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PATHOLOGIE POST OPERATOIRE


Pathologie de l’estomac opéré
Ulcère anastomotique après gastrectomie partielle ou gastro-jéjunostomie : syndrome douloureux épigastrique ou complication (hémorragie, perforation, fistule gastro-jéjuno-colique). Il survient souvent dans l’année qui suit l’intervention. Le traitement médical est souvent efficace. Les ulcères anastomotiques peuvent nécessiter une nouvelle intervention..
Les récidives d’ulcère duodénal après vagotomie hyper-sélective semblent augmenter avec le recul postopératoire. La fréquence des récidives à 5 ans est en moyenne de 15%.
L’anémie macrocytaire et mégaloblastique par déficit en facteur intrinsèque survient 3 à 7 ans après une gastrectomie totale. Elle est très rare après gastrectomie partielle. Elle est prévenue et traitée par l’administration de vitamine B12 par voie intramusculaire (1 mg tous les 6 mois) pendant toute la vie du patient qui a subi une gastrectomie totale. L’anémie par carence martiale est fréquente après gastrectomie partielle.
- Beaucoup de complications fonctionnelles des gastrectomies et vagotomies peuvent être prévenues ou palliées par : une denture en bon état ; des apports énergétiques et protéiques suffisants ; des repas fractionnés, au nombre de 5 au moins ; la suppression puis réintroduction progressive des aliments sucrés et contenant du lactose ; un essai d’abandon des boissons alcoolisées.
- le syndrome de l’anse afférente (la création d’une anastomose entre estomac et jéjunum laisse un segment de grêle, duodénum et jéjunum proximal, situé en aval du montage. Ce segment conduit la bile, sucs pancréatiques, et autres sécrétions intestinales proximales vers la gastrojéjunostomie). Le passage d’aliments et sécrétions gastriques par la gastrojéjunostomie et l’anse efférente déclenche la libération de sécrétine et cholécystokinine, qui stimulent la sécrétion de bile, enzymes pancréatiques, et bicarbonate pancréatique et d’eau dans l’anse afférente (jusqu’à 1-2 L de sécrétions / j). La forme aigü est une obstruction complète et une urgence chirurgicale (taux de mortalité important avec infarctus et péritonite). La forme chronique est une obstruction partielle, non urgente mais nécessitant une chirurgie correctrice.
Clinique de la forme chronique : vomissement biliaire en jet, qui soulage le sujet et ne contient pas d’aliments, occasionnel ou après chaque repas. Possibilité de stéatorrhée, diarrhée, anémie par déficit en B12.
Imagerie : TOGD, absence d’opacification de l’anse afférente (peu spécifique car se voit dans les Billroth II).
Echographie  : masse kystique péripancréatique
Scanner abdominal : qui visualise le segment obstrué ainsi que l’arbre biliaire, pancréas, c’est la technique de choix.
L’endoscopie visualise l’anatomose et les anses attenantes
- Le "dumping syndrome" est un malaise général avec gène épigastrique, immédiatement postprandial, calmé par le décubitus. Il résulte de l’inondation brutale du grêle par les aliments hyperosmolaires. Le traitement diététique et médical n’est pas toujours efficace.
- Le syndrome dit "du petit estomac" est une sensation de plénitude, de tension épigastrique à la fin du repas. Il cède en réduisant le volume des repas qui doivent alors être plus nombreux.
- Les crises d’hypoglycémie fonctionnelles postprandiales tardives (seconde ou 3ème heure) sont dues à un excès d’apports en glucides d’absorption rapide. Elles cèdent très rapidement avec une adaptation de la diététique.
La cause la plus fréquente des diarrhées après chirurgie gastrique est la vagotomie tronculaire. La diarrhée, due essentiellement à des troubles moteurs, cède en général dans l’année qui suit l’intervention. La pullulation microbienne, le déficit intestinal en lactase, l’asynergie pancréato-biliaire sont d’autres causes de diarrhées chez le gastrectomisé.


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