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Traumatisme




Les traumatismes du rein  : ils sont en augmentation, engagent, dans un premier temps le pronostic vital, et dans un deuxième temps le pronostic fonctionnel. Ce sont des traumatismes fermés (90%) ou ouverts (10 %), présents dans 8 à 10% des traumatismes de l’abdomen. Le traumatisme résulte en général d’un accident de la voie publique, d’un accident du travail ou d’un accident au cours de pratique sportive (ski, rugby...). Hommes (80% des cas) jeunes (entre 15 et 30 ans).


Le traumatisme peut être direct et dans ce cas le rein est écrasé contre la paroi musculaire, la colonne vertébrale et les côtes. Il est rarement embroché par la 10ème, 11ème ou 12ème côte.


Le deuxième mécanisme traumatique est celui de type décélération, le rein étant un organe plus ou moins mobile au sein de la loge rénale et dans ce cas, plus rarement rencontrées, on peut constater des lésions pédiculaires rénales par étirements. Il est fréquent que ces traumatismes révèlent une pathologie rénale sous-jacente et fragilisante. Enfin, il est à noter que dans 2% des cas, un traumatisme rénal bilatéral est constaté. Aux États-Unis coexistent les plaies par arme blanche ou par arme à feu. Les décès spécifiques aux lésions urologiques représentent 0,05 % des décès post-traumatiques. L'hématurie microscopique témoigne souvent d'une pathologie pré-existante rénale ou urinaire. Il faut un bilan au scanner + analyse des pédicules vasculaires et des voies excrétrices si : choc hypovolémique, lésions associées extrarénales (intra-abdominales, hématome pariétal, fractures de côte / apophyses transverses, mécanisme de décélération brutale.


Lésions parenchymateuses : avec contusions dans 85 à 95 %, elles associent un oedème interstitiel avec compression locale et rupture de tubules collecteurs responsable d’extravasation urinaire interstitielle minime et d’excrétion retardée.


Les lacérations ou fissures sont souvent parallèles aux axes vasculaires, elles peuvent être superficielles, atteignant la capsule mais respectant le système collecteur, profondes, atteignant la médullaire et le système collecteur, complexes, réalisant une fragmentation du parenchyme rénal avec d’éventuels séquestres parenchymateux.


Lésions des voies excrétrices : extravasation avec 3 degrés de gravité : rupture sous-capsulaire, extravasation limitée par les fascias périrénaux, extravasation au-delà des fascias, exceptionnellement dans la cavité péritonéale.


Lésions vasculaires : celles distales provoquent des phénomènes hémorragiques et/ou ischémiques.


L’étirement ou la thrombose d’une artère segmentaire, intrarénale ou capsulaire aboutissent à des infarctus, souvent polaires >.


Les lésions pédiculaires touchent à la fois l’axe artériel et veineux dans 10 %.


Les lésions artérielles sont les plus fréquentes (70 %) et sont préférentiellement à gauche.


La lésion de l’artère peut être une contusion, souvent, sous-intimale, du tiers proximal et compliquée de thrombose extensive ou de dissection, avec ischémie parenchymateuse majeure.


La section complète aboutit à une rétraction du moignon proximal qui limite le phénomène hémorragique mais entraîne une nécrose ischémique rapide du rein.


Les sections incomplètes sont souvent les plus hémorragiques. Les lésions veineuses isolées sont moins fréquentes (20 %). Elles se compliquent d’hémorragie périrénale (massive en raison de l’absence d’hémostase spontanée) et/ou de thrombose veineuse responsable, par hyperpression, d’un trouble de la sécrétion et de l’excrétion urinaire.


À gauche, en raison des veines collatérales gonadiques, surrénaliennes inférieures et lombaires, l’évolution se fait par une récupération quasi complète de la fonction rénale.


À droite, une thrombose veineuse est plus grave et aboutit à un infarctus du rein.


- Stade 1 : capsule intacte. Il s’agit d’une contusion rénale. Absence de rupture des voies excrétrices. La lésion principale est un hématome sous-capsulaire, voire une fracture du rein mais sans déplacement, les lignes de fissuration étant contenues. Ia : fissuration, voie excrétrice ouverte ; Ib : fissuration, voie excrétrice intacte ; Ic : contusion sans fissuration, hématome sous-capsulaire, infarctus segmentaire. Ces lésions d’évolution bénigne justifient l’abstention thérapeutique. Les zones de contusion et d’ischémie peuvent évoluer vers une fibrose rétractile responsable d’une atrophie localisée.


