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Chondrocalcinose


La Chondrocalcinose articulaire (CCA) est une arthropathie microcristalline avec incrustation calcique des cartilages et fibro-cartilages et des poussées inflammatoires articulaires par libération de cristaux de pyrophosphate de calcium (PPC). Elle peut évoluer vers une détérioration secondaire de l'articulation, mais ne comporte pas de localisations viscérales.
Les dépôts de PPC sont extrêmement communs en pathologie articulaire (près de 50% des patients > 85 ans ont des signes radiologiques) et n'ont pas toujours d'expression clinique. La pathologie débute vers 30 à 40 ans, la moitié des cas avec atteinte progressive de plusieurs articulations.
L'atteinte préférentielle des cartilages et fibro-cartilages caractérise la chondrocalcinose. Les dépôts peuvent même n’avoir aucune traduction clinique. Les PPC se déposent avec prédilection sur les cartilages hyalins articulaires, les fibrocartilages, les synoviales et les capsules articulaires. Les articulations le plus souvent touchées sont le genou, la hanche, le rachis, les articulations carpo-métacarpiennes et tarso-métatarsiennes, l'articulation temporo-mandibulaire. D'autres localisations moins typiques sont possibles et doivent être bien connues, car peu symptomatiques et souvent prises pour des tumeurs : tendons et bourses séreuses des doigts et des orteils en particulier, tendon d'Achille, ligament jaune vertébral, ligament transverse du carpe, etc..
Les localisations aponévrotiques, sont encore plus rares. Ces formes extra articulaires peuvent être isolées, sans lésions articulaires associées
Dans la majorité des cas, il s'agit d'une pathologie d'accompagnement : rhumatismes inflammatoires chroniques, maladies métaboliques comme l'hyperparathyroïdie, l'hémochromatose, l’hypophosphatasie et l’hypomagnésémie (notamment si syndrome de Bartter ou de Gitelman), sclérodermie (le diabète sucré et l’hypothyroïdie, mais non prouvé), moins souvent : goutte, hypercalciurie familiale, association possible avec:acromégalie, ochronose, la maladie de Wilson. L'association à l'amylose synoviale est également fréquente.
La CCA est le plus souvent idiopathique, à prédominance féminine.
Il existe des formes familiales diffuses (mutation génique sur le bras court du chromosome 5). On retrouve chez ces patients une expression préférentielle de HLA-2 et HLA-W 18.

Biologie : Signes inflammatoires non spécifiques : lors des poussées ; élévation de la VS, de la CRP, dans le liquide synovial : hypercytose à globules blancs (moyenne 5.103 éléments/mm3), élévation des protéines. Le diagnostic est fait par la mise en évidence de cristaux de PPCD dans le liquide synovial.
Cristallographie : sur liquide synovial, si possible sur le culot de centrifugation en tubes en plastique et non pas dans des tubes en verre ni dans des tubes contenant des billes de verre (sinon il y a des risques d’artefacts). Cristaux de pyrophosphate de Ca dans le liquide articulaire, différents des cristaux d'urate de Na par leur forme (bâtonnets à bouts carrés de 5 à 20 µ), leur résistance à l'uricase, leur réfringence, leurs caractéristiques cristallographiques.
Eventuellement à la biopsie synoviale : présence de ces cristaux ou de calcifications infra-radiologiques. Les cristaux sont rhomboïdes peu biréfringents (2 à 10 µ, sont intra- et extra­cellulaires). Les dépôts microcristallins de PPCD sont de taille et d'abondance très variables au sein d'un prélèvement de synoviale (échantillonnage large, surtout dans les zones d'aspect crayeux). Ils sont pâles ou grisâtres (multitude de microcristaux, repérés en faisant varier l'ouverture du diaphragme). Parfois, résorption macrophagique et gigantocellulaire. L'examen en lumière polarisée (prélèvement non fixé en milieu acide), les montre, car ils sont biréfringents.
