» FOIE Hépatite infectieuse

Hépatite infectieuse


Hépatites infectieuses :Le foie peut être attaqué par des germes variés provenant des voies biliaires (angiocholites) ou apportés par le sang ; il se range aussi parmi les organes qui peuvent être atteints par le microbe de la tuberculose ou par celui de la syphilis ; il peut enfin être sévèrement touché au cours de certaines leptospiroses et brucelloses.
Atteintes hépatiques des infections bactériennes :cholestase anictérique ou même avec ictère qui évolue parallèlement au sepsis général, avec peu ou pas de cytolyse, sans insuffisance hépatique, dans la plupart des infections bactériennes sévères. L'âge jeune, l'infection à bacilles Gram-, une atteinte rénale, une hémolyse sont des facteurs prédisposants. Aucun tableau clinique spécifique n’est décrit, et l’atteinte hépatique est, en l’absence d’ictère franc, le plus souvent découverte par le bilan biologique. L’atteinte hépatique s’associe assez fréquemment à une hépatomégalie et parfois à une hépatalgie. Les points de départ infectieux les plus fréquents sont : infections urinaires, pneumopathies infectieuses, infections pelviennes / péritonéales et méningites. Les infections ORL ou cutanées sont plus rarement en cause. De réelles défaillances hépatocellulaires sont associées à une atteinte multiviscérale, et en particulier à une insuffisance rénale.

Cette cholestase est un signe classique des leptospiroses et, associée à l'hémolyse, des septicémies à Clostridium perfringens. Elle peut se voir aussi dans le choc staphylococcique, la fièvre récurrente, la listériose, l'infection à Shigella, à Campylobacter, la syphilis secondaire. Une infiltration inflammatoire et/ou des granulomes, sans signe clinique et avec des perturbations enzymatiques mineures, peuvent être observés dans de nombreuses infections : tuberculoses, mycobactéries atypiques, lèpre, BCGite, typhoïde, listériose, rickettsioses, fièvre Q, chlamydiases, maladie des griffes du chat, légionnellose, brucellose, mélioïdose, maladie de Lyme, ainsi qu'au cours de mycoses généralisées. L'immunodépression favorise ces atteintes qui peuvent parfois donner un ictère. La syphilis tertiaire donne, outre des granulomes, des gommes pseudo-tumorales. La gonococcie, les chlamydioses, peuvent donner des périhépatites simulant des syndromes abdominaux aigus.

Septicémie : dans 15 à 20% des septicémies on observe un subictère avec splénomégalie et cytolyse, présence de petits infiltrats inflammatoires autour de quelques cellules nécrosées, cholestase centrolobulaire intracanaliculaire et hyperplasie Kupfferienne, ces infections peuvent survenir sur foie sain ou pathologique, les germes responsables sont multiples surtout gram –.Macroscopie
http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/
http://www.chups.jussieu.fr/
Toxic-shock syndromeà Staphylococcus aureus : atteinte multiviscérale observée chez des malades infectés par une souche de Staphylococcus aureus produisant la toxine TSST-1 (toxic-shock syndrome toxine). Fièvre > 39 °C, éruption érythémateuse scarlatiniforme évoluant en 1 à 2 semaines vers une desquamation palmoplantaire et un collapsus cardiovasculaire pouvant aller jusqu’à un état de choc sévère.
Trois des atteintes viscérales parmi les suivantes sont nécessaires pour porter le diagnostic :
– atteintes digestives : vomissements, diarrhées, douleurs abdominales ;
– atteintes muqueuses : glossite, vaginite, pharyngite ;
– atteintes rénales : augmentation de l’urée et de la créatinine, hématurie ;
– atteintes hépatiques : cytolyse, ictère ;
– atteintes du SNC : convulsions, troubles de conscience ;
– atteintes musculaires : rhabdomyolyse ;
– atteintes respiratoires : oedème lésionnel ;
– syndromes hémorragiques.