 - Stade 2 : capsule rénale rompue, fracture limitée du rein dont la forme globale est conservée. Il peut exister une rupture de la voie excrétrice. Possibilité d’arrachement des vaisseaux. Le saignement s'étend dans la loge périrénale avec tamponnade. IIa avec ouverture de la voie excrétrice ; IIb : sans ouverture de la voie excrétrice. L’attitude thérapeutique dépend du tableau clinique et de l’évolution des lésions anatomiques sur la TDM. Un hématome expansif avec chute de l’hématocrite justifie un traitement chirurgical ou une angiographie avec embolisation sélective. Les patients stables bénéficient d’une surveillance en milieu spécialisé. L’évolution des urinomes est souvent favorable et ne justifie pas de traitement, sauf en cas d’infection ou d’obstacle à l’écoulement antérograde de l’urine pouvant bénéficier de drainage percutané ou chirurgical.


Indications de chirurgie différée entre J3 et J7 quand l’hémostase spontanée est faite, les hématomes non encore organisés et les nécroses parenchymateuses visibles, pour retirer un séquestre parenchymateux, réparer une voie excrétrice, traiter une hématurie persistante.


Cette chirurgie, secondaire, argumentée sur une diminution des risques d’hypertension artérielle à distance, reste discutée.


- Stade 3 : capsule rénale rompue et fracture déplacée du rein avec déformation de sa silhouette. La rupture des voies excrétrices est alors constante. Risque d’hémorragie rétropéritonéale voire intrapéritonéale.


- Stade 4 : Atteinte pédiculaire avec rupture artérielle (surtout à gauche) : rare, se manifestant par une hémorragie importante ou au contraire par une plaie sèche, rupture sous-adventicielle avec risque de thrombose artérielle donnant une image en diabolo à l’artériographie, lésion veineuse et risque de thrombose veineuse ou plus rarement de fistule artério-veineuse.


Classification de Mirvis avec 3 degrés de gravité : grade 1 ou atteinte mineure = hématome sous-capsulaire, contusion, lacération superficielle ; grade 2 : lacérations profondes atteignant les voies excrétrices ; grade 3 : lésion pédiculaire, fractures, avulsion du bassinet. Les indications de chirurgie en urgence sont réservées aux ruptures pédiculaires afin de tenter une reperméabilisation de l’artère rénale. La revascularisation du rein est théoriquement possible les premières heures, surtout si la rupture est partielle et les collatérales efficaces. En cas de saignement actif, une hémostase non chirurgicale peut être obtenue par embolisation au cours d’une artériographie.


Lésions de la voie excrétrice haute (uretère, calice, bassinet) : avec anurie ou fuite d’urines. L’opacification antégrade ou rétrograde établit la rupture de la voie excrétrice. Si la continuité pyélo-urétérale est conservée, un drainage endoluminal simple est suffisant, sinon la réparation chirurgicale est nécessaire.


Macroscopie : #1, #2


Evolution selon la gravité du traumatisme, on peut assister à une restitution ad-integrum, une nécrose rénale complète ou partielle, un uro-hématome lors de rupture des voies excrétrices avec risque d’infection et de sclérose de la loge rénale pouvant être à l’origine d’une hydronéphrose, une ischémie rénale se traduisant par une hypertension artérielle, une atrophie rénale, décès par choc hémorragique.


Clinique : douleur du flanc avec hématome de la région lombaire. Le signe le plus révélateur est l’existence d’une hématurie macro ou microscopique. Bien entendu, il faut un bilan précis des lésions associées.


Imagerie :


L’ASP peut montrer des signes indirects d’atteinte rénale : effacement de la ligne d’un psoas, élargissement d’une silhouette rénale.


- Echographie : Examen de débrouillage en urgence, apprécie les lésions rénales et certaines lésions associées (épanchements liquidiens périrénaux). Lors de lésions rénales avec hématome extrarénal, soit elle retrouve une loge rénale augmentée de volume, inhomogène, et difficile à analyser, soit elle individualise une collection dont seront précisées l’échostructure et la topographie. Penser à des contusions si zones mal limitées, hypoéchogènes hétérogènes sans modification des contours rénaux, avec perte +/- localisée de la différenciation corticomédullaire. Echodoppler couleur pour la détection des lésions vasculaires rénales : interruption du remplissage couleur au niveau d’un vaisseau lésé, defects de perfusion périphérique, caractère avasculaire d’un hématome. Son utilisation au cours du suivi est importante.


