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Otite moyenne


Otite moyenne aiguë  : pathologie saisonnière d’Octobre à Avril chez l’enfant de 6 mois à 2 ans. De 3 mois à 5 ans on retrouve 2 germes principaux : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, plus rarement : Moraxella catarrhalis, Stapylococcus aureus
De 0-3 mois : Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Examen bactériologique systématique avant toute antibiothérapie :
A noter l’augmentation des résistances aux bêta-lactamines associée à une résistance à l’érythromycine et au cotrimoxazole.
Facteurs favorisants : carence martiale, terrain atopique, reflux gastro-oesophagien, mode de vie.
Clinique : contexte de rhino-pharyngite avec otalgie intense, (l’hypoacousie associée passe au second plan), température>38,5°C, irritabilité, troubles digestifs. L’otoscopie fait le diagnostic avec un tympan rouge puis œdémateux, le relief du manche du marteau et le triangle lumineux disparaissent, bombement global ou postérieur du tympan par collection purulente dans la caisse du tympan, otorrhée spontanée par perforation tympanique. Si conjonctivite penser à H. influenzae, si fièvre>38,5°C, otalgie importante penser à pneumocoque avant l’âge de 2 ans. La surinfection peut survenir après mise en place d’aérateurs transtympaniques bien supportés pendant longtemps par l’oreille moyenne, +/- écoulement mucopurulent par l’aérateur transtympanique si surinfection de l’oreille moyenne après rhino-pharyngite / baignade.


Les signes diminuent avant le 4ème jour et ont disparu vers le 8ème jour, du liquide peut être visible derrière le tympan pendant les 3 semaines suivant l’épisode sans valeur pathologique

Complications aiguës : Mastoïdite, paralysie faciale qui survient au début de l’otite qui régresse avec l’otite. La labyrinthite (extension de l’infection à l’oreille interne) est très rare avec vertige et nystagmus, surdité de perception endocochléaire pouvant être définitive. Méningo-encéphalite qui correspond à une 2éme localisation contemporaine du germe plutôt que complication de l’otite : l’otite est constatée à l’examen dans le cadre d’une méningite purulente. Otites récidivantes dont les facteurs favorisants sont l’otite séromuqueuse sous-jacente, l’hypertrophie des végétations adénoïdiennes, la vie en collectivité (crèche), le tabagisme passif
Chez le nourrisson avant 3 mois : Il s’agit le plus souvent d’une otite externe : Pus, Pseudomonas aeruginosa, tympan normal (difficile à voir), traitement antibiotique local, l’otite moyenne aiguë est très rare, bilatéralité fréquente
Traitement : Antibiothérapie systématique pendant 8 à 10 jours au stade collecté de l'OMA, les autres stades justifiant plutôt d'un traitement symptomatique, en revoyant l'enfant, notamment en cas d'aggravation des symptômes.
Les recommandations de la dernière conférence de consensus de Lyon en 1996 sont les suivantes :
- pour un enfant présentant des facteurs de risque du PSDP (pneumocoque, de sensibilité diminuée pour la pénicilline) en 1ère intention l'association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin, Ciblor) avec des posologies d'amoxicilline de 80mg/kg/j en 3 prises, ou des céphalosporines de 2e ou 3e génération par voie orale type céfuroxime axétil (Zinnat (30mg/kg/j en 2 prises)), cefpodoxime proxétil (Orelox (8mg/kg/j en 2 prises)).
- chez l'enfant de plus de 2 ans, on pourra proposer l'utilisation de céphalosporines de 1re génération (céfaclor, céfatrizine, céfadroxyl), d'amoxicilline, d'amoxicilline + acide clavulanique, d'érythromycine sulfisoxazole (Pediazole*), de cotrimoxazole (Bactrim*).
- lorsque est évoqué un Haemophilus influenzae (syndrome otite-conjonctivite), association amoxicilline-acide clavulanique ou des céphalosporines de 2e ou 3e génération comme le céfixime (Oroken), le céfuroxime axétil (Zinnat), le cefpodoxime proxétil (Orelox), et également le cotrimoxazole (Bactrim). Chez l'enfant de moins de 3 mois, l'antibiothérapie sera guidée par un prélèvement bactériologique.
- en cas d'échec d'une antibiothérapie probabiliste, tout particulièrement chez le jeune enfant (de moins de 18 mois), on aura recours à une paracentèse avec prélèvement bactériologique.
La conférence de consensus recommandait la mise sous amoxicilline à 150mg/kg/jour. Il est plutôt conseillé actuellement d'utiliser la même posologie d'amoxicilline associée à de l'acide clavulanique en attendant les résultats, ce qui permet de couvrir à la fois le PSDP et l'Haemophilus influenzae sécréteur de bêtalactamase.
L'antibiothérapie sera modifiée ou non en fonction de l'évolution et des résultats microbiologiques.
En cas de complications, de signes généraux importants ou d'altération de l'état général, on optera d'emblée pour une antibiothérapie par voie parentérale, avec céphalosporines de 3e génération (ceftriaxone, céfotaxime).
La paracentèse parincision du tympan en évitant le quadrant postérosupérieur (chaîne ossiculaire) est de plus en plus rare, mais nécessaire si malgré le traitement symptomatique, persistent une otalgie intense, une température élevée. Antalgiques et antipyrétiques, traitement de la rhino-pharyngite
 
