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INCONTINENCE URINAIRE


Les incontinences urinaires : perte involontaire d’urine, diurne ou nocturne par altération des mécanismes physiologiques de la continence, ce qui exclut les communications uro-génitales, où l'appareil vésico-sphinctérien peut être fonctionnellement normal. Symptôme urologique touchant au moins 6% des femmes.
Incontinence postmictionnelle : émission involontaire d'une petite quantité d'urine après la miction soit en goutte-à-goutte (en anglais "dribbling"), soit en jet.
L'urination est une miction complète, qu’on est incapable d'endiguer. Si ces mictions involontaires, surviennent régulièrement, rechercher une pathologie neurologique médullaire ou encéphalique (EEG, scanner crânien). Accompagne souvent les paroxysmes émotionnels, tels que la frayeur, l'angoisse, la colère et, surtout chez la femme, le fou rire (quand elle est jeune fille) et l'orgasme (quand elle est femme).
Les pertes d'urines permanentes, sont un écoulement indépendant de tout besoin, de tout effort, survenant aussi bien la nuit que le jour, évoquent avant tout une fistule uro-vaginale ou une affection neurologique. Certaines insuffisances sphinctériennes majeures peuvent réaliser ce type d'incontinence.
Examen clinique : La patiente doit être examinée d'abord en position gynécologique puis debout. L'observation des fuites n'est possible qu'à vessie pleine, en position gynécologique.
On lui demande de tousser, de manière répétitive, car ce n'est parfois qu'après plusieurs toux qu'on voit jaillir du méat urétral un jet plus ou moins puissant. Rarement, ce jet se prolonge en une véritable petite miction évoquant une contraction vésicale induite par la toux.
La manœuvre de Bonney remonte le cul-de-sac vaginal antérieur par 2 doigts vaginaux, sans comprimer l'urètre ni le col. Elle est positive si elle supprime les fuites à la toux.
L'examen gynécologique commence par l'inspection de la vulve, fermée ou spontanément béante, évaluant au passage la trophicité de la muqueuse vulvo-vaginale.
L'effort de poussée peut faire apparaître un prolapsus pelvien antérieur, postérieur ou mixte qu'il faudra analyser et quantifier par la manœuvre des valves. Sa présence peut empêcher l'extériorisation des fuites urinaires qu'il faut rechercher à nouveau, en faisant tousser la patiente, après réintégration du prolapsus. Ces incontinences masquées, fréquentes chez la femme âgée, doivent être dépistées avant tout traitement du prolapsus.
Par le toucher vaginal, on apprécie la sensibilité de l'urètre, l'état de la cavité vaginale, de l'utérus et des annexes et la qualité de la musculature abdominale. Ce testing musculaire est fait avec 2 doigts intravaginaux en crochets pour prendre contact avec la sangle des releveurs ; on demande à la patiente de faire un effort de retenue, en imaginant par exemple qu'elle se retient d'uriner ou de lâcher un gaz.
Recherche de fistule vésico-vaginale ou urétéro-vaginale, surtout si antécédent d’intervention gynécologique ou obstétricale. Les fuites sont permanentes, diurnes et nocturnes. Les mictions, toujours conservées lorsque la fistule est urétérale, peuvent être absentes quand la fistule est vésicale et massive. L'examen au spéculum montre un écoulement d'urine venant du fond du vagin. L'orifice fistuleux n'est pas toujours bien visible au milieu d'une plage inflammatoire, tant dans le vagin que dans la vessie examinée en endoscopie. L'injection de bleu de méthylène dans la vessie permet de distinguer une fistule urétérale (les pertes d'urine sont claires) d'une fistule vésicale (les pertes d'urine sont colorées). L'urographie ou l'échographie peuvent montrer une dilatation du rein au-dessus d'une fistule urétéro-vaginale.
Seconde partie de l'examen clinique :
On examine : le méat urétral et l'urètre, par l'explorateur à boule, surtout en cas de cystites ou de dysurie, la sensibilité périnéale et les réflexes (anaux, clitorido-anaux, achilléens), si l'on a un doute sur une atteinte neurologique.