- UIV : précise la valeur fonctionnelle du rein controlatéral, la sécrétion rénale homolatérale et en l’absence de celle-ci : suspicion d’une lésion pédiculaire, la rupture des voies excrétrices et l’urohématome qui en résulte, les lésions osseuses éventuellement associées. Rupture des voies excrétrices (calice moyen)


- Tomodensitométrie : examen de référence avec une sensibilité entre 92,4 % et 100 % et une spécificité variant entre 94,4 % et 96,8 %. Pratiqué, si possible, avant et après injection de produit de contraste (uro-scanner : sans injection, un temps artériel, un temps parenchymateux, un temps tardif excrétoire). Une image d’ensemble de l’arbre urinaire, par mode radiographique ou par cliché conventionnel, complète l’examen. Elle permet le repérage des zones ischémiées du parenchyme et met en évidence d’éventuelles lésions viscérales associées.


Elle permet d’apprécier l’importance de l’épanchement sanguin et urinaire.


Hématome sous-capsulaire = collection biconvexe excentrée, à limites nettes déformant harmonieusement les contours du rein sans le déplacer. Sa densité spontanée est variable : hyperdense par rapport au parenchyme rénal, isodense ou hétérogène. Après injection, elle ne se rehausse pas et apparaît en hypodensité relative par rapport au parenchyme.


Selon le volume de ces hématomes, il peut exister un effet de compression sur le parenchyme, avec néphrographie et opacification des voies excrétrices retardées.


Hématome périrénal, comblant la graisse périrénale sans déformer les contours du rein. Il peut déplacer le rein et diffuser dans les espaces adjacents, notamment l’espace pararénal postérieur.


Parfois, ces hématomes sont mixtes, associés à des épanchements sous-capsulaires.


Les collections situées à la partie interne de la loge rénale ou autour du hile doivent faire évoquer une lésion du pédicule vasculaire, du bassinet ou de la jonction pyélo-urétérale.


Hématome pararénal situé en dehors des fascias périrénaux. Postérieur, il peut être d’origine rénale ou ostéomusculaire. Antérieur, il peut être d’origine rénale, duodénopancréatique ou hépatique à droite, pancréatique à gauche.


Contusions simples = en TDM des aires hypodenses à contours irréguliers. À l’injection, l’aspect hétérogène et strié du néphrogramme traduit la compression tubulaire liée à l’oedème. Sur les coupes tardives, une hyperdensité localisée peut témoigner de l’extravasation interstitielle d’urine.


L’hématome intrarénal est une hyperdensité spontanée et une hypodensité relative focale +/- bien limitée après contraste, à différencier des traits de fracture et des zones d’ischémie.


Fractures et déchirures apparaissent après injection comme des bandes d’hypodensité hétérogènes séparant deux fragments rénaux. Leur diagnostic est facile si elles sont verticales ou obliques, plus difficile si la fracture est horizontale (absence d’opacification complète ou partielle du parenchyme sur l’une des coupes alors que ce dernier est rehaussé sur les coupes adjacentes).


Lésion des voies excrétrices : extravasation d’urine opaque avec zones hyperdenses intrarénales au sein de contusion ou fractures diffusant progressivement en extracapsulaire, périrénal puis au-delà des fascias vers les zones déclives des urohématomes. Cette fuite d’urine opaque est visible au temps excrétoire et se différencie des fuites vasculaires d’apparition précoce.


Les ischémies distales sont des zones hypodenses après injection, non rehaussées, à limites nettes, triangulaires, à sommet hilaire et base corticale. Penser à des ruptures pédiculaires si hématome périrénal interne volumineux. La rupture de la veine rénale entraîne une hémorragie massive.


La rupture de l’artère se traduit par l’absence totale de néphrogramme. Il peut exister un rehaussement cortical périphérique dû aux vaisseaux capsulaires ; celui-ci est souvent absent les premières heures. Plus rarement, la rupture artérielle s’accompagne d’une fuite de produit de contraste au temps artériel. La thrombose de la veine rénale est rare, évoquée devant une néphrographie vasculaire faible à prédominance corticomédullaire, puis progressivement croissante et très prolongée (quelques heures à quelques jours). L’opacification pyélocalicielle est faible ou absente. Le thrombus est parfois directement visible dans la veine rénale élargie, spontanément hyperdense et non rehaussé par l’injection iodée.


Le rein est classiquement augmenté de volume.


- Artériographie : en cas de : doute sur une atteinte pédiculaire (absence de sécrétion), traumatisme sur rein pathologique.