La mortalité est d’environ 3 % et est secondaire au collapsus.
Le traitement repose sur l’utilisation d’une antibiothérapie antistaphylococcique associée au drainage des foyers infectieux, à la réanimation, et à la correction des troubles hémodynamiques.
L’atteinte biologique hépatique se caractérise par une cytolyse aux alentours de trois fois la normale + élévation secondaire des phosphatases alcalines, de la gamma GT, un ictère.
La biopsie hépatique, exceptionnellement réalisée dans ce contexte montre une cholangite aiguë + infiltrat inflammatoire portal et stéatose microvésiculaire.
L’atteinte hépatique au cours du choc toxique peut être secondaire à l’atteinte hémodynamique ou aux toxines bactériennes. Le collapsus cardiovasculaire ne semble cependant pas à lui seul expliquer l’ensemble du tableau biologique.
L’endotoxine TSST-1 va induire la libération de nombreux médiateurs dont le TNF (tumour necrosis factor) et l’interleukine 1, qui jouent probablement un rôle dans la réaction inflammatoire hépatique.

Abcès :<
Bactéries
Hépatites lors d’atteintes digestives invasives avec bactériémie et atteintes hépatiques hématogènes. Une hépatite cytolytique peut être observée au cours des shigelloses ou des infections à Campylobacter, contexte fébrile +/- cholestase biologique et ictère. Les atteintes hépatiques histologiques sont non spécifiques. L’évolution est favorable sous antibiothérapie adaptée.
Les salmonelles peuvent être à l’origine d’infection des voies biliaires ou d’abcès hépatiques, mais aussi, en ce qui concerne les Salmonella typhi ou paratyphi, d’atteinte du parenchyme hépatique.
Typhoïde : hépatomégalie dans 67 % avec ictère et hyperbilirubinémie dans 17 %, cytolyse dans 50 %. Infiltrat lymphocytaire portal et lobulaire, nécrose hépatocytaire, hyperplasie des cellules de Kupffer, granulome macrophagique, stéatose microvacuolaire
Les infections à Yersinia pseudotuberculosis et Yersinia enterocolitica, dans leur forme septicémique, peuvent aussi s’associer à une atteinte hépatique qui prend le plus souvent la forme d’un abcès.
Des cas d’hépatites nécrosantes ou d’hépatites granulomateuses ont aussi été décrits.
Les perturbations biologiques aspécifiques associent alors une cytolyse modérée, parfois associée à une cholestase ictérique.
Les infections graves à Yersinia sont souvent favorisées par une surcharge en fer et peuvent alors révéler une hémochromatose génétique.
Brucellose : La phase aiguë bactériémique de la maladie se présente avec fièvre ondulante sudoro-algique + arthralgies, céphalées, myalgies. Hépatomégalie dans 33 % des cas, + splénomégalie dans 26 % des cas.
Biologie : cytolyse + augmentation des phosphatases alcalines et gamma GT dans 38 %.
La leucopénie est habituelle à ce stade.
Histologie : Hépatite granulomateuse (granulomes tuberculoïdes composés de cellules épithélioïdes et géantes, parfois centrés par une nécrose fibrinoïde).
Le diagnostic repose sur la mise en évidence du germe en hémoculture à la phase primaire, et parfois à la phase secondaire, et sur les examens sérologiques.
La séroagglutination deWright est la méthode la plus classique à laquelle viennent s’ajouter actuellement des méthodes plus sensibles et spécifiques (immunofluorescence indirecte [IFI] et enzyme-linked immunosorbent assay [ELISA]).
Le traitement fait appel à une biantibiothérapie associant une cycline et la rifampicine pendant 6 semaines, ou plus dans les formes localisées.