La genèse des cristaux de PPC reste très mal connue. Dans l'articulation, le chondrocyte synthétise de grandes quantités de pyrophosphates inorganiques (Ppi), transformés en pyrophosphates (PPC) sous l'action d'une enzyme membranaire, la triphosphate pyrophosphohydrolase, puis libérés dans le milieu extra-cellulaire. A l'état normal, les PPC sont dégradés sous l'action de pyrophosphatases. L'activité de cette enzyme peut être perturbée au cours de la plupart des maladies articulaires, d'où la fréquence des dépôts. Il semble que la précipitation excessive soit un phénomène local, lié aux altérations de l'environnement du chondrocyte : collagènes, protéoglycanes. En effet, le métabolisme phosphocalcique est habituellement peu perturbé dans les chondrocalcinoses. Calcémie et phosphatémie, en particulier, restent normales.
A partir de ces données, la métaplasie chondroïde, observée de manière pratiquement constante dans les localisations extracartilagineuses des dépôts : synoviales, tendons, aponévroses prend une importance toute particulière. Elle serait une étape indispensable, les cellules métaplasiques étant directement impliquées dans la synthèse des PPC. Toutefois d'autres cellules comme le fibroblaste ou les lymphocytes renferment des taux élevés de pyrophosphates. Une lésion tissulaire libérant des nucléotides triphosphates, serait suffisante pour entraîner la formation purement locale de PPC, par un mécanisme analogue à celui observé dans l'articulation
Clinique : le plus souvent asymptomatique, découvert à la radiographie, sinon monoarthrite aiguë de type "crise de pseudo-goutte" (< 25% des cas avec crise aiguë d'arthropathie microcristalline) avec accès inflammatoire aigu, brutal, fébrile (frissons, polynucléose, VS très élevée), et des signes locaux majeurs : douleurs, rougeur, chaleur, tuméfaction, et souvent hydarthrose, puis atteinte des articulations adjacentes. Le genou est le + souvent affecté, mais la hanche, l’épaule, le coude, le poignet, la cheville et les articulations acromioclaviculaire, talocalcanéenne et métatarsophalangienne peuvent être intéressées ; l’atteinte du rachis est plus rare et peut se traduire par un tableau de rachialgie inflammatoire ; une sacro-iliite peut exceptionnellement également révéler l’affection.
Exclure systématiquement une arthrite infectieuse par étude bactériologique du liquide synovial, parfois associée. La crise est parfois déclenchée par un traumatisme, une intervention chirurgicale, ou une infection. L’épanchement articulaire est souvent important. L’expression clinique de cette maladie est des plus variables. A côté des formes articulaires aiguës pseudogoutteuses caractéristiques, on peut observer des aspects plus trompeurs : arthropathies dégénératives chroniques, arthropathies rhumatoïdes, spondylarthrite ankylosante.
Ces crises peuvent survenir sans cause précise ou à la suite d'un traumatisme ou d'une intervention. Elles peuvent aussi survenir lors d’une maladie aiguë nécessitant un alitement (ictus, infarctus du myocarde), en particulier chez le sujet âgé. La crise est parfois accompagnée d’un état fébrile et d’une déshydratation pouvant aboutir à des troubles de la conscience.
Chez certains patients âgés, la crise se localise au rachis et notamment à la région cervicale haute, entraînant une raideur de nuque pouvant mimer une méningite, en raison de cervicalgies intenses et d’un état fébrile.
Elles guérissent en quelques jours spontanément et plus rapidement (2 à 3 jours) avec la Colchicine et surtout les AINS. Malgré la répétition des crises, aucune détermination viscérale (rénale en particulier) n'est à redouter et il n'y a ni tophus sous-cutané, ni hyperuricémie.
La chondrocalcinose articulaire peut être à l’origine d’enthésites (tendon d’Achille / quadricipital),voire de syndrome du canal carpien (microcristaux de pyrophosphate dans le tendon d’Achille voire ligament annulaire du carpe). NB : dans leur grande majorité, les dépôts calciques extra-articulaires sont constitués d’hydroxyapatite, l’exemple typique étant celui des calcifications de l’épaule au cours des périarthrites scapulohumérales.

