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Entérite parasitaire


Un grand nombre de parasites peut se voir dans le grêle, le plus souvent la symptomatologie est minime ou absente, sinon douleurs, anémie. Les lésions se présentent essentiellement sous forme d’entérite catarrhale. Parmi les germes on décrit des flagellés : G lamblia, Dientamoeba fragilis, amibes (Entamoeba histolytica),des coccidies formant des spores : Cryptosporidium parvum (Images, #0, #1), Isospora belli, Cyclospora cayetanensis, Microsporidies, des ciliés : Balantidium coli
 
Généralités  : si diarrhée chronique au retour de voyage, penser aux protozoaires émergents + traitement présomptif, la bilharziose digestive (S. mansoni et japonicum) pouvant passer inaperçue avec lésions hépatiques à bas bruit, le dépistage systématique chez le voyageur exposé et le migrant africain est souhaitable (EPS et sérologie) ;
Chez le jeune enfant en collectivité, un traitement efficace de la giardiose et de l’oxyurose impose 2 cures à 15 jours d’intervalle et surtout un traitement de tous les sujets contacts ;
Pour éviter l’anguillulose disséminée (maligne), penser à une cure d’ivermectine systématique avant un traitement immuno-suppresseur chez tout patient ayant séjourné en zone d’endémie, même plusieurs décennies auparavant ;
L’albendazole est devenu l’antiparasitaire de référence pour toutes les helminthes intestinales avec par ailleurs, une efficacité sur les giardia ;
Tout parasite trouvé dans les selles ne nécessite pas forcément un traitement (parasites non pathogènes).
Il existe 4 populations à risques : voyageurs et expatriés (700 millions de voyages transfrontaliers / an vs. 25 millions en 1950, pour la France, 4,5 millions de séjours /an en zone tropicale ; migrants surtout pour raison économique, immuno-déprimés ; enfants (voire personnes âgées) en collectivité.
Diagnostic : visualisation du parasite à l’examen microscopique direct des selles (examen parasitologique des selles (EPS) parfois après concentration (strongyloïdose/anguillulose), cultures ou techniques spécifiques. Nécessité de selles "fraîches" car certains protozoaires (amibes, giardia) sont fragiles, avec répétition des examens (3 à qq j d’intervalle), signaler si on suspecte un parasite inhabituel pour bénéficier des techniques spécifiques (cyclospora, cryptosporidie, microsporidie, …) Les cristaux de Charcot Leyden évoquent un helminthe (possibilité d'allergie alimentaire). Dans un contexte compatible, l’hyperéosinophilie est évocatrice d’une helminthose, si > 1000/mm3, = primo-invasion surtout avec des signes allergiques, si < 1000/mm3 = stade d’état.
On résout la majorité des cas avec 4 antiparasitaires (métronidazole, ivermectine, albendazole, praziquantel). On commence par un traitement empirique associant simultanément ou consécutivement métronidazole, cotrimoxazole +/- quinolones
De retour d’un séjour en zone tropicale :
Devant une diarrhée avec syndrome dysentérique, penser à 2 parasitoses : amibiase avec tableaux allant du syndrome dysentérique classique avec sang dans les selles à des tableaux non spécifiques (pas / peu de fièvre, exclure une shigellose), 1 cure d’Intétrix (amoebicide de contact) en complément du métronidazole pour éviter les récidives (persistance de kystes dans la lumière intestinale). La balantidiose (Balantidium coli) est rare, rencontrée surtout dans les zones d’élevage de porcs.
Diarrhée chronique non spécifique :: giardiose, amoebose, cyclosporose, cryptosporidiose, microsporidiose, isosporose, sinon strongyloïdose et distomatoses. La cyclosporose (Cyclospora Cayetanensis) a été particulièrement observée chez des voyageurs revenant du Népal, Pérou, Haïti et Russie (l’homme est le seul hôte), à la biopsie aspect subnormal juqu’à la sprue tropicale avec atrophie villositaire partielle, infiltrat lymphocytaire du chorion, hyperplasie cryptique et lymphocytose intra-épithéliale, épithélium vacuolisé avec rupture de la bordure en brosse. Les oocystes de 10µ sont visibles au Ziehl-Nielsen (de rose pâle à rouge intense). Images :
Les quinolones et peut être le nitazoxanide sont des alternatives au cotrimoxazole proposé en première intention. La cryptosporidiose et microsporidiose ne disposent pas de traitement validé en dehors du nitazoxanide non disponible en Europe et incomplètement évalué.
Signes généraux avec signes digestifs évocateurs de primo-invasion : syndrome de larva migrans avec signes allergiques (fièvre, urticaire/érythème, asthme (syndrome de Loeffler), douleurs abdominales et troubles digestifs voire choc), hyperéosinophilie constante et élevée. Causes : (ascaridiose, trichinellose, toxocarose = péril féco-oral) , ankylostomose, strongyloïdose (anguillulose), schistosomoses liés à des contacts cutanées.
Dyspepsie : dans parasitoses pauci-symptomatiques = giardiose, téniase, ascaridiose, ankylostomose, strongyloïdose.
Tout migrant arrivant dans un pays industrialisé devrait bénéficier d’une recherche de PI à titre systématique ciblant surtout la strongyloïdose (anguillulose, car risque de forme maligne) et les schistosomoses (risque de poursuite à bas bruit de l’évolution fibrosante du foie, car ponte active prolongée), d'autant plus si signes cliniques / biologiques (dyspepsie, diarrhée aiguë / chronique, hépatopathie, hyperéosinophilie).
Absence de séjour en zone tropicale :
Chez un immunodéprimé si : diarrhée chronique chercher une giardiose et des protozooses opportunistes (cryptosporidiose, microsporidiose, isosporose, voire cyclosporose).
Signes généraux aigus avec manifestations digestives avec 3 pathologies :
Larva migrans d’helminthose : chez des personnes n’ayant pas voyagé, 2 parasitoses autochtones à expression parfois digestive sont à considérer :
La Toxocarose est une helminthose du chien et du chat en impasse parasitaire ce qui entraîne une errance des larves (Larva Migrans) dans l’organisme (dont la sphère digestive). Elle se contracte par voie orale. Le tableau peut être très bruyant, les antiparasitaires sont peu efficaces.
Signes généraux sévères et troubles digestifs sur terrain immunodéprimé : il peut s’agir de l’anguillulose maligne
Syndrome pseudo-occlusif ou pseudo-ulcéreux : la consommation de poisson cru, fumé ou peu cuit peut entraîner un tableau douloureux pseudo-chirurgical par insertion d’une larve d’anisakis dans la muqueuse digestive (anisakidose ou anisakiase). Le diagnostic se fait par visualisation de la larve à l’endoscopie qui en permet l’ablation (pas d’antiparasitaire reconnu même si des études in vitro suggèrent l’intérêt de l’albendazole).
Enfants et sujets âgés en collectivité : oxyurose et giardiose (maison de retraite / secteur psychiatrique fermé, crèches, garderies). Transmission inter-humaine directe (mains). La symptomatologie est en règle minime (prurit anal ou vulvaire avec troubles du sommeil pour l’oxyurose ; diarrhée chronique et dyspepsie pour la giardiose). Le traitement dans les 2 cas est efficace mais suppose que tous les sujets contacts soient traités en même temps, ce qui explique les récidives fréquentes.
Dans le déficit primitif en IgA ou déficit global en immunoglobulines, la giardiose est fréquente, résistante et récidivante malgré un traitement adapté ;
La découverte fortuite de calcifications abdominales lors d’un ASP doit faire évoquer des parasitoses qui en règle (sauf l’hydatidose et parfois la cysticercose) sont non actives et ne nécessitent pas de traitement.
 