En ce qui concerne les fistules artério-veineuses (FAV) (communication d’une artère et d’une veine à plein canal ou à travers une zone de tissu dilacéré) ou les faux anévrismes (hématome péri-artériel en communication avec la lumière de l’artère).


Elles surviennent soit après traumatisme (chute, accident de la route,...), soit après ponction rénale (ponction biopsie, chirurgie percutanée, néphrostomie,...). Elles sont à l’origine d’une hématurie macroscopique et/ou d’un hématome périrénal. Les faux anévrysmes peuvent se rompre entraînant une hémorragie massive.


L’écho doppler (FAV, faux anévrisme) ou la TDM (faux anévrisme) peuvent les dépister. L’angio MR peut également permettre un bon bilan morphologique.


L’examen de référence reste l’artériographie qui permet en outre une embolisation de ces lésions.


Après l'UIV on peut schématiser 4 éventualités.


Le rein est muet et il faut éliminer en urgence une lésion de l'artère rénale ; l'artériographie en urgence s'impose. La seule chance de préserver le rein est une intervention vasculaire réparatrice immédiate.


Le rein sécrète mais sa morphologie est très altérée : l'intervention peut être différée, sauf indication hémorragique (choc persistant, hématome rétropéritonéal croissant), bilan par scanner.


L'UIV montre des anomalies peu importantes, telle une extravasation du produit de contraste mais une conservation de la silhouette générale du rein. Une surveillance clinique et échographique est de règle.


L'UIV est normale, l'échographie montre un hématome sous-capsulaire : une simple surveillance clinique et échographique s'impose.


Formes symptomatiques :


Formes graves : l'hémorragie suraiguë impose l'intervention d'extrême urgence devant un tableau grave réagissant mal aux manœuvres de réanimation.


Formes paucisymptomatiques révélées : soit d'emblée, par des signes évoquant le traumatisme rénal et devant faire pratiquer une UIV et une échographie, soit tardivement, par des séquelles qu'il faudra rattacher au traumatisme et qui poseront un problème médico-légal.


Un traumatisme bilatéral est suspecté si anurie chez un polytraumatisé. Le bilan radiologique préopératoire doit être précis afin de pousser au maximum la chirurgie conservatrice.


Cette attitude est la même pour les traumatismes sur rein unique.


Certaines malformations (hydronéphrose, polykystose, ectopie) ou rein tumoral exposent plus aux lésions traumatiques. L'artériographie et le scanner apportent alors une aide précieuse.


Bien que l'évolution soit souvent favorable, des séquelles sont possibles :


- hydronéphrose post-traumatique par englobement de la voie excrétrice dans une gangue fibroscléreuse, produite par la mauvaise résorption de l'uro-hématome.


- faux kyste uro-hématique dont la paroi adhère intimement au parenchyme rénal. L'infection de cette poche est possible.


- atrophie rénale totale ou partielle, soit d'origine vasculaire, soit liée à un enserrement du rein dans une gangue scléreuse.


- HTA par sténose de l'artère rénale ou liée à la présence de parenchyme rénal mal vascularisé en bordure des traits de fracture.


- anévrisme artériel post-traumatique.


Initialement, la prise en charge du patient se fait en salle de déchocage, avec bilan précis des lésions associées et de traiter celles-ci selon leur urgence.


Systématiquement, en cas de traumatisme de stade 1, une simple surveillance est nécessaire notamment par échographie.


En cas de traumatisme de stade 4, l’indication chirurgicale est posée d’emblée pour réparer le pédicule rénal.


Lors de traumatisme de stade 2 ou 3, une chirurgie différée (8 à 10 jours) est envisagée après la réalisation d’un nouveau bilan tomodensitométrique et urographique.


Bien entendu en cas d’hémorragie non jugulable médicalement, une intervention chirurgicale s’impose en urgence.


Chez l’enfant, le traitement sera au maximum conservateur.


Il faut répéter ici, la prise en charge des lésions osseuses ou viscérales associées, notamment urinaires autres (traumatisme vésical ou urétral).


Le traitement chirurgical comporte une voie d’abord xypho-pubienne avec un abord premier du pédicule. Une exploration attentive de la loge rénale et, bien entendu, du contenu intrapéritonéal est primordiale.


Des lésions importantes rénales vont conduire à la réalisation d’une néphrectomie. Un hématome péri-rénal sera évacué et il sera pris grand soin de réparer les lésions des voies excrétrices après réalisation de l’hémostase.


Si traitement conservateur des atteintes graves, on note 1 taux de ré-intervention de 13 à 68 %, perte du rein dans 3 à 33% ; complications dans13 à 76 %.


 http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/



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