Examens urodynamiques : cystomanométrie qui mesure la pression dans la vessie au cours d'un remplissage à un débit < 50ml/min. Elle précise le mécanisme de fuite car au même symptôme peuvent correspondre des conditions différentes sur le plan urodynamique, les unes avec fortes contractions vésicales et bonne réponse sphinctérienne, d’autres, plus fréquentes, avec contractions vésicales faibles et réponse sphinctérienne nulle.
L'urétromanométrie est la mesure de la pression dans l'urètre. La pression urétrale est un indice de la qualité de la continence physiologique (tonus des sphincters lisses et striés). C'est aussi un indicateur pronostique important pour la chirurgie, dont les chances de succès sont très diminuées lorsque la pression de clôture est inférieure à 30cm d'eau.
Facteurs aggravants : infection urinaire, potomanie, constipation, prolapsus, abus d’anxiolytique, obésité, tabac, alcoolisme, diabète, chirurgie récente, certains médicaments, troubles neurologiques-dégénératifs
Traitement : rééducation (sa meilleure indication est l'incontinence modérée de la femme jeune avec une hypotonie sphinctérienne modérée), médicaments (anticholinergique, alpha-stimulants (augmentent le tonus urétral de 30%), oestrogènes locaux).
Chirurgie : sphincter artificiel, prostatectomie : La chirurgie donne de 80 à 90% de succès. Le taux de récidive est maximal la 1ère année, puis il progresse à 2 à 3% / an. De nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées. Les facteurs urétraux intrinsèques (tonus, longueur de l'urètre) ne sont jamais améliorés mais souvent aggravés. La fermeture de l'angle urétro-vésical et surtout la création d'un point fixe sur lequel le col peut venir s'écraser au cours des efforts de toux sont importants.
 Symptomatique par sonde, étui pénien, cathéter sus-pubien.
Miction impérieuse  : incontinence active (besoin soudain et non inhibable, symptôme difficile à faire ressortir de l'interrogatoire, émission d'urine en jet, survenant lors d'un besoin impérieux et malgré un effort de retenue volontaire) par hyper-réflexie détrusoriale. Le détrusor est difficile à inhiber, malgré la contraction volontaire du sphincter strié et se contracte involontairement pour des motifs variés (à l'occasion d'un effort). Atteint volontiers la femme, principalement au cours du post-partum, grossesse ou pendant la périménopause, mais se voit aussi chez l’enfant (énurésie = mictions incontrôlées survenant pendant le sommeil) ou le vieillard, chez homme (hypertrophie prostate, post chirurgical (prostatite)), les handicapés moteurs, malades neurologiques. Il arrive souvent que le besoin soit déclenché par l'audition ou le contact de l'eau, l'exposition au froid ; ces instabilités sensorielles réalisent un véritable réflexe cortical organisé dans les centres cérébraux. Plus rarement, le besoin survient comme un véritable réflexe conditionné, par exemple le retour au domicile et, plus précisément, l'introduction de la clé dans la serrure.
Clinique : envie soudaine et brutale d’uriner qui surprend le (la) patient(e) qui n’a pas le temps d’arriver aux toilettes, l’envie précède toujours la fuite qui est d’une grande quantité (petite quand l’incontinence est d’effort).
L’examen est négatif : TR, échographie prostatique endorectale (lobe médian) sont nécessaires chez l’homme. En cas d’absence d’étiologie évidente ou de persistance après traitement symptomatique, cytologie urinaire et cystoscopie sont envisagées.
- la cystomanométrie montrerait une vessie de petite capacité fonctionnelle (< 200 cc chez 70% des malades), une pression vésicale de repos élevée (20 cm d’H2O) et une instabilité vésicale (contractions inappropriées du détrusor).
Causes :
- d’origine sensitive : les stimuli d’origine vésicale ou urétrale ne subissent pas l’inhibition cérébrale normale et déclenchent une miction involontaire. Une irritation inflammatoire du bas appareil urinaire peut en être la cause, calcul, tumeur, irradiation, certaines chimiothérapies, dégénérescence épithéliale par déficience en oestrogènes et toutes les causes infectieuses ou obstructives.