Des dépôts de cristaux de PPCA ont également été mis en évidence dans certaines bursopathies, notamment olécraniennes, et même dans la gaine synoviale des tendons fléchisseurs de la main.
Forme inflammatoire subaiguë polyarticulaire : pseudo – PR, dans 5 % des cas, prédomine sur les articulations métacarpophalangiennes. Sur le plan radiologique, il n’y a pas de déminéralisation des articulations métacarpophalangiennes, pas d’érosion, mais on observe une image d’arthrose prédominant aux articulations métacarpophalangiennes. Une légère déformation des doigts en coup de vent cubital peut rappeler la PR. Une atteinte des articulations métacarpophalangiennes, d’allure symétrique, associée à une CCA, doit mettre sur la piste d’un diagnostic d’hémochromatose, diagnostic qui est étayé par les examens de laboratoire appropriés, en particulier le dosage du fer sérique et la saturation de la transferrine.
Absence de déformations importantes, sans nodules sous-cutanés, sans Latex ou Waaler-Rose positifs, et avec un aspect radiologique différent qui oriente le diagnostic
Forme arthralgique chronique dans le cadre d’une arthrose : la chondrocalcinose peut suivre des crises répétées de pseudogoutte, ou se présenter d’emblée (forme la plus fréquente de chondrocalcinose > 50 % des cas), sous forme d’un tableau pseudoarthrosique (50 à 60 % des cas) mimant une arthrose bilatérale et symétrique des genoux, hanches, coudes, articulations métacarpophalangiennes, poignets, chevilles et épaules ; la moitié des patients présente des exacerbations aiguës.
Douleurs d’horaire mécanique, parfois épanchement articulaire mécanique avec peu de cristaux de PPCD extracellulaires (à la différence des crises de pseudogoutte). Des microcristaux sont observés dans le liquide synovial prélevé à l’occasion d’une fluxion articulaire. Les radiographies montrent le liseré calcique de CCA, et des signes radiologiques d’arthrose (pincement, géodes, ostéophytes, condensation). Quand le pincement radiologique arthrosique est évolué, le liseré calcique n’est plus visible, et il faut rechercher ce liseré sur l’articulation opposée ou sur d’autres articulations. Les localisations arthrosiques inhabituelles (scapho-trapézienne, poignets, chevilles, métacarpophalangiennes) alertent vers une CCA, ainsi que la présence de nombreuses géodes sous-chondrales qui évoquent une maladie métabolique.
L’analyse du liquide synovial, notamment au genou et au poignet, revêt alors une grande importance. Un prélèvement par microponction sur les petites articulations des doigts ou des orteils chez un sujet où le diagnostic est encore incertain peut mettre en évidence des cristaux de PPCA. L’évolution de cette forme pseudo-arthrosique de la chondrocalcinose semble plus sévère que l’arthrose classique.
Forme destructrice, parfois mutilante : peut évoquer une arthropathie neurogène. Elle est souvent très douloureuse, les genoux, les hanches, les épaules et les poignets sont atteints par ordre de fréquence décroissant. La plupart de ces patients présentent simultanément une arthrose généralisée, associée à la CCA. À l’origine des destructions articulaires, il ne semble pas y avoir de désordre endocrinien particulier, notamment pas d’hyperparathyroïdie.
On pense en particulier au diagnostic de CCA en présence, chez un sujet âgé, d’une arthropathie destructrice se localisant à un endroit inhabituel, lors d’une coxarthrose destructrice rapide, d’une gonarthrose destructrice sévère ou de discopathies érosives pluriétagées. Destruction radiologique rapide de l’articulation (clichés successifs) et la présence assez fréquente de macrogéodes. Les liserés de chondrocalcinose sont parfois invisibles, puisque éliminés par la destruction du cartilage. Le diagnostic de CCA est fait rétrospectivement sur des radios antérieures de l’articulation détruite. Lorsqu’il existe un épanchement, il s’agit le plus souvent d’une hémarthrose.
En cas d’hydarthrose, des cristaux de PPCD peuvent être recherchés.