Penicillium marneffei
Listériose : Hépatite granulomateuse, microabcès à polynucléaires neutrophiles contenant des bacilles colorés en bleu à la coloration de Gram
Maladie des griffes du chat : Dû à Bartonella henselae, le rôle de ce germe a été démontré au cours de l’angiomatose et de la péliose bacillaire observées chez les patients immunodéprimés, plus particulièrement infectés par le VIH.
L’atteinte clinique comporte en général une fièvre, une baisse de l’état général et une hépatosplénomégalie. La cytolyse est le plus souvent absente ou minime, mais il existe une augmentation des phosphatases alcalines de cinq à dix fois la normale. La tomodensitométrie retrouve une augmentation de volume du foie qui apparaît congestif et hétérogène.
Le diagnostic est essentiellement évoqué face à la présentation clinique et le contexte de l’immunodépression.
Histologie : foyers nécrotiques circonscrits par un granulome macrophagique, parfois mise en évidence de bactéries colorées en noir par la coloration de Whartin-Starry. Sinonpéliose
Les lésions peuvent régresser grâce à un traitement par macrolides ou tétracyclines.
Actinomycosehépatique : Abcès hépatique avec amas de germes Gram+, Grocott+
Nocardiose : Abcès hépatiques avec bacilles Gram+, Grocott+, Ziehl +
Leptospirose :
Clinique : début brutal avec fièvre élevée, myalgies intenses, signes cutanéomuqueux et parfois syndrome méningé.
L’atteinte hépatique est la plus fréquente des atteintes viscérales (ictère dans 20 %des cas) = signe de sévérité, car associé à une insuffisance rénale, parfois des manifestations hémorragiques, atteinte neurologique, cardiaque ou pulmonaire.
Biologie : transaminases X 5 à 10+ augmentation modérée de gamma GT et phosphatases alcalines, ainsi que de la CPK. Hyperleucocytose, parfois thrombopénie et anémie, syndrome inflammatoire biologique constant.
Histologie:Discret infiltrat lymphocytaire portal et lobulaire, corps de Councilman, ballonisation hépatocytaire, cholestase canaliculaire. Rarement spirochètes visibles à la coloration de Whartin-Starry
Tuberculose : L’atteinte hépatique de la tuberculose est plus fréquente lors des formes miliaires qu’au cours des formes pulmonaires ou des tuberculoses d’organes. Souvent elle associe une atteinte de l’état général, un amaigrissement et une fièvre +/- hépatomégalie. Parfois hépatite aiguë sévère ictérique dans un contexte fébrile. Chez les patients immunodéprimés, la tuberculose, et en particulier l’atteinte hépatique, est à l’origine de 40 à 50 % des fièvres prolongées d’origine indéterminée.
Biologie : cholestase anictérique, avec augmentation des phosphatases alcalines et gamma GT, alors que les transaminases peuvent être normales.
Imagerie : Échographie : ne voit pas la forme miliaire sauf rares avec micronodules < 2 mm, hypoéchogènes, parsemant le parenchyme hépatique et lui conférant un aspect « clouté ».
La forme macronodulaire = lésions focales uniques ou multiples, d’échogénicité variable, souvent hypo-échogènes homogènes, de 1 à 3 cm, +/- calcifications.
La forme abcédée ressemble à un abcès à pyogène ou parasitaire (formation liquidienne avec faibles échos internes, entourée d’une épaisse coque hyperéchogène).
Scanner : la miliaire tuberculeuse peut se traduire par des hypodensités punctiformes ne se rehaussant pas après injection de contraste endoveineux.
Le tuberculome hépatique est une lésion circonscrite isolée ou non, souvent hypodense, se rehaussant modérément en périphérie, parfois hyperdense, homogène ou hétérogène, avec ou sans rehaussement, +/- calcifications.
IRM : il sépare la nécrose caséeuse centrale des tissus granulomateux périphériques sans utilisation de contraste veineux.