- d’origine motrice : le seuil de l’inhibition centrale est abaissé, conduisant des contractions détrusoriales involontaires. Les causes des mictions impérieuses d’origine motrice sont souvent obscures. Quelquefois, une affection neurologique organique explique le symptôme. Dans quelques cas, un facteur fonctionnel (psychologique ?) est suspecté. Mais, dans l’ensemble, la cause réelle échappe le plus souvent à la compréhension.
Le syndrome de lutte vésicale évolue en 2 phases, d’abord une phase compensée avec hypertrophie du muscle vésical et colonnes, entre lesquelles l’hypertrophie musculaire est moindre avec formation de petits prolongements herniaires. La compression des méats entraïne une hypotonie urétérale puis une urétérohydronéphrose. La phase décompensée
avec relâchement du détrusor et reflux vésico-urétéral.
Imagerie :
Echographie : paroi vésicale > 3 mm avec aspect dentelé du détrusor et résidu postmictionnel, elle visualise la cause de l’obstacle (hypertrophie prostatique par exemple)
UIV  : l’épaississement de la paroi vésicale se traduit par une image de double contour peu dense. Le cliché postmictionnel est fondamental.
Traitement : Les anticholinergiques antispasmodiques (chlorure d'oxybutinine (Ditropan, Driptane)) ont une très large place dans le traitement des incontinences par impériosité, malgré leurs effets secondaires (hyposialorrhée notamment). Leur effet principal étant un écrêtement des contractions vésicales, ils seront d'autant plus efficaces que l'hypercontractilité apparaît comme le facteur dominant dans le mécanisme de l'incontinence. Si l'incontinence par impériosité, relève plus d'une insuffisance sphinctérienne que d'une hypercontractilité détrusorienne, la rééducation ; l'acquisition d'un meilleur contrôle sphinctérien peut suffire à faire disparaître les symptômes
L’imagerie des troubles de la vidange vésicale : L’urétrocystographie rétrograde et mictionelle est l’examen de référence : elle étudie très bien la capacité vésicale, l’aspect de urètre (et de ses sténoses éventuelles) en cours de miction, le caractère complet ou non de la vidange vésicale. Elle apprécie aussi les signes de lutte vésicale : vessie aux parois irrégulières avec diverticules témoignant du remaniement du muscle vésical habitué à lutter contre un obstacle.
 
L’échographie endorectale est complémentaire de l’UCRM dans l’étude de l’adénome de prostate puisqu’elle donne une image directe de cet adénome (UCRM) et permet d’en mesurer la taille. Elle apprécie aussi un éventuel retentissement rénal (dilatation en amont du globe vésical).
L’UIV peut être utilisée mais ses clichés mictionnels sont moins précis car le contraste est plus dilué.
Chez la femme : Les troubles mictionnels peuvent être dus à une sténose du méat de urètre. Elle est alors bien appréciée par l’UCRM (ou à défaut l’UIV). Sinon incontinences urinaires d’effort chez la femme de 50 ans, par descente de la vessie mal soutenue par le périnée distendu par les accouchements (cystoptose). Ceci est bien mis en évidence par la cystographie avec des clichés en cours de poussée abdominale.
Traitement : S’il y a une cause, il faut la traiter. Un traitement médical symptomatique peut aider : anticholinergiques, myorelaxants, anti-inflammatoires.
 
Incontinence urinaire d’effort : passive par diminution des résistances urétrales, surtout chez la femme par ptose pelvienne suite aux grossesses multiples et/ou à l’atrophie post-ménopausique (50% des incontinences urinaires féminines contre 25% pour les mictions impérieuses et 25% pour les incontinences mixtes).
Clinique : fuite d’urine lors d’un effort d’abord significatif (toux, marche, rire, éternuement) , puis avec l’évolution pour des efforts de + en + faibles, voire simplement à l'orthostatisme. Perte de faible quantité, la patiente n’est pas toujours au courant de l’émission d’urine, absence d’incontinence pendant le sommeil.
