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Traumatisme


Les traumatismes de l’urètre
- Stade 1 : Etirement urétral
- Stade 2 : Section partielle de l’urètre
- Stade 3 : Section complète sus-diaphragmatique
- Stade 4 : Section complète avec un délabrement du diaphragme pelvien.
 
Traumatisme de l’urètre antérieur : survenant au cours de rapports sexuels, toujours associés à une rupture des corps caverneux. Une uréthrorrhagie est fréquente.
L’inspection montre une verge coudée, douloureuse, œdématiée avec hématome +/- important. Possibilité de rétention aiguë d’urine. TR sans particularités.
Dans un premier temps, mise en place d’un cathétérisme sus-pubien (le cathétérisme urétral avec sonde à demeure risque d’aggraver les lésions et augmente le risque infectieux).
Dans un second temps, un abord chirurgical est nécessaire avec évacuation de l’hématome, réparation urétrale et réparation de la fracture des corps caverneux. L’intervention se termine par la mise en place d’un drainage et d’une sonde à demeure.
Les risques évolutifs sont : l’infection (surtout en cas d’urohématome), l’impuissance ou rapports sexuels impossibles par fibrose des corps caverneux, sténose ou fistule urétrales.
 
Lésions de l’urètre périnéo-bulbaire : Le mécanisme est un choc direct (coup de pied, chute à califourchon) écrasant l’urètre contre le pubis. Le diagnostic fait appel à l’anamnèse. On retrouve la triade : douleurs, urétrorragies et hématome périnéal. Il existe pratiquement toujours une rétention aiguë d’urine même en cas de rupture partielle.

La prise en charge nécessite la mise en place d’un cathétérisme sus-pubien et dans un second temps une réparation chirurgicale : périnéotomie, évacuation de l’hématome, réparation urétrale, drainage et sonde à demeure. Le cathétérisme sus-pubien étant, lui, retiré une quinzaine de jours après. Les risques évolutifs sont infectieux (urohématome), fistules ou sténoses urétrales.

Traumatismes de l'urètre postérieur : suite à un accident de la voie publique ou du travail. Il peut s'y associer des fractures de l'arc antérieur du bassin ou parfois plus complexes.
Lors du traumatisme, des forces divergentes s'exercent sur l'urètre prostatique et périnéo-bulbaire et entraînent un décalage constant des deux extrémités urétrales. Rarement, il s'agit d'un traumatisme par embrochage osseux.
Un bilan des lésions associées est indispensable, notamment vésicales.
Le risque évolutif est représenté par le risque hémorragique vital des premières heures, l'urohématome pouvant se compliquer d'infection et/ou de fibrose, la sténose urétrale, l'incontinence ou l'impuissance définitives.
Le diagnostic se fait chez un patient polytraumatisé avec urétrorragie et hématome périnéal. Il existe une rétention urinaire aiguë sauf en cas de lésion vésicale. Plus rarement, des mictions sont possibles lors de ruptures partielles.
Au toucher rectal, on note une prostate haute et "flottante".
La conduite à tenir nécessite :
- une analyse des lésions osseuses radiologiques, la correction de ces lésions associées à un traitement antibiotique,
- la mise en place d'un cathétérisme sus-pubien,
- des clichés radiologiques (urographie intraveineuse ou opacification vésicale par le drain sus-pubien, urétrocystographie rétrograde et mictionnelle si des clichés mictionnels n'ont pas pu être effectués lors de l'urographie intraveineuse),
- le drainage chirurgical de l'hématome reste discuté,
- il est nécessaire de rétablir la continuité urétrale, soit par la mise en place d'un tuteur, éventuellement en traction, durant trois semaines, soit par la réalisation d'une urétrorraphie, idéalement par voie trans-symphysaire. Ce geste s'effectue, en général, une quinzaine de jours après le traumatisme. En effet, en urgence, l'hémorragie importante, la mobilisation difficile du patient et la distinction nette entre tissu sain et tissu nécrosé sont difficiles. La réalisation d'une greffe cutanée libre ou pédiculée peut être nécessaire à la réparation urétrale.

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