Selon l’évolution de la maladie : les lésions peuvent être en hyposignal en T1 et T2 par rapport au parenchyme hépatique sain, en hyposignal T1 et en isosignal T2, en hyposignal T1 et hypersignal T2, et enfin en hypersignal T1 et T2, avec ou sans anneau périphérique (hyposignal sur toutes les séquences, parfois concentrique, se rehaussant ou non après injection de contraste paramagnétique).
L’atteinte tuberculeuse hépatique la plus évocatrice associe 1 lésion hyperintense en périphérie, de moindre intensité au centre sur les séquences pondérées T2, et qui se rehausse en périphérie après injection de contraste endoveineux.
Macroscopie :
– forme macronodulaire : rare, souvent chez des immunodéprimés = tuberculomes qui résultent de la coalescence de granulomes tuberculeux. Ils sont réguliers, de taille variable, souvent > 2 cm, avec épaisse coque scléreuse parfois calcifiée, et truffant le parenchyme hépatique.
–forme micronodulaire ou miliaire : quasi-totalité des cas de tuberculose hépatique, soit primitive, soit secondaire à une miliaire tuberculeuse avec insémination hématogène. Multiples nodules gris-blanc dispersés à la surface et dans la profondeur du foie < 2 mm. Le foie garde le plus souvent une taille et une morphologie normales.
– forme canaliculaire : exceptionnelle = angiocholite suppurée avec lésions tuberculeuses limitées aux canalicules biliaires.
Histologie : Hépatite granulomateuse, avec nécrose caséeuse, présence inconstante de bacilles Ziehl +. La caséification est observée dans 50 % des cas.
Le diagnostic est souvent posé sur la coexistence d’une granulomatose hépatique et d’une atteinte d’une autre localisation évocatrice, en particulier pulmonaire.
Le traitement repose sur une tri- ou quadrithérapie antituberculeuse pendant 12 mois.
L’utilisation des antituberculeux dans ce contexte de perturbation biologique hépatique rend la surveillance du traitement difficile et incite à une vigilance particulière.
miliaire tuberculeuse,Histologie :#1,forme caséeuse,#1,#2,#3,#4,#5
Lèpre : Hépatite granulomateuse, tuberculoïde (lèpre tuberculoïde) ou avec amas d'histiocytes au cytoplasme clair, spumeux (cellules de Virchow), contenant des bacilles Ziehl+.Images,#2 avec BAAR
http://www.pathologyoutlines.com/topic/livermycobacteria.html
Mycobactériose atypique : à Mycobacterium avium-intracellulare chez des patients immunodéprimés, infectés par le VIH. Atteinte hépatique au cours de ces infections dans plus de 30 % des cas. Les signes cliniques associent souvent fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement, diarrhées et douleurs abdominales. Une hépatosplénomégalie est retrouvée dans 10 % des cas.
Les perturbations biologiques sont souvent modérées, avec une augmentation des phosphatases alcalines dans 53 % des cas.
La biopsie hépatique apporte des arguments diagnostiques indirects fréquents face à ce tableau, avec la présence de granulomes.
Le diagnostic repose secondairement sur l’isolement de Mycobacterium avium-intracellulare à partir des hémocultures ou plus rarement des tissus.
Le traitement associe la clarithromycine, l’éthambutol et la rifabutine pendant une durée minimale de 12 à 18 mois
Histologie : Hépatite granulomateuse, avec nécrose fibrinoïde +/- riche en PNN, présence inconstante de bacilles Ziehl +.Images :+ BAAR
Légionellose : Après contamination aérienne, dissémination hématogène et lymphatique du germe et les Ag peuvent être retrouvés dans les reins, la rate, la moelle osseuse et le foie.
Histologie : non spécifique avec inflammation portale, infiltration sinusoïdale par des polynucléaires neutrophiles, nécroses centrolobulaires, hyperplasie kupfférienne.
Des cas d’abcès hépatiques ou de granulomes ainsi que des anomalies morphologiques des hépatocytes ont été décrits.