Examen :
L'examen clinique en décubitus dorsal et debout à vessie pleine peut reproduire la fuite en demandant à la patiente de tousser. On apprécie les différents éléments de prolapsus (cystocèle, hystéroptose, rectocèle). On évalue la tonicité des muscles releveurs de l'anus (par un testing musculaire classique coté de 1 à 5 en demandant une contraction musculaire évaluée par deux doigts intravaginaux). On tente de faire disparaître la fuite en repositionnant le col vésical en bonne place grâce à deux doigts latéro-urétraux (manœuvre de Bonney).
- la cystographie de profil à vessie pleine avant et pendant l’effort permet le plus souvent de confirmer la ptose pelvienne : exploration urodynamique (enregistrement des pressions urétrales). Si hypotonie du sphincter (rééducation), si fuites par anomalies de position du col vésical et du sphincter où la transmission des pressions est mal répercutée à l'effort (chirurgie)
Diagnostic  : l’incontinence d’effort est associée une fois sur quatre à des mictions impérieuses. Un interrogatoire précis aidé des investigations paracliniques doit pouvoir résoudre ce problème.
Traitement :
- dans les formes modérées, une rééducation vésico-sphinctérienne et périnéale spécifique suffit (muscler les releveurs).
- en post-partum, les fuites cèdent spontanément le plus souvent dans les 6 mois.
- chez la femme post-ménopausique, un traitement oestrogénique (colpotrophine) peut redonner aux tissus une certaine élasticité et éviter l’intervention.
- dans les formes invalidantes, le traitement chirurgical est indiqué. Il consiste à remonter la vessie et le 1/3 supérieur de l’urèthre dans l’enceinte des pressions abdominales (au-dessus du diaphragme pelvien : cervico-cystopexie, colposuspension) ou à augmenter uniquement les résistances urèthrales (fronde, TVT).
 
Miction par regorgement : quand la vessie, distendue et passive, développe une pression intra-luminale supérieure aux résistances urétrales, le plus souvent chez l’homme à la suite d’un long passé d’obstacle urètro-cervico-prostatique, mais peut se voir aussi dans certaines lésions neurologiques.
Clinique  :
- l’incontinence par regorgement peut être extrêmement douloureuse quand les récepteurs sensitifs sont intacts et que l’obstruction survient rapidement (poliomyélite, rétention aigü sur adénome prostatique).
- l’incontinence par regorgement est le plus souvent non douloureuse, soit parce que la lésion primitive est neurologique sensorielle (diabète, tabès, lésion de la queue de cheval), soit parce que les récepteurs sont détruits par un long passé d’obstruction chronique et de distension vésicale (adénome prostatique au stade de rétention chronique incomplète avec distension).
- elle apparaït comme une incontinence nocturne, car pendant l’état de veille le patient contrôle volontairement l’activité sphinctérienne et vide, autant que faire se peut, sa vessie régulièrement.
Examen :
- la vessie est pleine (globe diagnostiqué par examen clinique ou échographie sus-pubienne).
- le bilan neurologique est normal.
- recherche d’un obstacle sous-vésical (TR, échographie endo-rectale, urètro-cystographie rétrograde et mictionnelle).
- recherche d’un retentissement sur le haut appareil urinaire (échographie rénale).
Traitement  :
- il faut supprimer l’obstacle sous-vésical lorsqu’il existe.
- il faut diminuer les résistances urétrales (traitement médical ou chirurgical).
- on peut tenter d’augmenter la contractilité détrusoriale par urécholine.
 
Incontinence après chirurgie de la prostate : fréquence de 1% après résection transurétrale ou énucléation d'adénome, à 5% après prostatectomie radicale.
Après adénomectomie, la loge se rétracte +/-, le nouveau col vésical reste béant et la continence est confiée au sphincter strié, respecté car protégé par la coque prostatique, dont la sclérose peut toutefois infiltrer le sphincter et l'empêcher d'agir.
Après prostatectomie radicale, cicatrisation de l'anastomose vésico-urétrale, +/- fibrosante. Le sphincter strié est directement menacé. Le traumatisme porte sur la portion para-urétrale du sphincter strié, qui, contribue à la continence passive, par contraction tonique.