Une forme particulière d’arthropathie destructrice concerne la région fémoropatellaire : un aspect creusé ou dentelé de la face postérieure de la rotule est fréquemment mis en évidence sur les clichés radiographiques. Des destructions peuvent aussi être détectées à la partie haute de la colonne cervicale entre l’axis et l’atlas.
Des cas de spondylodiscite érosive rappelant une spondylite infectieuse ont été décrits ; dans un cas, on a observé une pyomyosite aseptique du psoas.
Certaines études indiquent qu’une destruction articulaire est environ six fois plus fréquente chez les sujets ayant l’association d’une CCA avec une polyarthrose que chez des sujets qui n’ont qu’une polyarthrose sans CCA.
Au moment de la réalisation d’arthroplastie du genou pour une arthrose sévère, 60 % des liquides synoviaux contenaient des cristaux de PPCA associés parfois à des cristaux d’hydroxyapatite d’après une étude récente. Le syndrome inflammatoire biologique est modéré, à la différence de la crise de pseudogoutte.
Le diagnostic repose sur des critères radiographiques et biologiques.
Radiologie : calcifications au niveau des fibrocartilages, ménisques du genou (atteints dans 95% des cas), ligament triangulaire du carpe (45 %), de la symphyse pubienne, des hanches et des épaules (30 % environ pour chacune de ces localisations), voire disques intervertébraux (périphérie surtout) plus accessoirement, du cartilage articulaire avec liséré fin, continu ou discontinu, bordant la surface articulaire à 1 mm de profondeur. Parfois il existe des calcifications péri-articulaires (épaules, hanches, notamment aux insertions tendineuses (tendons d’Achille, tendons du quadriceps)). Contrairement à l’ostéo-arthrite, atteinte des articulations radio-carpiennes et métacarpo-phalangiennes de l’épaule ou coude (ne portent pas le poids du corps). Parfois grands kystes sous-chondraux (Radiologie, macroscopie, histologie) qui communiquent avec l’articulation à bords scléreux. Dans la colonne on note des calcifications du nucleus pulposus ou anulus fibrosus. La densité osseuse reste normale. Dans quelques cas, les dépôts radio-opaques peuvent se trouver dans les tissus sous-cutanés et faire évoquer le diagnostic différentiel avec une calcification d’hydroxyapatite. Le liseré de chondrocalcinose peut être absent, en cas d’incrustation calcique insuffisante, ou lorsque le liseré est lysé par la destruction cartilagineuse. NB : une CCA asymptomatique se voit chez 10 à 15 % des sujets entre 65 et 75 ans, et > 30 % de la population après 85 ans. La responsabilité de la CCA dans le tableau clinique devra être interprétée avec soin. Le bilan radiologique de dépistage de la CCA est : genoux face, profil, incidences axiales 45°, poignets face, bassin, épaules. Le scanner et IRM sont inutiles
Dans le cartilage hyalin : fin liseré calcique linéaire , continu ou non, parallèle à l’os sous-chondral dont il reste séparé de 1 à 2mm, plus rarement sous la forme d’amas granuleux de petite taille. Lésions très étendues ou visibles sur seulement quelques mm. Ubiquitaires mais très fréquentes au genou, poignet, coude, hanche.
Dans le fibrocartilage : les calcifications sont plus épaisses, granuleuses ou stratifiées, fréquentes au ménisque, ligament triangulaire,symphyse pubienne, labrum acétabulaire ou glénoïdien, annulus fibrosus, et plus rares aux articulations acromioclaviculaire et sternoclaviculaire.
Dans la membrane synoviale : calcifications d'aspect nuageux, flou, à contours mal limités, surtout en périphérie de l’ articulation, pouvant simuler une ostéochondromatose synoviale, surtout au poignet (artications radiocarpienne et radio -ulnaire <, métacarpophalangiennes et métatarsophalangiennes, genoux).
Les bourses peuvent également être calcifiées, notamment les bourses sousacromiale et rétro-olécranienne.
Dans la capsule : calcifications fines, régulières, à la périphérie des articulations, surtout aux coudes,métatarsophalangiennes, métacarpophalangiennes et épaules.