1. Facteurs de risque de pneumocoque à sensibilité diminuée
2. Absence de facteurs de risque de pneumocoque à sensibilité diminuée
3. Syndrome otite-conjonctivite purulente
Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) 80 mg/kg/j en 3 prises
Cefpodoxime-proxetil (C3G) (Orelox) 8 mg/kg/j en 2 prises
Céfuroxime-axétil (C2G) (Zinnat)30 mg/kg/j en 2 prises
Idem 1 plus :
Amoxicilline 100 mg/kg/j en 2 prises
C1G 25-50 mg/kg/j en 2 prises
Cotrimoxazole (Bactrim) 30 mg/kg/j en 2 prises
Erythromycine-sulfisoxazole (Pediazole) 50 mg/kg/j en 2 prises
Idem 1 plus :
Cotrimoxazole
Histologie : inflammation chronique, épaississement de la muqueuse + invagination de l'épithéium avec pseudométaplasie glandulaire (Laryngoscope 1982 ;92:273) avec cils, l'épaississement muqueux peut aboutir à un polype inflammatoire qui s'extériorise dans le CAE (axe riche en plasmocytes), fibrose, hémorragie, foyers de calcification (tympanosclérose), granulomes cholestéroliques et néo-ostéogenèse. L'épithélium de la caisse peut présenter une métaplasie malpighienne ou d'hyperplasie des cellules caliciformes avec otite mucineuse
 