La portion péri-urétrale, dépendante des muscles releveurs (contraction volontaire), est respectée, d’où une incontinence d'effort majeure compatible avec la possibilité de retenir un besoin ou d'interrompre le jet en cours.
La symptomatologie de l'incontinence urinaire varie dans le temps.
Des fuites sont fréquentes au retrait de la sonde après prostatectomie et même après résection transurétrale : souvent à l'effort, de plus irritation de la vessie par la sonde, avec besoins fréquents et parfois urgents. Cette incontinence précoce disparaît, souvent en 48 h, mais peut se prolonger quelques semaines en s'atténuant progressivement.
L'incontinence totale (c'est-à-dire sans miction) est plus rare et plus inquiétante, car souvent définitive.
Le bilan de l'incontinence ne se justifia qu'après le 2ème mois, lorsque l'incontinence persiste sans tendance à l'amélioration. L’urétrocystographie, apprécie le volume / expansion de la vessie, la béance du néocol et l'aspect de la loge prostatique : sa taille, la régularité de ses parois, l'existence d'un rétrécissement ou d'images lacunaires trahissant des lobules adénomateux résiduels. L’urétrocystoscopie, montre la zone sphinctérienne, son degré d'occlusion et de souplesse, la présence du veru montanum, l'existence de nodules adénomateux que l'on accuse classiquement (et sans doute à tort) de contribuer à l'incontinence en gênant l'occlusion du col et de la loge prostatique. L'examen urodynamique, vérifie l'absence d'obstruction (débitmétrie) et précise le mécanisme de l'incontinence : instabilité vésicale et surtout insuffisance sphinctérienne.
Le traitement de l'incontinence fait appel à la rééducation et à la chirurgie. Sauf instabilité vésicale manifeste, il n'y a pas de place pour les traitements pharmacologiques.
La rééducation est précoce avec exercices d'interruption volontaire du jet. Il faut ensuite la confier à un kinésithérapeute qualifié. C'est un traitement efficace, mais qui agit surtout en accélérant une évolution spontanément favorable.
Chirurgie avec le sphincter artificiel, qui est simple à poser et efficace dans plus de 90% des cas.
Incontinence après remplacement vésical : La cystectomie totale, avec remplacement par une néovessie intestinale ayant fait l'objet d'une anastomose au niveau de l'urètre, n'est actuellement réalisée que chez l'homme qui, seul, possède un dispositif sphinctérien distal capable de lui procurer une continence acceptable.
La fréquence de l'incontinence est de 5% dans la journée et de 50% pendant le sommeil.
Le mécanisme des fuites n'est pas l’une insuffisance sphinctérienne (incidence similaire à celle de la prostatectomie radicale) que l'activité propre de l'anse intestinale, dont les contractions peuvent développer régulièrement des pressions supérieures à 50cm d'eau.
La détubulisation de l'intestin, en transformant un conduit en une sphère, diminue l'amplitude de ces contractions et la fréquence de l'incontinence.
Les anticholinergiques et surtout l'acquisition d'un nouveau rythme de sommeil, avec 2 ou 3 réveils pour vider la vessie, résument le traitement.
 
Incontinence urinaire chez l’enfant : Chez l’enfant, c’est essentiellement un retard d’acquisition des mécanismes de continence, (elle disparaîtra souvent spontanément), avec énurésie ou immaturité vésicale.
L’interrogatoire de l’enfant et de ses parents précise la nature des symptômes, qui permet, en général, de distinguer l’énurésie et l’immaturité vésicale :
L’énurésie caractérise uniquement les mictions involontaires pendant le sommeil, qui peuvent se produire +/- souvent dans la semaine. L’énurésie primaire a toujours existé, alors que dans l’énurésie secondaire l’enfant a été propre pendant au moins 6 mois consécutifs ;
L’immaturité vésicale est caractérisée par des besoins fréquents et impérieux qui obligent l’enfant à se retenir désespérément en serrant les genoux, les poings enfoncés sous le pubis, ou en s’accroupissant.
À l’école il ne peut attendre la récréation. Le plus souvent, mais non constamment, est associée une énurésie.
