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Insuffisance hypophysaire



Insuffisance ante-hypophysaire :déficit des fonctions hypophysaires antérieures (des hormones ACTH, TSH, LH, FSH, GH ou prolactine).Elle est totale ou partielle, +/- déficit post-hypophysaire (panhypopituitarisme. L'axe gonadotrope est touché le premier puis par ordre chronologique, les axes somatotrope, thyréotrope ,corticotrope et enfin la prolactine.


La découverte de l'insuffisance d'un des axes fait pratiquer un bilan des autres axes


Forme congénitale : associe des anomalies craniofaciales médianes (unique incisive centrale maxillaire, bec de lièvre ou fente palatine, hypoplasie optique), hypoglycémie, cécité, micropenis, hyperbilirubinémie indirecte.


Forme de l’adulte : Faciès pâle, de teinte albâtre, avec un visage peu expressif et juvénile, peau fine, atrophique, sèche, hypopilosité du visage des creux axillaires et des régions sexuelles, cheveux fins, cassants, aréoles des seins dépigmentées, sujet adynamique, asthénique, indifférent, frileux, chez l’homme, changement de la voix, faible, à tonalité féminine
Le déficit gonadotrope précoce et constant avec peau fine et finement ridée, dépilation axillo-pubienne, cheveux très fins et soyeux  : chez l'homme, impuissance, baisse de la libido, atrophie testiculaire, raréfaction de la barbe, dépilation axillo-pubienne, impubérisme avant la puberté, chez la femme, aménorrhée secondaire sans bouffées de chaleur, frigidité, sécheresse des muqueuses et atrophie des seins/vulvaire


Le déficit thyréotrope plus tardif, sans myxœdème ni goitre avec sujet ralenti et frileux (pâleur, apathie, indifférence, lenteur d'idéation et de la parole, frilosité, chute des cheveux, dépilation de la queue du sourcil).


Le déficit corticotrope avec asthénie dès le réveil s'accentuant au cours de la journée, amaigrissement, hypotension orthostatique (pas de choc hypovolémique car système rénine-angiotensine non altéré), sans mélanodermie (au contraire, dépigmentation des zones normalement pigmentées (aréoles mammaires, organes génitaux, cicatrices) ni amaigrissement, troubles digestifs à type de nausées, douleurs abdominales, vomissements. Une hyponatrémie avec natriurèse conservée est alors présente. Les épisodes d'hypoglycémie sont rares lors d'épisodes de jeûne, la diminution des androgènes surrénaliens contribue à ladépilation axillo-pubienne


Déficit somatotrope  : relégué au second plan chez l'adulte : diminution de la masse musculaire et augmentation de la masse grasse (obésité centrale), diminution de densité osseuse, atteinte de la fonction cardiaque, rarement hypoglycémies favorisées par l'insuffisance corticotrope associée, diminution des résistances physiques à l'effort, tendance dépressive, intolérance au froid. Chez l'enfant : retard de croissance harmonieux (courbe de croissance ralentie, retard de l'age osseux), excès de masse grasse tronculaire, diminution de la masse maigre et plus rarement d'hypoglycémies de jeûne, parfois combinaison de microcéphalie, cryptorchidie, hypoplasie scrotale. Y penser si : hypoglycémie néonatale, ictère cholestatique persistant / hypogonadisme chez le garçon


NB : Petite taille si taille < 2 déviations standard ou < 2.5 percentile selon le sexe, tenant compte de la maturation osseuse (Rx de main gauche + poignet). Peut être dû à une maladie chronique (dont syndromes de dénutrition), forme familiale (âge osseux = âge chronologique, vitesse normale de croissance), retard constitutionnel de croissance (âge osseux < âge chronologique, vitesse normale de croissance), pathologie endocrine (< 5 %). On exclut d’abord un déficit somatotrope / syndrome de Turner


Biologie


http://emedicine.medscape.com/article/924411-overview


http://emedicine.medscape.com/article/920446-overview


http://emedicine.medscape.com/article/919677-overview


Dans le panhypopituitarisme présence de diabète insipide.


Signes généraux : anémie modérée, normocytaire hypochrome, hypoglycémie fréquente
L’évolution non traitée, se fait vers la survenue d’hypoglycémies graves, l’insuffisance surrénale aigü, le coma (hypothermie, collapsus cardio-vasculaire)
Formes de l'enfant : nanisme hypophysaire harmonieux avec Age statural < age osseux < age réel, cassure de la courbe de croissance dès 1 an, des fonctions supérieures normales, diagnostic parfois plus tardif à l'adolescence devant un impubérisme. Les garçons sont deux fois plus souvent atteints que les filles. La notion d’un traumatisme périnatal, un épisode d’anoxie-hypoxie ou un accouchement avec présentation par le siège sont retrouvés dans presque la moitié des cas.


