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Traumatisme vésical




Les traumatismes de vessie : Les lésions traumatiques vésicales sont associées à des lésions du cadre osseux dans 80 % des cas, mais ne sont retrouvées que dans 5 à 10% des fractures de bassin. Les lésions associées de l’urètre chez l’homme sont fréquentes (10 à 20 %). L’hématurie macroscopique est fréquente (90 %), mais souvent difficile à affirmer (miction impossible).


Les autres signes cliniques (douleurs, empâtement sus-pubien, absence de globe vésical) ne sont pas spécifiques, en particulier dès lors qu’existe une fracture du bassin.


Les signes d’irritation péritonéale par péritonite urineuse sont tardifs. Les contusions sont des hématomes de la paroi pouvant parfois se rompre secondairement. Les plaies et ruptures sous-péritonéales surviennent dans 60 % et sont souvent associées à une fracture du bassin.


On distingue les plaies vésicales ouvertes (intervention chirurgicale, plaie par balle ou arme blanche) et les plaies fermées (rupture par éclatement, déchirure, embrochage par un fragment osseux déplacé près du col, avec plaie antérolatérale (fractures pubiennes), cisaillement / arrachement des points d’attache de la vessie au bassin (disjonctions pubiennes)). Ces dernières surviennent sur vessie pleine. La vessie vide est pratiquement invulnérable : protégée derrière la symphyse pubienne, absence de pression intra-luminale, paroi vésicale épaisse. La fuite d’urine se fait vers l’espace de Retzius, la paroi abdominale antérieure, les espaces latérovésicaux et le rétropéritoine, la région inguinale ou la hanche. Si le diaphragme urogénital est rompu, la diffusion peut se faire vers la verge ou le scrotum. Les surinfections sont fréquentes.


Une fois pleine, la vessie peut être déchirée par les os du bassin ou subir l’hyperpression transmise par le traumatisme. Un traumatisé du bassin qui n’urine pas peut être porteur d’une rupture de vessie, d’une rupture de l’urètre, d’une rétention réflexe.


On peut noter une rupture intra-péritonéale de la vessie ou des déchirures sous-péritonéales


Clinique  : douleurs abdominales mais peu d’intérêt car il s’agit, en général, d’un polytraumatisé, hématurie à condition que le malade urine, souvent impossibilité d’uriner par manque de besoin, mais une miction après un traumatisme n’élimine pas avec certitude une lésion vésicale, contracture abdominale ou empâtement sus-pubien. Au TR, la prostate est en position normale et la région est diffusément douloureuse, des signes de choc sont souvent présents.


Imagerie


ASP : signes d'épanchement intrapéritonéal (écartement des anses, grisaille diffuse, effacement de la ligne graisseuse des flancs), elle confirme la fracture du bassin, analyse en particulier la symphyse pubienne à la recherche d’une disjonction. L’origine, la nature (urinome, hémopéritoine) et le volume de l’hématome sont mal précisés.


L’échographie peut être même prise en défaut.


Echographie : épanchement intrapéritonéal. Pas de visualisation de la vessie chez un malade non sondé. Dans des conditions plus favorables, peuvent être retrouvés : un épaississement de la paroi vésicale, un caillot intravésical, une collection périvésicale, hypo-échogène, entourant la vessie, avec aspect de vessie dans la vessie par rupture sous-péritonéale. Une instillation de sérum physiologique par la sonde vésicale peut aider à préciser le siège de la rupture.


Chaque fois que le contexte étiologique y fait penser, l’intégrité vésicale doit être confirmée par une cystographie, vérifier, par urétrographie rétrograde avec 15 à 20 ml de produit de contraste, l’absence de lésion urétrale (sténose, rupture), une sonde urétrale bien lubrifiée, béquillée, est alors placée dans la vessie et une cystographie en trois temps est réalisée :


. le premier avec 50 cc de produit de contraste hydrosoluble. Ce petit volume permet d’identifier une lésion vésicale importante sans avoir d’effet secondaire néfaste,


. le deuxième avec 200 à 300 ml pour distendre la vessie si lors du premier temps aucune lésion n’a pu être mise en évidence. En effet, certaines lésions mineures survenant sur une vessie très tonique peuvent passer inaperçues lors du premier temps,


. le troisième temps, clichés à vessie vide, pour mettre en évidence une extravasation postérieure dissimulée par le produit de contraste au cours de la réplétion (les clichés obliques ou de profil ne sont pas faciles en urgence).