L’atteinte biologique hépatique est fréquente, mais un ictère franc est rare de même qu’une hépatomégalie, perturbations des tests biologiques hépatiques dans 50 à 60 % (augmentation modérée de l’ASAT + élévation des phosphatases alcalines, hypergammaglobulinémie dans 15 %.
Lasyphilis secondaire, qui évolue entre le 2èmemois et la 4èmeannée de l’infection est caractérisée par des éruptions cutanées, avec atteinte hépatique dans 10 % des cas.
La symptomatologie clinique, à l’exception d’éruptions cutanées, est pauvre.
Il peut exister une anorexie, un amaigrissement et parfois un prurit.
Si atteinte hépatique : hépatomégalie sensible parfois + ictère et splénomégalie.
Biologie : cytolyse modérée, augmentation souvent importante (jusqu’à 10 X la normale), des phosphatases alcalines et gamma GT.
Histologie : non spécifique avec zones de nécroses périportales ou centrolobulaires, + infiltrat inflammatoire portal et périportal +/- granulomes.
Lasyphilis congénitalepeut entraîner une atteinte hépatique en général peu parlante cliniquement, mais qui pourra évoluer vers une fibrose portale extensive puis vers une cirrhose.
Austade tertiaire,l’atteinte hépatique est faite d’une infiltration granulomateuse avec nécrose centrale. La biologie hépatique est alors peu perturbée. Le foie peut être augmenté de volume et parfois nodulaire. Les gommes forment des lésions lacunaires à l’échographie ou à la tomodensitométrie, et le diagnostic repose alors sur la biopsie.
Le diagnostic de syphilis est essentiellement sérologique. Au stade secondaire, toutes les réactions sérologiques sont positives au TPHA, au FTA-abset au test de Nelson.
Au stade tertiaire, seul le test de Nelson est fortement positif, les autres tests pouvant être négatifs.
Le traitement repose sur l’utilisation de la pénicilline G procaïne : 1 MU/j en IM pendant 10 J au stade précoce, ou 15 J après 1 an d’évolution, ou sur l’utilisation de la benzathine pénicilline en trois injections de 2,4MUen IM.
Des traitements prolongés sont proposés au stade tertiaire de la maladie.
Borrélioses : atteinte hépatique plus fréquente à la phase initiale de la maladie. L’hépatomégalie est rare. Les perturbations biologiques portent essentiellement sur une augmentation des ALAT (alanines aminotransférases) et des ASAT dans environ 20 % des cas, qui disparaissent avec les manifestations cliniques de la phase primaire.
Le diagnostic est clinique à la phase primaire, avec érythème chronique migrant. La sérologie est fréquemment négative à ce stade.
Le traitement repose sur l’utilisation d’amoxicilline ou de doxycycline pendant 10 jours à la phase primaire.
Une atteinte hépatique est fréquemment observée lors d’une autre borréliose, la fièvre récurrente à tique liée à Borrelia recurrentis.
Rickettsioses :
Coxiellose(fièvre Q) : Tableau infectieux brutal avec fièvre, frissons, myalgies, anorexie et céphalées. À la phase aiguë : aspect de pneumopathie souvent interstitielle, avec souvent perturbations biologiques hépatiques, soit hépatite aiguë fébrile sans atteinte respiratoire.
L’évolution peut se faire vers une forme chronique avec endocardite, l’atteinte hépatique peut persister et évoluer vers une fibrose extensive / cirrhose.
Biologie : cytolyse modérée + élévation de gamma GT et phosphatases alcalines + syndrome inflammatoire biologique important.
Histologie : Granulome fibrinoïde : vacuole claire circonscrite par un anneau de fibrine avec en périphérie des macrophages et des lymphocytes. Aspect non spécifique de la fièvre Q (peut se voir chez les malades ayant un lymphome, une infection à staphylocoques, EBV, CMV, une leishmaniose et à la suite de la prise d'allopurinol)
Le diagnostic repose sur des arguments épidémiologiques (contact avec des animaux domestiques : moutons, chèvres, vaches) et sérologie. Le traitement repose sur l’utilisation des tétracyclines pendant 3 semaines.