L’imagerie est normale dans 60 % des cas, sinon : hypoplasie / aplasie de l’antéhypophyse, (NB : pas de corrélation entre la taille de l’antéhypophyse et un déficit en GH), parfois hypoplasie / aplasie de la tige pituitaire isolée ou associée à une posthypophyse ectopique, avec hypersignal en T1, arrondi, appendu sous l’éminence médiane.


Il peut s’y associer des malformations de la ligne médiane telles qu’une agénésie totale ou partielle du corps calleux ou une agénésie ou hypoplasie septale (dysplasie septo-optique de de Morsier).
Formes dissociées : le déficit porte sur un secteur, principalement sur le secteur somatotrope ou gonadotrope.
Chez le sujet âgé : signes trompeurs avec tableau neuropsychique, digestif, ou musculaire, hypoglycémies ou hyponatrémies rebelles aux rééquilibrations ioniques
Biologie  : Les hormones périphériques sont diminuées, ainsi que leurs stimulines (LH, FSH, TSH, ACTH et bêtaLPH, GH et IGF-1), le test aux RH (releasing hormone) précise le niveau de la lésion, absence de réponse du cortisol au test au Synacthène ordinaire est évocatrice (les surrénales longtemps mises au repos ne répondent plus).


La certitude est apportée par les tests de stimulation de la sécrétion corticotrope :


test à la métopirone : la métopirone bloque la 11-hydroxylase, d’où augmentation de l'ACTH hypophysaire, qui stimule la steroidogénèse surrénalienne avec accumulation de 11-désoxycortisol. En cas de déficit en ACTH le composé S ne s'élèvera donc pas lors de ce test.


Les tests de stimulationde l'axe somatotrope les plus utilisés sont :


hypoglycémie insulinique : injection d'insuline IV (0,1 U/kg) sous surveillance clinique et glycémique. Ce test est le test de référence


acides aminés en perfusion : arginine ou ornithine.


GHRH en bolus intra-veineux.


Propranolol et Glucagon


Les valeurs de prolactine sont basses et ne sont pas stimulées par TRH (prolactine parfois élevée lors de compression de la tige pituitaire). Grande sensibilité aux hypoglycémies (défaillance du système contre-régulateur)


Dans la conduite des explorations, certains auteurs ont proposé l'administration simultanée des stimulines hypothalamiques CRF, LHRH, TRH, GRF (test combiné).


hyponatrémie : par insuffisance corticotrope et thyréotrope, kaliémie normale, l'aldostérone n'étant pas régulée par l'ACTH mais par le système rénine-angiotensine intact.


hypoglycémie : par insuffisance somatotrope et corticotrope


anémie : insuffisance thyréotrope et somatotrope.


hypercholestérolémie : insuffisance thyréotrope
 Diagnostic différentiel


Pseudo-panhypopituitarisme qui associe plusieurs déficits endocriniens, par atteinte des glandes périphériques dans le cadre depolyendocrinopathies auto-immunitaires telles Thyroïdite d'Hashimoto, Addison, ménopause précoce, mais dans ce cas, les stimulines hypophysaires sont élevées, il existe des auto-anticorps spécifiques.


l'anorexie mentale : contexte psychique particulier, perte de l'appétit, amaigrissement, anomalies hormonales spécifiques


Etiologie : iatrogène (chirurgie, radiothérapie (souvent à distance de l'irradiation, quelques mois à plusieurs années), corticothérapie prolongée responsable d'un déficit corticotrope isolé), tumeurs hypophysaires sécrétantes ou non (destruction de l'hypophyse par la masse tumorale, ounécrose d'un adénome hypophysaire, complication aiguë, avec céphalées brutales rétro-orbitaires, troubles oculomoteurs (par compression des nerfs III, IV, VI par extension de l'hématome aux sinus caverneux) et une insuffisance hypophysaire brutale), métastasesintrasellaires (sein, rein, colon) Tumeurs non endocrines (méningiomes, gliomes, métastases notamment du cancer du sein (histiocytosetumeurs germinales), anévrysmes), nécrose pituitaire dans les suites d'un accouchement hémorragique (syndrome de Sheehan), décrite aussi chez les sujets maintenus en vie sous respirateur, infarctus pituitaire chez des sujets hypertendus ou adénomes hypophysaires avec ou sans traitement par Parlodel (début brutal avec céphalées, troubles visuels, troubles de conscience). Infiltrations de l'hypophyse par sarcoïdose, histiocytose X, affectant l'axe hypothalamo-hypophysaire souvent associé à un diabète insipide neurogène, hémochromatose.