Si rupture extra ou sous-péritonéale (associée à une fracture du bassin). Le diagnostic se fait sur des signes indirects et directs. Les signes indirects sont le déplacement, l’ascension, la déformation en goutte de la vessie, et les lacunes intravésicales par caillotage.


Les signes directs de rupture péritonéale sont le fait d’une fuite de produit de contraste qui souligne les gouttières pariétocoliques et les anses grêles (péritonéographie).


Les signes directs de rupture sous-péritonéale sont une extravasation souvent proche du col, localisée ou s’étendant vers le scrotum (40 %), la paroi abdominale antérieure, le rétropéritoine, la verge ou la hanche. Toutes ces opacifications peuvent être complétées par des coupes TDM.


Tomodensitométrie  : réalisée après clampage d’une éventuelle sonde vésicale avec coupes tardives après injection et complétées au besoin par une cystographie directe. Avant injection, la fuite d’urine a une densité hydrique. Tardivement après injection, elle est plus facilement détectée et localisée en raison de sa densité très élevée.


Elle se fait dans la cavité péritonéale, tapissant le péritoine pariétal postérieur, soulignant les anses grêles et les gouttières pariétocoliques ou dans l’espace sous-péritonéal réalisant des flaques mal limitées, plus localisées au contact de la vessie.


L’extravasation peut n’apparaître que plusieurs heures après l’injection.


L’urine opaque intravaginale secondaire à une souillure mictionnelle ne doit pas être confondue avec une fuite.


La TDM peut montrer directement un hématome de la paroi vésicale.


Par ailleurs, elle fait un bilan plus précis des hématomes pelviens et des lésions ostéomusculaires.


Au total, le diagnostic de certitude de rupture vésicale impose une opacification urinaire, quelle que soit sa technique de réalisation.


ASP : effacement du liseré graisseux obturateur, iléus paralytique, déplacement vers le haut des anses grêles, effacement des contours du psoas.


Echographie : vessie entourée de liquide, masse d'échogénicité variable en fonction de l'ancienneté de l'hémorragie, hétérogène paravésicale traduisant l'hématome.


Cystographie rétrograde (sondage prudent) : faible opacité hétérogène périvésicale ou flaques de produit de contraste d'aspect strié, à bords nets, mieux vus après vidange vésicale. Un hématome périvésical comprime les faces latérales et soulève le plancher vésical.


Traitement : Les traumatismes de la vessie ne mettent pas directement en jeu le pronostic vital, même en cas de traitement chirurgical retardé. La mortalité de 15 à 30 % est liée à la gravité des lésions associées.


Les contusions vésicales évoluent favorablement et ne sont traitées par sondage vésical que s’il existe un caillotage avec persistance d’une hématurie macroscopique.


Les ruptures intrapéritonéales bénéficient d’une intervention chirurgicale en urgence.


Les ruptures souspéritonéales sont traitées de façon conservatrice par drainage vésical.


L’abord chirurgical reste indiqué s’il existe une esquille osseuse dans la rupture, un caillotage intravésical, un risque infectieux particulier (rupture digestive, fracture ouverte du bassin), ou des lésions graves associées.


Quel que soit le traitement, les complications immédiates sont peu fréquentes, dominées par les hémorragies et les surinfections.


Les complications tardives sont également rares, à type d’instabilité vésicale, de sténose de l’urètre, de lithiases vésicales, et d’incontinence par lésion du col vésical chez la femme.


http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/UG/UG10.html



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