Rickettsia conorii : La cytolyse, parfois élevée, est fréquente, alors que l’élévation des phosphatases alcalines et l’ictère sont plus rares. L’atteinte histologique correspond à une hépatite granulomateuse. Une atteinte hépatique similaire est observée au cours de la fièvre pourpre des Montagnes Rocheuses liée à Rickettsia rickettsii.
Autres agents bactériens :
Syndrome de Fitz-Hugh et Curtis : périhépatite, chez des femmes à point de départ annexiel, 2 germes en cause :Chlamydia trachomatisetNeisseria gonorrhoeae. Le tableau clinique est celui d’une cholécystite aiguë. Le diagnostic est cœlioscopique par mise en évidence d’adhérences entre la capsule de Glisson et la paroi abdominale.
Le diagnostic bactériologique est fait à partir de prélèvements péritonéaux et gynécologiques.
Infections à Chlamydia et Mycoplasma : Au cours des pneumopathies interstitielles à Mycoplasma pneumoniae, une atteinte biologique hépatique, parfois avec une cytolyse importante, peut être observée. L’atteinte histologique n’est pas spécifique, et l’évolution est favorable lors du traitement de la pneumopathie.
Francisella tularensis : petit bacille à Gram - à l’origine d’une maladie d’inoculation dont la contamination en France a essentiellement lieu lors de la manipulation de lièvre, réservoir principal du germe. Ulcération cutanée, avec adénopathie satellite inflammatoire. Dans quelques cas, une dissémination lymphatique, et parfois sanguine, du germe peut être à l’origine de l’atteinte d’autres organes.
Dans ces rares cas d’infections disséminées, l’atteinte hépatique est fréquente, les lésions sont constituées de multiples zones de nécrose, associées à un infiltrat lymphocytaire important. De rares cas d’hépatites granulomateuses ont été décrits
Malacoplasie : Rare dans le foie, associé à des infections à Klebsiella et E. coli avec 3 phases, d’abord des histiocytes (de Von Hanseman) et plasmocytes, puis une phase granulomateuse avec nombreux calcosphérites de Michaelis-Gutmann, puis au stade tardif des fibroblasts + fond collagène avec de rares corps deMichaelis-Gutmann.Images
Mycoses
Aspergillose : Nécrose hémorragique et abcès, filaments septés parfois en amas (truffe aspergillaire) Grocott+, PAS+Macroscopie,imageshistologiques
Candidose : Abcès hépatique, filaments et spores Grocott+, PAS+

Cryptococcose : Spores arrondies de 5 à 20,um avec capsule Grocott+, PAS+ Mucicarmin+, phagocytées par les cellules de Kupffer et les macrophages des espaces portesImage
Histoplasmose : Spores arrondies de 3 à 4,um Grocott +, PAS + phagocytées par les cellules de Kupffer et les macrophages des espaces portes.Images #1,#2,#3,Gomori,#4
Blastomycose(#0,#1,#2),Coccidioïdomycose
Penicillium marneffei : mycose opportuniste, endémique en Asie du sud-est, avec infections profondes, focales ou disséminées avec fièvre, adénopathies généralisées, hépatosplénomégalie, ulcères muqueux, lésions cutanées..
Histologie : Réponse granulomateuse ou mixte diffuse, avec nombreux macrophages contenant des champignons, mais peu d’autres cellules inflammatoires +/- multiples granulomes. Dans les macrophages, les champignons sont ronds – ovales de 2-7 µ, à septum central sans bourgeons.Images
http://www.pathologyoutlines.com/topic/liverhistoplasma.html

(3) Rosai J. Liver. In : Rosai J, ed. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996. p. 857-942.
http://www.chups.jussieu.fr/
http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/DIGESTIF/12DG.html



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.