Traumatismes crâniens (nécrose pituitaire ou sections de la tige)


Causes auto-immunitaires (hypophysites autoimmunes)


Causes infectieuses (tuberculose, mycoses)


Selles turciques vides :


Problèmes obstétriques présentation par le siège, travail prolongé,décollement placentaire.


Anomalies congénitales du SNC : anencéphalieholoprosencéphalie, dysplasie septo-optique (combine une insuffisance hypothalamique avec une hypoplasie (ou aplasie) du chiasma optique, nerfs optiques, septum pellucidum, corp calleux)
Atteintes supra-hypophysaires par tumeurs telles le craniopharyngiome qui survient surtout chez l’enfant, s’associe dans 80% des cas à un déficit hypothalamo-hypophysaire avec grande fréquence du retard de croissance et du retard pubertaire. Diagnostic souvent tardif devant des signes neurologiques, ,ou autres tumeurs comme les gliomes du chiasma, les métastases, les méningiomes et les anévrysmes (de la communicante antérieure)
Les autres causes sont les maladies inflammatoires avec granulomes, la chirurgie, les méningites. Les atteintes idiopathiques représentent 30% des insuffisances anté-hypophysaires. Une forme familiale a été décrite.


Traitement substitutif à vie.


Déficit corticotrope : traitement essentiel, instauré devant toute suspicion d'IA.


Hydrocortisone (cp à 10 mg) : 1 cp matin et midi soit 20 mg par jour pour des conditions basales.


Régime normosodé, pas de diurétiques ni de laxatifs, doubler la dose en cas de fièvre, stress, passer à la voie parentérale en cas de troubles digestif ou de chirurgie, carte d'insuffisant corticotrope.


La substitution en minéralocorticoides n'est pas nécessaire, leur synthèse n'étant pas ACTH dépendante.


Déficit thyréotrope : L-thyroxine : Levothyrox* : 100 à 125 µg /jour généralement à adapter suivant le taux de T4 libre de contrôle 6 semaines après l'instauration du traitement.(La TSH restera basse en raison du déficit thyréotrope même après substitution).


Déficit gonadotrope : En l'absence de désir de reproduction, une substitution en stéroïdes suffit pour permettre le maintien des caractères sexuels secondaires, une vie sexuelle satisfaisante, éviter l'ostéoporose, les complications cardiovasculaires.


Chez la femme : estrogènes par voie per-cutanée ou orale pendant 21 jours par mois, associés à un progestatif pendant 10 jours par mois. Exemple :


Oestrogel* : 1 réglette du 1er au 21è jour du mois à appliquer sur le corps à l'exception des seins


Duphaston 10* : 1cp matin et soir du 12è au 21è jour du mois.


Chez l'homme : androgènes retard : esters de Testostérone : Androtardyl 250 mg* : 1 injection intra-musculaire toutes les 3 semaines


En cas de désir d'enfant, un traitement par gonadotrophines ou pompe à GnRH suivant l'étiologie du déficit est nécessaire :


Déficit hypophysaire : Chez la femme, administration quotidienne de FSH par voie intra-musculaire pour induire une maturation folliculaire suffisante et induction de l'ovulation par une injection d'hCG lorsque le follicule dominant est de taille satisfaisante. Un des principaux risque de ce traitement est l'hyperstimulation ovarienne.


Chez l'homme, induction d'une spermatogénèse par l'administration simultanée de FSH et d'hCG, pendant plusieurs mois.


Déficit hypothalamique : L'administration pulsatile de GnRH au moyen d'une pompe portable est le traitement le plus physiologique mais son coût et son caractère astreignant lui font souvent préférer les injections de gonadotrophines.


Déficit somatotrope : n'est substitué que chez l'enfant pour permettre un gain de taille avant la puberté : administration quotidienne par voie parentérale de GH biosynthétique pendant plusieurs années.


La substitution en GH chez l'adulte est encore en cours d'évaluation ; Il semble qu'elle apporte un mieux être, un bénéfice sur la masse musculaire, la fonction cardiaque. Ce traitement est proposé également si : insuffisance rénale chroniquesyndrome de Turnersyndrome de Prader-Willipetite taille idiopathique, déficit en gène SHOX, syndrome de Noonan. Le déficit somatotrophe s’accopagne de : hyperlipidémie, obésité, athérosclérose prémature, retard de maturation osseuse, atteinte de fonction cardiaque, chez l’adulte en + HTA, résistance à l'insuline, coagulopathie.


http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/


http://emedicine.medscape.com/article/922410-overview


http://emedicine.medscape.com/article/922543-overview


 



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