Les calcifications tendineuses sont linéaires ou stratifiées, orientées dans l’axe du tendon, à la différence des calcifications amorphes des cristaux d’hydroxyapatite. Elles peuvent s’étendre très à distance de l’os. Elles intéressent le tendon d’Achille et les tendons tricipital, quadricipital, gastrocnémien et supraépineux.
Dans les ligaments : calcifications linéaires, surtout des ligaments scapholunaire, lunotriquétral, croisés, mais également les ligaments rachidiens, notamment les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur, et les ligaments jaune, interépineux et supraépineux.
Images : poignet, #0, #1, hanches, #0, mains : #0
Histologie : Le diagnostic de certitude de l’affection ne peut être affirmé que par la mise en évidence des microcristaux de PPCD dans le liquide synovial ou dans un fragment de synoviale ou de cartilage. En poussée, le liquide synovial est souvent opalescent ou trouble, inflammatoire avec entre 5 000 et 30 000 cellules / mm3. Présence de petits cristaux parfois intracellulaires, surtout extracellulaires (5 à 10 µ), à bout rectangulaire, faiblement biréfringents en lumière polarisée. NB : nombreux faux négatifs dans l’identification des cristaux de PPCD, surtout si analyse tardive du prélèvement, d’autres microcristaux (oxalate de calcium, cristaux de corticoïdes, EDTA, cholestérol, urate de sodium) peuvent parfois poser des problèmes diagnostiques.
Amas de cristaux biréfringents en lumière polarisée. Lorsqu’ils se trouvent dans la membrane synoviale, ils sont visibles sous forme de microtophi entourés d’un infiltrat inflammatoire parfois granulomateux. L’image histologique est pratiquement caractéristique. L'identification du PPC, peut se limiter à une simple étude en lumière polarisée. Il n'est pas nécessaire d'avoir recours à la diffraction aux rayons X ou à la spectrographie infra-rouge ! Les formes en aiguilles peuvent être facilement confondues avec des urates dont la réfringence en lumière polarisée est classiquement plus intense, d'autant plus que les associations sont possibles. La recherche des petits cristaux rhomboédriques permet le diagnostic. D'autres variétés de phosphates calciques amorphes ou microcristallins peuvent être associées. Cette composante peut être visualisée de manière globale par les colorations génériques du calcium : Rouge d'Alizarine ou Von Kossa. La technique reste essentielle : les fixateurs acides mobilisent le calcium !!
En situation extra-articulaire, des cristaux de PPCA ont pu être démontrés dans le ligament jaune vertébral et dans le tendon d’Achille.
On admet qu’ils sont formés dans le tissu fibreux et fibrocartilagineux.
La bourse séreuse adjacente au tendon peut contenir aussi des cristaux de PPCA.
Possibilité de pseudogoutte tophacée, sous forme de dépôts importants de cristaux +/- calcifiés +/- réaction granulomateuse, à noter une métaplasie chondroïde qui peut imiter un chondrome ou une chondromatose synoviale (3).
Diagnostic différentiel en cas de crise aiguë : arthrite septique, crise de goutte (cristaux d'urate de sodium)
Si forme oligo ou polyarticulaire : polyarthrite rhumatoïde, maladie des calcifications multiples (dépôts péri-articulaires d'apatite).
Si arthropathie destructrice : polyarthrite rhumatoïde, arthropathie nerveuse.
Calcifications articulaires et para-articulaires :
– Méniscocalcose post-traumatique : post traumatisme / chirurgie, touche surtout 1 seul ménisque, sous forme de calcifications punctiformes grossières, de cristaux d’hydroxyapatite, / rarement de phosphate dicalcique dihydraté. NB : possibilité de microcristaux de PPCD dans les mêmes conditions.
– Ossicule méniscal, os surnuméraires et ostéochondromatose : mais forme arrondie ou ovalaire + corticale périphérique.
– Calcifications d’hydroxyapatite : denses, amorphes, rondes ou ovales, non stratifiées, à la différence des dépôts de cristaux de PPCD, pas de chondrocalcinose associée.
