la racine du mésentère, le mésocôlon transverse, les espaces pelviens.


Épanchement intrapéritonéal : de densité variable.


Lésions duodénales associées, hématome ou perforation = élément de gravité.


Pancréatographie rétrograde : référence pour l’étude canalaire pancréatique. Réalisée précocement, elle confirme la rupture canalaire (fuite de produit de contraste diffusant vers les espaces rétropéritonéaux), on peut la complèter par des coupes TDM qui sensibilisent la détection de la fuite dans les cas douteux. Tardivement, si fistule persistante ou pseudokyste et peut déceler une obstruction canalaire, guidant alors un éventuel geste de pancréatectomie partielle.


Le traitement consiste en la pose d'une prothèse à travers la zone rompue ou, en cas d'impossibilité, la résection du pancréas en amont des lésions. Au stade de pseudo-kyste, la dérivation interne est le geste de choix. En cas de lésion de la tête du pancréas, souvent associée à des lésions duodénales, la duodéno-pancréatectomie céphalique peut être nécessaire. Enfin, certains cas peuvent guérir spontanément par atrophie progressive du pancréas en amont d'une sténose canalaire. Images :#1


http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/DIGESTIF/14DG.html


http://www.chups.jussieu.fr/



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