Les antiparasitaires classiques tendent à être moins utilisés maintenant que l’albendazole, actif sur la majorité des helminthes et sur certains protozoaires, le métronidazole (et ses dérivés retard) restant la référence pour les protozoaires. Au delà des schistosomoses, le praziquantel a vu élargir ses indications aux téniases et à certaines distomatoses. Le nitazoxanide (non disponible en Europe) a un spectre d’activité recouvrant celui de l’albendazole et du métronidazole.
Que faire si on identifie un parasite sur un EPS ?.
Certains parasites (amibes non pathogènes surtout) sont non pathogènes et ne méritent aucun traitement même si pathologie digestive. NB : Entamoeba dispar, amibe non pathogène 10 fois plus fréquente que E. histolytica ne peut être distinguée de cette dernière par l’examen microscopique standard (EPS), un traitement d’amoebose sera institué (même en l’absence de symptomatologie). La majorité des amibes non pathogènes sont sensibles au métronidazole. Le seul intérêt de leur découverte est d’avoir un argument pour une hygiène défectueuse. Enfin, certains parasites comme Dicrocoelium dentriticum (douve hépatique cosmopolite de nombreux herbivores, notamment du mouton), qu’il n’est pas exceptionnel de trouver sur un EPS, proviennent de la consommation de viande parasitée mais sont en fait en transit dans le tube digestif du patient sans qu’un cycle pathogène ne puisse s’enclencher. Aucun traitement n’est nécessaire.
 