Arthropathies à cristaux de PPCD  :
Arthrose : affecte surtout les genoux, trapézométacarpiennes et interphalangiennes, alors qu’elle épargne souvent les articulations radiocarpienne, métacarpophalangiennes, coudes, épaules et chevilles, gros ostéophytes, pincement focal, évolution lente vers la chondrolyse.
Le bilan radiographique retrouve une chondrocalcinose ailleurs dans 95 % des cas. Ces 2 affections peuvent être associées.
Hémochromatose : arthropathie aux 2ème et 3ème articulations métacarpophalangiennes, ostéophytes en crochets et géodes sous-chondrales, une atteinte sévère des 4 dernières métacarpophalangiennes est évocatrice de l’hémochromatose, parfois raréfaction osseuse associée.
PR : l'absence d’érosions marginales et le caractère dégénératif des anomalies observées permettent habituellement le diagnostic.
Ostéoarthropathie nerveuse : contexte clinique très différent.
Arthrite septique : surfaces osseuses mal définies dans l’infection avec raréfaction osseuse.
Goutte : présence de tuméfaction asymétrique des tissus mous (tophus), d’érosions osseuses para-articulaires. Une association de ces 2 affections reste possible.
Traumatisme : l’atteinte dégénérative secondaire peut mimer une arthropathie à cristaux de PPCD (carpe, avec atteinte de l’interligne radiocarpien et parfois diastasis scapholunaire)
Evolution : bénigne, la maladie demeurant articulaire et souvent peu évolutive. Mais très variable dans son évolution articulaire. Le plus souvent bien tolérée avec des crises aiguës peu fréquentes, n'entraînant pas de lésions chroniques, ou même latence totale.
Parfois entraînant après des années quelques douleurs chroniques avec aspect clinique d'arthrose et sur les clichés en plus des signes de C.C.A., un pincement articulaire plus ou moins net, et quelques ostéophytes, voire quelques géodes et condensation marginale.
Parfois enfin, surtout chez des sujets âgés : évolution destructrice avec pincement rapide de l'interligne puis destruction des extrémités osseuses et aspect évoquant une arthropathie nerveuse (diagnostic sur calcifications articulaires sur l'articulation ou, ce qui est plus facile à analyser vu les destructions, sur d'autres jointures),
Traitement : des formes symptomatiques, de la pseudogoutte par AINS habituels (ibuprofène, indométacine, diclofénac, acide méfénamique...) ou par des AINS anti-COX2 sélectifs (rofécoxib ou célécoxib), corticoïdes par voie générale ou intra-articulaire, voire colchicine, mais son effet est moins remarquable que lors de la crise de goutte. Tous les AINSdoivent être utilisés avec une certaine prudence chez les sujets âgés en raison des risques pour la fonction rénale, en particulier si les malades reçoivent simultanément un traitement de diurétiques ou d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion pour une HTA / insuffisance cardiaque.
Les infiltrations cortisoniques du genou sont d’une efficacité remarquable.
La prévention des crises, si elles sont rapprochées, est basée sur la colchicine 1 mg/j au long cours, bien qu’elle n’ait pas prouvé son action préventive, ou la prise d’un AINS continu à faible dose.
L’hydroxychloroquine (Plaquenil), voire le méthotrexate, sont parfois utilisés dans les formes polyarticulaires rebelles.
Dans les arthropathies chroniques, le traitement est similaire à celui de la gonarthrose, avec semble-t-il un intérêt particulier des traitements locaux : lavage articulaire + Hexatrione, ou synoviorthèse isotopique (Yttrium 90 + Hexatrione), en cas d’épanchement chronique ou d’hémarthrose. Une prothèse articulaire est souvent nécessaire dans les formes destructrices rapides.
En cas de chondrocalcinose secondaire, le traitement de la cause est associé : ablation d’un adénome parathyroïdien, saignées dans les hémochromatoses.
http://www.emedicine.com/orthoped/topic382.htm
http://emedicine.medscape.com/article/330936-overview



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