L’examen clinique est un examen urologique standard (palper les reins et l’hypogastre, rechercher un phimosis et une ectopie testiculaire sans rapport avec l’énurésie).
Si possible, assister à une miction : la possibilité d’uriner sur commande, avec un bon jet non seulement rassure sur une éventuelle dysurie, mais permet d’affirmer l’intégrité du contrôle neurologique de la miction.
Examiner les pieds et la région sacrée à la recherche de pieds creux ou plats, d’une fossette coccygienne ou d’une touffe de poils traduisant une malformation du cône terminal.
Si énurésie simple, sans troubles fonctionnels dans la journée, sans infections urinaires, sans dysurie, pas d’examens complémentaires.
Si immaturité vésicale, associant des troubles fonctionnels diurnes et souvent une énurésie, possibilité d’échographie rénale, voire cystographie si antécédents d’infection urinaire fébrile.
Elle peut montrer un petit reflux stade 1 qui a toute chance de disparaître avec le traitement de l’immaturité vésicale ;
Des symptômes insolites peuvent révéler une pathologie malformative ou dysfonctionnement complexe.
Une incontinence à l’effort ou un écoulement permanent, indépendant de tout effort et de tout besoin, une constipation ou une encoprésie, une dysurie avec un jet faible ou saccadé, un globe vésical, sont des symptômes inhabituels, de même que la constatation à l’examen clinique d’une émission d’urine à la pression de l’hypogastre, d’une anomalie cutanée de la base du dos, d’un signe neurologique…
Les pathologies en cause peuvent être malformatives (abouchement ectopique d’un uretère, épispade incontinent, valves urétrales, hypospade féminin) ou fonctionnelles (neuro-vessies congénitales par malformation vertébro-médullaire ou neuro-vessies non neurogènes).
Dans le cas particulier des troubles fonctionnels, l’IRM du cône terminal est l’examen le plus performant pour rechercher une lésion des racines et de la moelle terminale.
 
Incontinence urinaire et cystocèle :
La cystographie rétrograde avec manœuvres dynamiques recherche 3 types de signes : un effacement de l’angle urétrovésical postérieur (> 110°), une ouverture de l’angle d’inclinaison de l’urètre (> 45°) pendant la miction, une vésicalisation (ou aspect en entonnoir de l’urètre proximal) au repos ou à l’effort et un abaissement de la jonction cervico-urétrale au-dessous de la symphyse pubienne, qui traduit une cystoptose.
L’échographie endocavitaire permet une étude de la fonction sphinctérienne urétrale, des modifications morphologiques induites par les manoeuvres dynamiques, ainsi qu’une exploration permictionnelle. Mais l’échographie endocavitaire couplée ou non à des épreuves urodynamiques n’est plus une exploration atraumatique et physiologique.
- La cystocèle (ou prolapsus de la paroi vaginale antérieure). C’est une hernie vésicale vaginale, le plus souvent élément d’un prolapsus génital. Elle est secondaire à une déficience de la statique pelvi-périnéale, mais le méat urétral reste longtemps solidaire de la symphyse pubienne bien qu’il existe une urétrocèle. Le plancher vésical recouvert de la paroi antérieure du vagin fait saillie dans la cavité vaginale, puis à un stade de plus à travers l’orifice vulvaire.
L’UIV a deux objectifs : elle apprécie le retentissement sur le haut appareil (présent seulement dans les cystocèles majeures) ; elle évalue la vessie au temps cystographique. De face, la cystocèle est une expansion vésicale caudale et médiane, soit triangulaire à base supérieure dans sa forme modérée, soit ovalaire à grand axe crânio-caudal en forme de languette dans sa forme évoluée. Elle est majorée par un effort de poussée. Le profil est l’incidence fondamentale qui apprécie la situation du col vésical par rapport à la symphyse pubienne (ou degré de cystoptose). Le cliché permictionnel évalue l’ouverture du col puis le résidu postmictionnel.
L’échographie pelvienne, par voie suspubienne, fournit des renseignements sur la position du col au repos et pendant l’effort de poussée. Elle apprécie également la forme du col vésical
Schémas  : stades différents
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/UG/UG10.html


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