Les poissons sont la source de nombreuses maladies humaines.. De nombreux plats à base de poisson cru (sushi, sashimi, carpaccio, gravelax, rollmops, anchois au vinaigre, etc.) font partie des habitudes alimentaires. Les principales helminthiases, ou vers, transmises à l'humain lors de la consommation de poissons de mer ou d'eau douce mal cuits ou crus sont listées dans le tableau 1. L'espèce de poisson, sa provenance, son mode de conservation et de préparation sont les déterminants principaux du risque d'infection et de l'espèce d'helminthiase.
 
 
 
 
Poissons d’eau douce
Poissons de mer
Nématodes (vers ronds)
Gnathostoma
Capillaria Philippinensis
Anisakias simplex
Pseudoterranova decipiens
Eustrongyloides spp
Cestodes (taenias et vers plats)
Diphyllobothrium spp
Diphyllobothrium spp
Trématodes (douves)
Clonorchis sinensis
Poistorchis spp
Heterophydae spp
Echinostomatidae spp
 
 
Dans le cas d’une « Larva Migrans » on peut observer une occlusion ou une perforation.
La Lambliase (giardiase ou giardiose) : flagellose cosmopolite du tube digestive due à Giardia intestinalis (autrefois appelée Lamblia). Cette parasitose digestive la plus répandue dans le monde est plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte et dans les régions chaudes et humides. Les crèches, les collectivités et les homosexuels sont plus fréquemment concernés dans les pays développés.
Le parasite se présente sous 2 aspects
- le kyste : caractéristique, ovoïde / elliptique, de 10 à 13 µ sur 8 à 9 µ avec 2 à 4 noyaux et renferme des flagelles groupés en un faisceau réfringent dans l’axe longitudinal du kyste. C’est la forme de résistance.
- la forme trophozoïte ou végétative (protozoaire piriforme) de 10 à 20 µ sur 8 à 10 µ avec 2 noyaux, de profil, aspect en cuiller dû à la dépression de la face ventrale, prolongée par une extrémité effilée et quatre paires de flagelles. Les trophozoïtes adhérent, de façon temporaire et réversible, à la muqueuse intestinale grâce à un disque ventral. L’adhérence du parasite, préalable indispensable à l’expression du pouvoir pathogène, est une étape indispensable dans le cycle du parasite et dans la physiopathologie de la giardiase. L’infection se contracte par l’ingestion de kystes, sous l’effet du pH gastrique, la paroi du kyste est lysée libérant 4 trophozoïtes qui colonisent la partie supérieure du grêle. puis s’enkystent dans le tube digestif sous l’action des sels biliaires. Les kystes infectants sont éliminés dans les selles.
Epidémiologie  : le parasite est très fréquent, prévalence chez l’adulte de 2 à 7,5% dans les pays industrialisés, de 12 à 30% dans les PED, la prévalence chez l’enfant est de 7 à 25% dans les pays industrialisés et jusqu’à 76% en Inde (enfants de 6 à 9 ans). Les principaux facteurs de risque sont les voyages dans les pays hyperendémiques, la consommation d’eau du robinet, de végétaux crus (salades), la natation dans les rivières, les lacs et le contact avec de jeunes enfants portant des couches. Les kystes restent infectieux dans l’eau douce pendant 2 semaines à 25°C et 11 semaines à 4°C ; dans les selles de 1 à 4 semaines.
Réservoir de parasites : l’homme et les animaux domestiques (chiens, chats, bovins) et sauvages sont réservoirs de parasites. Cependant, les animaux sont contaminés par des génotypes qui sont en général non infectants pour l’homme. La giardiose est une maladie des mains sales, liée au péril fécal direct ou indirect. C’est une maladie à transmission féco-orale, expliquant les épidémies dans les collectivités d’enfants. L’incubation est de 3 à 20 jours, 7 jours en moyenne
Clinique : La symptomatologie est d’autant plus bruyante quelacharge parasitaire est élevée (contamination par 1 kyste : absence de maladie, entre 10 et 100 kystes : dose minimale infectante, par plus de 100 kystes : 100% de maladie).