Dans l’otite moyenne chronique, il existe non seulement une perforation permanente du tympan, mais également un écoulement, permanent ou intermittent. On distingue, d’une part, les otites mucopurulentes avec large perforation inférieure et écoulement muqueux ou filant – cette forme, rebelle à la thérapeutique, mais bénigne, n’altère que faiblement l’audition ; d’autre part, les otites purulentes avec des perforations parfois étendues ou localisées à la partie postéro-supérieure du tympan ou à la membrane de Schrapnell (atticite). La muqueuse peut former des polypes gênant le drainage du pus, souvent fétide. Il peut exister une atteinte osseuse : ostéite, exposant à des complications (vertiges, paralysie faciale, accidents cérébraux) et détruisant les osselets, d’où surdité importante. Le passage d’épiderme cutané dans l’oreille moyenne par la perforation tympanique, ou par rétraction progressive du tympan vers l’attique, forme des amas épidermiques desquamants, le cholestéatome, volontiers surinfecté. Les otites chroniques sont souvent traitées par la chirurgie, la présence d’un cholestéatome rendant nécessaire ce type d’intervention.
Il existe un dysfonctionnement tubaire qui perturbe l'aération de l'oreille moyenne avec hypopression, rétractiuon typanique. Possibilité du fait de l'hypopression de rétraction du tympan qui se moule autour des osselets, avec fibrose dense voire calcifiée (fines granulations) formant des plaques nacrées en otoscopie (tympanosclérose)
L’otite tuberculeuse peut s’observer chez le tuberculeux pulmonaire avéré ou être isolée. Le diagnostic est établi après un examen bactériologique spécial.
Les complications infectieuses des otites beaucoup plus rares grâce aux progrès de la thérapeutique antibiotique sont :
- La Mastoïdite : Surtout chez le nourrisson / jeune enfant au décours d'une otite purulente, complication rare (1 pour 10.000 otites) réalisant une infection des cavités mastoïdiennes. Les mastoïdites survenant lors de maladies infectieuses (scarlatine, rougeole, grippe) sont graves par leur évolution suraiguë et nécrosante. Elles ont disparu dans les pays industrialisés, sauf chez les enfants immunodéprimés ou diabétiques.
Physiopathologie : la mastoïdite commence par une inflammation du mucopérioste de l’oreille moyenne, puis l’inflammation se propage au périoste par les veinules (périostite).
L’hyperpression due à l’accumulation dans l’antre des sécrétions, non évacuées car blocage du défilé addito-atrial produit une déminéralisation avec cassure de la matrice protéique osseuse. Les cloisons intercellulaires disparaissent, les cellules mastoïdiennes se réunissent entre elles, en larges cavités remplies d’un exsudat purulent et de granulations mucopériostées épaissies et hypervascularisées, puis extension à la corticale, avec périostite, puis fistulisation avec diffusion du pus vers les espaces contigus, le plus souvent la région rétro-auriculaire, mais parfois le cou, le cervelet ou le lobe temporal.
Forme extériorisée : tableau d'OMA qui s'aggrave, avec otalgie intense, fièvre souvent élevée, et altération +/- importante de l'état général. La forme rétro-auriculaire est la plus fréquente, avec au début un œdème inflammatoire rétro-auriculaire avec comblement du sillon et décollement du pavillon de l'oreille. Ce signe clinique est caractéristique. Plus tard : tuméfaction fluctuante, avec abcès sous-périosté. Otoscopie : Le bombement retrotympanique postérieur peut s’étendre à la paroi postéro-supérieure du conduit, il existe classiquement une petite perforation située au sommet d'une voussure (tympan postérieur), l'association à la chute de la paroi postéro-supérieure du conduit est un signe très caractéristique de mastoïdite aiguë. Chez le nourrisson, la mastoïdite est toujours bilatérale. D'autres formes cliniques peuvent se voir :
- extériorisation temporo-zygomatique : la région temporo-zygomatique est œdémateuse, voire fluctuante, et le pavillon de l'oreille est décollé vers le bas. Il peut s'y associer un œdème de la paupière inférieure.
- extériorisation inférieure, avec torticolis douloureux et empâtement de la partie haute du sternocléidomastoïdien.
Les mastoïdites aiguës extériorisés sont actuellement le plus souvent unilatérales. Elles sont parfois, en particulier chez le nourrisson, bilatérales.
La radiographie des mastoïdes montre les images de destruction des cloisons cellulaires et imposant l’intervention chirurgicale. Images
Traitement : urgence thérapeutique par drainage chirurgical de la collection purulente par mastoïdectomie et paracentèse. Antibiothérapie probabiliste adaptée aux résultats du prélèvement bactériologique effectué pendant l’intervention, avec double antibiothérapie dirigée contre le pneumocoque et le staphylocoque telle que l’association céfotaxime (Claforan, 200 mg/kg/j en 3 IV lentes) ou ceftriaxone (Rocéphine 50 à 100 mg/kg/j en IV lente) et fosfomycine (Fosfocine 100 à 150 mg/kg/j en trois ou quatre perfusions).
En cas de présomption d’infection à bacille à Gram négatif (enfant de 4 à 8 mois, antécédents d’antibiothérapie prolongée, complications intracrâniennes inaugurales), un aminoside tel que la nétilmicine (Nétromicine) 7,5 mg/kg/j en 3 IV lentes) est ajouté.
Par ailleurs, si l’anamnèse oriente vers la responsabilité d’anaérobies, il faut prescrire un imidazolé type métronidazole (Flagyl).
Dans les formes d’évolution favorable, le traitement est poursuivi pendant 5 jours puis le relais est pris per os par un antibiotique adapté au(x) germe(s) retrouvé(s) sur les prélèvements.
En cas de culture stérile, le relais est pris par l’association amoxicilline-acide clavulanique.
La durée totale de l’antibiothérapie est de 12 jours au minimum, 5 semaines ou plus en cas d’anaérobies.
En cas de tuberculose, la recherche d’autres localisations et l’examen de l’entourage sont systématiques.
Mastoïdite subaiguë : beaucoup plus fréquentes. Otites traînantes décapitées par un ou plusieurs traitements antibiotiques. Fièvre, otalgie et anorexie peuvent réapparaître de façon intermittente. Le tympan ne revient jamais à la normale, restant infiltré, parfois bombant, des granulations muqueuses peuvent être présentes dans le conduit auditif externe.. On retrouve rarement un aspect de chute de la paroi postérieure du conduit auditif externe et de pis de vache tympanique.
Traitement par antibiothérapie par voie générale adaptée à l'antibiogramme.
Les mastoïdites masquées sont celles avec tympan normal, très trompeuses avec diagnostic fait devant les complications, en particulier intracrâniennes, avec une expression essentiellement neurologique (céphalées, douleurs) ou générale (fébricule prolongée inexpliquée).
– les complications veineuses : thrombophlébite sinuso-jugulaires ou septicémies. La thrombophlébite du sinus latéral est souvent asymptomatique et découverte en peropératoire. Y penser si céphalées persistantes et rebelles, douleur cervicale au bord antérieur du SCM sans adénopathies. Puis hydrocéphalie avec, au FO, un oedème papillaire.
Les formes bruyantes réalisent un tableau de septicopyohémie à partir d’un thrombus infecté dans la lumière du sinus latéral. L’examen TDM montre une opacité du sinus veineux latéral sur les clichés sans injection et une absence d’opacification veineuse accompagnée d’un rehaussement du contraste de la dure-mère adjacente sur les clichés après injection. ;
– les complications osseuses : extension de l’infection au rocher, ou pétrosite ; l’atteinte du canal de Fallope entraîne une paralysie faciale, celle du labyrinthe, des vertiges et une surdité de perception grave ;
– les méningites, les abcès du cerveau ou du cervelet (, empyème extradural (8 % des mastoïdites opérées), de petite taille, asymptomatique (si visible au scanner, avec image hypodense + prise de contraste au contact du tegmen ou de la corticale cérébelleuse)) sont des complications de l’otite chronique autrefois fréquentes.
- Paralysie faciale : complication de 5 / 1000 OMA. Le pronostic est favorable, la guérison étant constante.
- Déshydratation aiguë : suite à diarrhée et/ou vomissements associés.
- Convulsions hyperpyrétiques : du jeune enfant.


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