Le plus souvent asymptomatique, la giardiose chez l’adulte peut provoquer des troubles digestifs (dyspepsie, douleurs abdominales pseudo-ulcéreuses) associés à des selles pâteuses parfois diarrhéiques. L’atteinte du système immunitaire à médiation humorale (myélome par exemple) favorise le développement de la giardiose. Chez l’enfant, les diarrhées peuvent être plus intenses et le tableau clinique, en cas d’infestation massive, peut comporter un syndrome de malabsorption (stéatorrhée, atrophie villositaire), elle peut s’associer avec une hyperplasie lymphoïde nodulaire.
Histologie  : La muqueuse est le plus souvent intacte, on retrouve cependant des villosités moins bien développées et une augmentation de l’infiltrat inflammatoire, qui s'accompagne d'une hypersécrétion d'IgA utile pour le diagnostic. Les organismes (trophozoïtes) ont une forme en gouttes de pluie avec doubles noyaux., #1, #2, cas clinique, Lame virtuelle
Positivité de : trichrome avec contre-coloration à l’hématoxyline ferrique, Giemsa
Le diagnostic
- examen parasitologique des selles à répéter 3 fois et à plusieurs jours d’intervalle, car périodes muettes d’émission (kystes à l’examen direct ou après concentration : MIF, Ritchie, Bailenger),
- examen du liquide duodénal prélevé par Entérotest ou aspiré au cours d’une endoscopie digestive (trophozoïtes),
- biopsies duodénales per endoscopies (trophozoïtes dans la lumière intestinale).
Ac monoclonaux par immunofluorescence ou détection des coproantigènes par immunofixation ou Elisa,
Diagnostic sérologique : dosage des IgG sériques par Elisa, dont l’intérêt est l’étude épidémiologique,
Intérêt actuel de la PCR en temps réel : elle permet de détecter le parasite et de déterminer le génotype spécifique.
Les kystes (ovales, de 10 sur 2µm) sont retrouvés dans les selles avec des périodes dîtes « muettes » qui imposent de répéter les prélèvements plusieurs jours de suite. Les images radiologiques de la giardiase sont non spécifiques (épaississement irrégulier des plis duodéno-jéjunaux avec hyperpéristaltisme et hypersécrétion).
Traitement curatif : Flagyl® (métronidazole) 10 mg/kg/jour en deux prises quotidiennes pendant une semaine. Possibilité de réaliser une deuxième cure 10 jours plus tard. Les sujets contacts peuvent être également dépistés et traités. Ou tinidazole (Fasigine) et secnidazole (Secnol®) : 25 à 50 mg/Kg en prise unique chez l’enfant et 2 g. chez l’adulte (traitement minute),
- ou albendazole (Zentel) : 400 mg/j x 5 jours,
-en cas d’échec thérapeutique : nitazoxamide ou association albendazole+métronidazole
Prophylaxie : Contrôle des eaux, lutte contre le péril fécal. En collectivité, traitement des sujets infectés.

Leishmaniose Archives 1999 ;123:835 (1) : la forme viscérale se voit surtout dans le sous-continent indien, Brésil, Soudan, protozoaire intracellulaire de 1 à 3 µ (2 points noirs = noyau + kiéntoplaste, vu en HE ou Giemsa) qui infecte les macrophages (ceux-ci peuvent devenir très nombreux), et peut disséminer dans le système réticulo-endothélial, chez les imunocompétents possibilité de granulomes et d’inflammation polymorphe
Images :  #1 ; #2 ; CMV + leishmaniose #1 ; #2
- Schistosomiase pouvant donner des granulomes polypoïdes comme au niveau du colon
 
Amibiase : voir colon
 
Cryptosporidiose et microsporidiose : clinique : malabsorption chronique et diarrhée aqueuse.
 
 
Encyclopedia universalis
 
 
Reference List
 
 (1) Noffsinger A, Maru N, Gilinsky N. Gastrointestinal diseases. First series ed. Washington : American registry of pathology, ARmed Forces institute of pathology, 2007.


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